PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWEN I

Alamat : Jambu, Jurangjero, Ngawen, Gunungkidul, 55853

Telp. 0822343103105, Emai : puskesmasngawen1@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor:

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Martini
NIP : 197806132006042010
Pangkat/ Golongan : Pembina/ IV a
Jabatan : Dokter Madya
No. SIP : 503/ 2011/ DU/ V/ 2022
Alamat Rumah : Karanggumuk II, Kemejing, Semin
No. Handphone : 081393555001
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang tindakan medik yang dapat
dilaksanakan di tingkat Puskesmas Ngawen 1 Kapanewon Ngawen meliputi:
- Memberikan pelayanan klinis selama dokter tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja (kalurahan) Puskesmas Ngawen 1,
kepada:
No Nama NIP Jabatan
1. Arifah Pratiwi, S.Kep.Ns
2. Rini Istianingsih, Str. Keb., BDN
3. Samidah, Str. Keb., BDN
4. Paulina Yuliani, Amd. Keb.
5. Nova Tri Siswanto, Amd. Kep.
6. Supriyono, Amd. Kep.
7. Indriyani, Amd. Kep.
8. Eni Darmaningsih, Amd. Keb.
9. Woro Kadarwati, Amd. Keb.

Dengan ketentuan:
1. Tindakan medik yang dilakukan dalam wilayah kerja UPT Puskesmas
Ngawen 1.
 2. Dalam menjalankan wewenang tersebut diharapkan sesuai dengan SOP
Klinis yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Klinis di Puskesmas
Ngawen 1 dan atau berkonsulltasi kepada dokter yang bersangkutan.
3. Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan ketrampilan
yang telah dimiliki oleh penerima pelimpahan.
4. Menghubungi nomor hanphone dokter apabila terjadi hal-hal di luar
kewenangan profesi perawat atau bidan dalam penanganan pasien.
Demikian, agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.

Ngawen,
Yang memberi wewenang

dr. Martini
NIP. 197806132006042010
Yang menerima wewenang

Arifah Pratiwi, S.Kep, Ns Rini Istianingsih, Str. Keb., BDN

NIP NIP

Nova Tri Siswanto, Amd. Kep. Samidah, Str. Keb., BDN

NIP NIP

Supriyono, Amd. Kep. Woro Kadarwati, Amd. Keb.

NIP NIP

Indriyani, Amd. Kep. Eni Darmaningsih, Amd. Keb.

NIP NIP

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Ngawen 1

dr. Martini
NIP. 197806132006042010
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWEN I

Alamat : Jambu, Jurangjero, Ngawen, Gunungkidul, 55853

Telp. 0822343103105, Emai : puskesmasngawen1@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor:

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : drg. Etika Meylin Wijayanti
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
No. SIP :
Alamat Rumah :
No. Handphone :
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang tindakan medik yang dapat
dilaksanakan di tingkat Puskesmas Ngawen 1 Kapanewon Ngawen meliputi:
- Memberikan pelayanan klinis selama dokter gigi tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja (kalurahan) Puskesmas Ngawen 1,
kepada:
No Nama NIP Jabatan
1. Sumini

Dengan ketentuan:
1. Tindakan medik yang dilakukkan dalam wilayah kerja UPT Puskesmas Ngawen
1.
2. Dalam menjalankan wewenang tersebut diharapkan sesuai dengan SOP Klinis
yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Klinis di Puskesmas Ngawen 1 dan
atau berkonsulltasi kepada dokter gigi yang bersangkutan.
3. Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan ketrampilan yang
telah dimiliki oleh penerima pelimpahan.
4. Menghubungi nomor hanphone dokter gigi apabila terjadi hal-hal di luar
kewenangan profesi perawat gigi dalam penanganan pasien.
 Demikian, agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.

Ngawen,
Yang memberi wewenang

drg. Etika Meylin Wijayanti

NIP.
Yang menerima wewenang

Sumini
NIP