1

DRAFT PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA PUSKESMAS KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN
DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
TENTANG PELAYANAN RUJUKAN PASIEN
KE FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

Nomor :
Nomor :

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan Agustus tahun Dua Ribu
Tujuh Belas (28082017) di Jakarta, yang bertanda tangan di bawah ini :
I dr. Tri Resopimiarti : Kepala Puskesmas Kecamatan Mampang
Prapatan, yang diangkat berdasarkan
berdasarkan Keputusan Gubernur Provinsi
DKI Jakarta Nomor 418 Tahun 2014 tanggal
20 Maret 2014, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut, karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili
Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan
yang berkedudukan di Jalan Kemang Dalam
III, Kelurahan Bangka, Kecamatan Mampang
Prapatan, Kota Administrasi Jakarta Selatan
12730, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

II dr. Dewi Sri Rachmawati : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

S, Sp.A Mampang Prapatan, yang diangkat
berdasarkan Keputusan Gubernur Provinsi
DKI Jakarta Nomor 1 Tahun 2017 tanggal 3
Januari 2017, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah
Mampang Prapatan yang berkedudukan di
Jalan Kapten P. Tendean No. 9A, Kota
Administrasi Jakarta Selatan 12790. Untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.

Para pihak terlebih dahulu mengingat dan menimbang hal-hal sebagai berikut :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial;
3. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 2

5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Akreditasi Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
922/MENKES/SK/X/2008 tentang Pedoman Teknis Pembagian Urusan
Pemerintahan Bidang Kesehatan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota;
9. Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 189 Tahun
2012 tentang Regionalisasi sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan.

Berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, PARA PIHAK dengan ini setuju dan
sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dengan syarat dan ketentuan
sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam perjanjian kerjasama ini, istilah-
istilah di bawah ini memiliki pengertianpengertian sebagai berikut :

1. Rumah Sakit Umum Daerah Mampang Prapatan adalah Unit Pelaksana

Teknis Daerah Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan dan merupakan fasilitas
kesehatan tingkat lanjutan.

2. Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan adalah Unit Pelaksana Teknis

Daerah Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.
Mempunyai tugas untuk Melaksanakan Pelayanan yang menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat
pertama.

3. Pasien adalah seluruh pasien BPJS kesehatan dan masyarakat umum yang
memerlukan tindakan medis dan tindakan keperawatan lanjutan.

4. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan berupa perawatan,

pengobatan dan penunjang medik lanjutan yang diberikan terhadap pasien.

5. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar

peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan kepada setiap orang yang telah
membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah;

6. BPJS Kesehatan adalah Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan.

7. Peserta BPJS Kesehatan adalah setiap orang yang yang telah membayar iuran
atau iurannya dibayar oleh Pemerintah kepada BPJS Kesehatan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 3

8. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan rawat jalan

kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada
fasilitas kesehatan tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis,
pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lain yang sesuai dengan kompetensi
dokter layanan primer.

9. Rawat Jalan adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
dalam upaya pemulihan kesehatan termasuk didalamnya jasa medis, jasa
pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran, serta jasa penunjang lainnya baik
bersifat medis maupun administrasi yang diperuntukkan bagi pasien yang
berobat di poliklinik atau rumahsakit tanpa harus menginap di rumah sakit.

10. Rawat Inap adalah semua jenis jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA dalam upaya pemeriksaan kesehatan termasuk didalamnya jasa medis,
jasa pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran, serta jasa penunjang lainnya
baik bersifat medis maupun administrasi yang diperuntukkan bagi pasien yang
pemberian pelayanan kesehatannya diperlukan menginap pada fasilitas rawat
inap rumah sakit.

11. Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan
medis segera, guna menyelamatkan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih
lanjut.

12. Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas masalah
kesehatan masyarakat dan kasus-kasus penyakit yang dilakukan secara timbale
balik secara vertical maupun horizontal meliputi sarana, rujukan teknologi,
rujukan tenaga ahli, rujukan operasional, rujukan kasus, rujukan ilmu
pengetahuan dan rujukan bahan pemeriksaan laboratorium.

