PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DENDANG
Jln. Sultan Taha Desa Sido Mukti Kode Pos 36763
Email: puskesmasdendang@yahoo.co.id Telp/Wa :081368231039 FB: Puskesmas Dendang Tanjab Timur

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS DOKTER GIGI KEPADA PERAWAT GIGI

NOMER:
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. Siska Amalia
NIP :199006182017042004
Jabatan : Dokter Gigi

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran kepada :

Nama : Anisa Wulansaria, Am. Kepgi

NIP :-

Jabatan : Perawat gigi

Untuk melaksanakan/melakukan kegiatan :

1. Menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada di tempat kerja

(puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Dendang / tempat kerja yang
tidak terjangkau oleh dokter
2. Melakukan tindakan medis yang sesuai dengan kompetensinya atas pelimpahan
wewenang delegatif tenaga medis
3. Melakukan tindakan medis dibawah pengawasan atas pelimpahan wewenang
mandat dan akan di perbaharui setahun sekali
4. Tindakan yang dilakukan perawat/bidan yang telah diberi wewenang oleh Dokter
tidak termasuk pengambilan keputusan klinis sebagai dasar pelaksanaan tindakan
5. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Medis Dasar yang telah di tentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di
Puskesmas Dendang dan atau berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan
6. Tindakan yang di beri wewenang tidak terus menerus

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Paramedik.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Dendang.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
 Dendang,

Yang memberi wewenang Yang diberi wewenang

drg. Siska Amalia …………………………

NIP. NIP.

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Dendang

Abdillah

NIP. 19750411 199903 1 005

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kab. Tanjung Jabung Timur
2. PPNI Kab. Tanjung Jabung Timur
3. IDI Kab. Tanjung Jabung Timur
4. Yang bersangkutan