FORMAT LAPORAN SURVEY INSFEKSI SANITASI RUMAH

DI DESA PELAKAR JAYA

Posyandu : Anggrek Nama Petugas Survey :
Dasa Wisma : Nama Kader Pendamping :
RT. : Tanggal :
RUMAH SARANA AIR BERSIH JAMBAN SPAL Kandang Ternak TPS Lobang TPA. Tpt. Cuci PJB

KARTU
NO NAMA KK ALAMAT PERMANEN SEMI PAPAN P.CCN+LTI P.CCN LL Lhr.Angsa Pleng sungai Tertutup Ada/tdk Dekat jauh Di Rmh. Kom ditimbun dibakar Tangan (Jentik)
MS TMS MS TMSMS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS sengan LL MS TMS tertutup LL Rumah dr.Rmh MS TMS pos MS TMS Ada tdk MS TMS Ada Tdk
1

10

11

12

13

14

15

JUMLAH
 RUMAH
PERMANEN SEMI PAPAN
MS TMS MS TMS MS TMS

Ventilasi ada/tdk. Mencukupi sirkulasi udara yg dibutuhkan

Pencahayaan Mencukupi/tdk untu satu ruangan
Lantai bukan tanah

SARANA AIR BERSIH

P.CCN+LTI P.CCN LL
MS TMS MS TMS MS TMS

JAMBAN
Lhr.Angsa Pleng sungai
MS TMS sengan LL
 HASIL SURVEY PEMETAAN INSFEKSI SANITASI DESA PAMSIMAS
DESA :
DESA : Nama Petugas Survey :
DSN/RT/RW : Nama Pendamping :
: Tanggal :
 HASIL SURVEY INSFEKSI SANITASI DI DESA PAMSIMAS

JML RUMAH SARANA AIR BERSIH JAMBAN SPAL Kandang Ternak TPS Lobang TPA. Tpt. Cuci

RUMAH
NO DUSUN KK PERMANEN SEMI PAPAN P.CCN+LTI P.CCN LL Lhr.Angsa Pleng sungai Tertutup Ada/tdk Dekat jauh Di Rmh. Kom ditimbun dibakar Tangan
JIWA

RT/RW MS TMS MS TMSMS TMSMS TMSMS TMSMS TMSMS TMS sengan LL MS TMS tertutup LL Rumah dr.Rmh MS TMSpos MS TMS Ada tdk MS TMS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

JUMLAH 0 0
PROSENTASE
 FORMAT PERMASALAHAN HASIL SURVEY INSFEKSI SANITASI RUMAH

Posyandu : Anggrek Nama Petugas Surve:

Dasa Wisma : Nama Kader Pendam:
RT. : Tanggal :
NO NAMA KK ALAMAT PERMASALAHAN YANG DITEMUKAN TINDAK LANJUT KET.

10

11

12

13

14

15

JUMLAH
JUMLAH