13. Sistem Rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan

yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab, timbal balik terhadap suatu
kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal atau horizontal, dalam
arti dari unit yang berkemampuan kurang ke unit yang lebih mampu.

14. Surat Rujukan Pelayanan adalah surat yang diterbitkan oleh PIHAK
PERTAMA, sebagai pengantar untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada PIHAK KESATU yang merupakan tanda bukti sah indentitas
yang diberikan kepada pasien.

15. Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan atas rekomendasi dari
dokter spesialis yang merawat.

16. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pada
penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih membtuhkan
pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di
fasilitas kesehatan tingkat pertama atas rekomendasi dari dokter spesialis yang
merawat.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 4

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan
rujukan bagi pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian
kerjasama ini sebagai upaya menjamin kelangsungan asuhan pelayanan kesehatan
pasien.

PASAL 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi pemberian pelayanan kesehatan :

1. Rujukan pasien (rujukan klinis, rujukan diagnostik dan rujukan konsultatif) ke

fasilitas kesehatan tingkat lanjutan sesuai dengan kebutuhan pasien dengan
memperhatikan jenis diagnosis yang boleh dirujuk bagi pasien peserta BPJS
sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan, serta pelayanan rujuk balik pasien
dari PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA, sesuai dengan ketentuan BPJS
Kesehatan.

2. Fasilitas rawat inap, berupa ruang perawatan serta fasilitas penunjang dengan
pelayanan 24 (dua puluh empat) jam sehari.

3. Fasilitas rawat jalan, berupa medical check up dan poliklinik spesialis serta unit-
unit lainnya yang melayani setiap hari kerja dan selama jam kerja. Di luar jam
kerja dan hari libur, pelayanan diberikan melalui fasilitas Unit Gawat Darurat
dengan pelayanan 24 (dua puluh empat) jam sehari.

4. Obat yang diperlukan pasien selama perawatan disediakan oleh PIHAK KEDUA,
sesuai dengan standard pengobatan bagi pasien peserta BPJS Kesehatan
maupun pasien umum (Formularium Rumah Sakit).

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari perjanjian
kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-
masing sebagaimana diuraikan berikut :

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Merujuk pasien dengan surat rujukan yang membutuhkan penanganan
spesialistik ke fasilitas kesehatan milik PIHAK KEDUA.
b. Mendapatkan data dan informasi tentang ketersediaan dokter spesialis,
sarana prasarana serta jadwal layanan poli spesialistik yang diselenggarakan
oleh PIHAK KEDUA.
c. Memperoleh informasi penanganan lanjutan pasien yang dirujuk ke fasilitas
kesehatan milik PIHAK KEDUA jika dibutuhkan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 5

d. Menginformasikan kerja sama pelayanan rujukan dengan PIHAK KEDUA

kepada pasien yang berobat di fasilitas kesehatan PIHAK PERTAMA,
melakukan komunikasi dengan PIHAK KEDUA untuk memastikan kesiapan
menerima rujukan pasien melalui nomor telepon 021- 7971115

2. Hak PIHAK KEDUA

a. Memperoleh resume klinis pasien yang dirujuk, yang memuat keterangan
diantaranya : kondisi pasien dan atau tindakan yang telah dilakukan oleh
PIHAK PERTAMA serta catatan kebutuhan tindak lanjut pasien.
b. Melakukan tindakan medis berdasarkan Panduan Praktik Klinis (PPK).
c. Menerima pasien datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Mampang Prapatan
dengan menunjukkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA dan kartu
kepersertaan BPJS Kesehatan yang masih aktif.
d. Pasien yang tidak dapat menunjukkan surat rujukan atau kartu BPJS
Kesehatan yang digunakan dinyatakan non aktif oleh sistem BPJS
Kesehatan maka PIHAK KEDUA berhak memberlakukan pasien sebagai
pasien umum.
e. Menyesuaikan kelas pasien dengan kelas yang telah ditentukan oleh BPJS
Kesehatan.

3. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Memberikan resume klinis pasien yang dirujuk, yang memuat keterangan
diantaranya : kondisi pasien dan atau tindakan yang telah dilakukan oleh
PIHAK PERTAMA serta catatan kebutuhan tindak lanjut pasien.
b. Menerima pasien rujuk balik dari PIHAK KEDUA.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Menerima pasien yang membutuhkan penanganan spesialistik ke fasilitas
kesehatan milik PIHAK KEDUA.
b. Memberikan data dan informasi tentang ketersediaan dokter spesialis,
sarana prasarana serta jadwal layanan poli spesialistik yang
diselenggarakan oleh PIHAK KEDUA.
c. Memberikan informasi penanganan lanjutan pasien yang dirujuk ke fasilitas
kesehatan milik PIHAK KEDUA jika dibutuhkan.
d. mengijinkan penyebaran informasi tentang kerja sama pelayanan rujukan
antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA kepada pasien yang berobat di
fasilitas kesehatan PIHAK PERTAMA.
e. Melakukan komunikasi dengan PIHAK PERTAMA dan memastikan
kesiapan menerima rujukan pasien.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 6

PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA
PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan PIHAK
KEDUA kepada pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA, berlaku sebagai
berikut :
1) Bagi pasien non peserta BPJS Kesehatan tunduk pada ketentuan biaya yang
berlaku di fasilitas kesehatan milik PIHAK KEDUA.
2) Bagi pasien peserta BPJS Kesehatan tunduk pada ketentuan pembiayaan yang
diberlakukan oleh BPJS Kesehatan.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1) Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung
sejak tanggal 28 Agustus 2017 dan berakhir pada tanggal 28 Agustus 2018.
2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
perjanjian kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian kerjasama ini.

PASAL 7
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

Perjanjian kerjasama ini dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum berakhirnya
jangka waktu perjanjian kerjsama ini dengan sebelumnya memberikan
pemberitahuan tertulis kepada pihak lainnya tentang maksud tersebut, sekurang-
kurangnya (1) satu bulan sebelumnya.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan perjanjian

kerjasama ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA
PIHAK
2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan
Negeri Jakarta Selatan

PASAL 9
PEMBERITAHUAN

Semua surat menyurat atau pemberitahuan yang dilakukan oleh salah satu Pihak
kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan perjanjian kerjsama ini harus dilakukan
secara tertulis dan disampaikan secara langsung, pos atau faksimile dialamatkan
kepada :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 7

PIHAK PERTAMA : Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan

Jalan Kemang Dalam III, Kelurahan Bangka, Kecamatan
Mampang Prapatan, Kota Administrasi Jakarta Selatan
12730
Telepon : 021-7196578
Faximile : 021-7196578
Email : pkcmampangprapatan@gmail.com
PIHAK KEDUA : Rumah Sakit Umum Daerah Mampang Prapatan
Jalan Kapten P. Tendean No. 9A, Kota Administrasi
Jakarta Selatan 12790
Telepon : 021- 7971115
Faximile : 021- 7971115
Email : rsudmampangprapatan@gmail.com

PASAL 10
ADDENDUM

Apabila di dalam jangka waktu perjanjian kerjasama ini berlangsung terdapat hal-
hal yang akan ditambahkan dan atau disempurnakan di dalam perjanjian kerjasama
ini maka atas kesepakatan bersama, hal tersebut akan dijadikan ketentuan
tambahan yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.

PASAL 11
PENUTUP

Dengan ini Perjanjian Kerjasama ditandatangani di Jakarta pada hari dan tanggal
tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan 1
(satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA,
sehingga mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Kepala Puskesmas Kecamatan Direktur RS Umum Daerah Mampang
Mampang Prapatan Prapatan

dr. Tri Resopimiarti dr. Dewi Sri Rachmawati S, Sp. A

NIP. 196108221989012002 NIP. -----------------------------

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA