PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG SELATAN II
Jl. Raya Sagatani No.55 Kel. Pangmilang Singkawang Selatan
Kode Pos 79163

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS

No.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Hairunisa
Unit Kerja : Ruang Pemeriksaan umum dan ruang tindakan gawat darurat
NIP : 199007092019032008
Jabatan : Dokter ahli pertama
Alasan Pendelegasian : mengikuti Kegiatan Kaji Banding di Pontianak

Sebagai tenaga medis UPT. Puskesmas Singkawang Selatan II, dengan ini memberikan
pendelegasian wewenang kepada:
Nama : Marini, A.Md.Kep
Unit Kerja : Ruang Tindakan dan Pemeriksaan Umum
NIP : 197903272006042008
Jabatan : Perawat Penyelia

Untuk melakukan pelayanan kesehatan meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pembuatan

diagnosis (diagnosis keperawatan/ kebidanan), pemberian terapi, maupun melakukan
tindakan medik kepada pasien sesuai dengan prosedur standar pelayanan kesehatan dan
pengobatan dasar Puskesmas dan kompetensi tenaga keperawatan/ kebidanan baik di
dalam gedung maupun di luar gedung UPT. Puskesmas Singkawang Selatan II. Petugas
yang di beri wewenang tidak boleh menulis resep dan hanya diperbolehkan menulis lembar
permintaan obat. Surat pendelegasian wewenang klinis ini berlaku 1 hari pada tanggal 22
agustus 2019.

Singkawang, 20 agustus 2019

Yang Menerima, Yang Menyatakan,

Marini, A.Md.Kep dr. Hairunisa

NIP. 197903272006042008 NIP. 199007092019032008

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas
Singkawang Selatan II

Ns. Nelly Arianty, S.Kep

NIP.198202022006042014