PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANGKA
Jln. Poros Lagadi – Tondasi
Email: puskesmasbarangka12@gmail.com – Kode Pos: 93642

FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien : L/P :

Tanggal Lahir : Usia :
No. RM :
Ruangan :
Alamat

Jam mulai sedasi :

Tanggal :
No Nama Obat yang Dosis Vital Sign Time
diberikan RR HR TD 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
S D

Kesadaran
Jam Selesai tindakan
Ket: X= sehat; D=Demam; B=Batuk;S=Sesak;R=Rujuk;A=Aman (Selesai dipantau)

Asisten Operator/Perawat/Perawat gigi Operator/ Dokter/ Dokter gigi

 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANGKA
Jln. Poros Lagadi – Tondasi
Email: puskesmasbarangka12@gmail.com – Kode Pos: 93642

Nama : Umur :
LAPORAN TINDAKAN
BEDAH MINOR
Ruang : No RM :
Nama Operator : Nama Asisten : Nama Asisten 2 :

Diagnosa Pre-Operasi :
Jenis Anestesi :

Nama/Macam Operasi Bedah Minor :

Tanggal Operasi : Jam Operasi mulai : Jam Operasi Selesai : Lama Operasi :

Laporan Operasi :

Tanda Tangan Operator