PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI I

Jalan Ngalang – Hargomulyo KM 5 Gedangsari 55863

Telepon: 08122659300
Posel: puskesmasgedangsari1@gmail.com Laman: gedangsari1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

No : 825/

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Andi Irmawan
Unit Kerja : Puskesmas Gedangsari 1
NIP : I97111111997031004

Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Gedangsari 1

Sebagai Dokter Umum Puskesmas ABCD, memberikan pendelegasian wewenang kepada

NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS TANDA TANGAN

1 Umar Nasir S.Kep.Ns Perawat Ahli Muda Perawat Induk, 1.
Pustu, puskeling,
ruang tindakan

2 Erni Kusmini S.Kep.Ns Perawat Penyelia Perawat 2.

Induk,Pustu,
puskeling, ruang
tindakan

3 Nurul Faizah Perawat Muda Perawat 3.

Isnaningtyas S.Kep.Ns Induk,Pustu,
puskeling, ruang
tindakan

4 Retno Damayanti Perawat Perawat Induk, 4.

Amd.Kep. Pustu, puskeling,
ruang tindakan

5 Wahyu Widiastuti Perawat Perawat Induk, 5.

Amd.Kep. Pustu, puskeling,
ruang tindakan
 Untuk melaksanakan pelayanan kesehatan meliputi anamnesis, pemeriksaan kesehatan,
pembuatan diagnose , pemberian terapi, maupun melakukan tindakan medik kepada pasien
sesuai dengan prosedur standar pelayanan kesehatan dan pengobatan dasar puskesmas dan
kompetensi tenaga keperawatan dengan baik di Puskesmas Gedangsari i.

Surat pendelegasian ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya dan dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab.

Gunungkidul 2 Januari 2022

Kepala Puskesmas Yang menyatakan

Heru Istiadi SKM. dr. Andi Irmawan

NIP:I97111111997031004 NIP :