Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LASEPANG
Alamat : Jl. Pendidikan Lasepang, Kel. Lamalaka, Kec. Bantaeng, Kab. Bantaeng
Email : lasepangp@gmail.com

FORM STATUS PASIEN SELAMA RUJUKAN

No. RM :

Nama :

Tanggal lahir / Umur :

Alamat :

Diagnosa :

PERKEMBANGAN PASIEN

NO. TANGGAL WAKTU TINGKAT GCS TD N P S SpO2


KESADARAN

Petugas,

( )

Anda mungkin juga menyukai