TRIASE PASIEN

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
No. RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN Nama :
Jln. Kapten P. Tendean No. 9, Mampang Prapatan, Telp (021) 7971115,
Fax. (021) 79192187 Jenis Kelamin :
Email: rsudmampangprapatan@gmail.com
Jakarta 12790
Tanggal Lahir :

Tanggal Masuk : Keluhan Utama :

Jam Masuk :

Nama dan tanda tangan Perawat yang mengkaji Nama dan tanda tangan Perawat yang mengkaji

( ) ( )

Terima kasih atas kerja samanya telah mengisi formulir ini dengan benar d an jelas