PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I DENPASAR SELATAN
Jl. Gurita no 8, Sesetan Denpasar Selatan
Telp. (0361)
Email : Puskesmas1densel@yahoo.co.id

PERSYARATAN PENDAFTARAN
PUSKESMAS I DENPASAR SELATAN

1. Identitas diri seperti :

 KK
 KTP

2. KTPP ( Kartu Tanda Pengenal Pasien ) bagi pasien

lama / sudah pernah berkunjung ke puskesmas I
Denpasar Selatan

3. Jaminan Kesehatan seperti :

 ASKES
 BPJS Yang terdaftar di Puskesmas I
 KIS Denpasar Selatan
 JAMKESMAS

Denpasar, 2 Januari 2017

Kepala Puskesmas I Denpasar Selatan

dr. A.A.Ngr.Gde. Dharmayuda

Nip 197705092006041009
PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS I DENPASAR SELATAN
Jl. Gurita no 8, Sesetan Denpasar Selatan
Telp. (0361)
Email : Puskesmas1densel@yahoo.co.id

No. :
Rev :
Tgl. Berlaku :

KUISIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT TENTANG

PELAYANAN DI RUANGAN PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

A. Identitas Responden
No. Responden :
Nama Responden :
Umur / Jenis kelamin : Tahun 1. Laki-laki 2. Perempuan
Alamat Responden :
B. Pendapat Responden Tentang Pelayanan Pendaftaran di Puskesmas
( Jawablah pertanyaan ini dengan memberi tanda X )

1. Bagaimana pendapat saudara tentang persyaratan yang diperlukan di ruangan

pendaftaran ?
1. Kurang Mudah
2. Tidak Mudah
3. Mudah

2. Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan waktu buka pendaftaran ?

1. Tidak tepat waktu
2. Kadang-kadang tepat waktu
3. Tepat waktu

3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan pelayanan yang diberikan oleh

petugas pendaftaran puskesmas ?
1. Sangat lambat
2. Lambat
3. Cepat

4. Bagaimana kepastian biaya pelayanan yang diterapkan di puskesmas ini ?

1. Tidak ada kepastian biaya yang tertulis
2. Kadang-kadang berubah
3. Ada kepastian biaya yang tertulis

5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas pendaftaran

dalam memberikan pelayanan ?
1. Tidak sopan dan tidak ramah
2. Kurang sopan dan kurang ramah
3. Sopan dan ramah

6. Bagaimana pendapat saudara tentang sikap petugas pendaftaran dalam memberikan

pelayanan di puskesmas ini ?
1. Selalu membeda-bedakan pengunjung
2. Kadang membeda-bedakan pengunjung
3. Tidak membeda-bedakan pengunjung