Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS BULUSPESANTREN I
Jl. Daendles-Setrojenar Kec. Buluspesantren
Email : puskesmas.buluspesantren1@gmail.com

RINCIAN BIAYA PERSALINAN

NAMA IBU : NO CM :
TANGGAL LAHIR :
NAMA SUAMI :
ALAMAT :
DIAGNOSA :
TANGGAL DIRAWAT :
1. Pertolongan Persalinan :
2. Perawatan Bayi Baru Lahir :
3. Lain-lain :
JUMLAH :
Buluspesantren,
Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

dr. Endra Triprakosa


NIP. 19690211 200212 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN


DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS BULUSPESANTREN I
Jl. Daendles-Setrojenar Kec. Buluspesantren
Email : puskesmas.buluspesantren1@gmail.com

RINCIAN BIAYA PERSALINAN

NAMA IBU : NO CM :
NAMA SUAMI :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
DIAGNOSA :
TANGGAL DIRAWAT :
1. Pertolongan Persalinan :
2. Perawatan Bayi Baru Lahir :
3. Lain-lain :
JUMLAH :
Buluspesantren,
Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

dr. Endra Triprakosa


NIP. 19690211 200212 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN


DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS BULUSPESANTREN I
Jl. Daendles-Setrojenar Kec. Buluspesantren
Email : puskesmas.buluspesantren1@gmail.com

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

NAMA PASIEN : NO CM :
TANGGAL LAHIR :
NAMA KK :
ALAMAT :
DIAGNOSA :
TANGGAL DIRAWAT :
1. Obat-obatan :
2. Akomodasi Perawatan :
3. Tindakan Keperawatan :
4. Visite Dokter :
5. Bahan Habis Pakai :
6. Lain-lain :
JUMLAH :
Buluspesantren,
Kepala UPTD Unit Puskesmas Buluspesantren I

dr. Endra Triprakosa


NIP. 19690211 200212 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS BULUSPESANTREN I
Jl. Daendles-Setrojenar Kec. Buluspesantren
Email : puskesmas.buluspesantren1@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai