PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALWARU
Jl. Raya Warungjeruk KM. 04 Tegalwaru – Purwakarta
e-mail : uptdpuskesmas.tegalwaru@gmail.com
Kode Pos 41165

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALWARU
NOMOR : /PKM-TGW/I/2023

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB
DAN KOORDINATOR PELAYANAN PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALWARU,

Menimbang : a. Bahwa Puskesmas adalah unit pelaksana teknis

untuk menunjang operasional dinas dalam bidang
pelayanan kesehatan masyarakat di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Purwakarta;
b. Bahwa dalam mengemban tugas pokok dan fungsi,
perlu disusun pengorganisasian yang jelas di
puskesmas, sehingga setiap karyawan yang
memegang posisi baik  pimpinan, penanggung jawab
maupun pelaksana akan  melakukan tugas sesuai
dengan tanggung jawab dan  kewenangan yang
diberikan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b, perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas Tegalwaru
Kabupaten Purwakarta tentang Penetapan
Penanggung Jawab dan  Koordinator Pelayanan
Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan.
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Manajemen
Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALWARU

TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DAN
KOORDINATOR PELAYANAN PUSKESMAS

KESATU : Keputusan kepala puskesmas tentang Penetapan

Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan Puskesmas.

KEDUA : Membentuk struktur organisasi dan tata hubungan kerja

Puskesmas Tegalwaru.

KETIGA : Menetapkan penanggung jawab dan koordinator pelayanan

puskesmas yang merupakan bagian daeri struktur
organisasi Puskesmas Tegalwaru.

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan surat keputusan ini akan
ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Tegalwaru
Pada Tanggal : Januari 2023
Kepala UPTD Puskesmas Tegalwaru,

IIP NURHIDAYAH, Hj.,SKM

NIP. 19681031 198911 2 001
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALWARU
NOMOR : /PKM-TGW/I/2023
TENTANG : PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DAN KOORDINATOR
PELAYANAN PUSKESMAS

PENANGGUNG JAWAB DAN KOORDINATOR

PELAYANAN PUSKESMAS TEGALWARU

No
Program Jabatan Nama Petugas
.

1. UKM Penanggung Jawab Siti Fatimah Abdul Kodir,

Esensial  UKM Esensial  dan Amd.Keb
dan Perkesmas
Perkesmas
a. Pelaksana Moh. Jenal Mustopa,
Pelayanan A.Md.Kep
Promosi 
Kesehatan

b. Pelaksana Pelayanan Afina Nur Hasna,

Kesling Amd.KL

c. Pelaksana Pelayanan Lia Windari, S.Gz

Gizi UKM

d. Pelaksana Pelayanan
P2P

- TB Ginanjar Nugraha,
Amd.Kep

- DBD Ani Hasanah, Amd.Kep

- HIV Devi Endang Ratnafuri,

Amd.Keb

- Hepatitis Sri Trisna Mulia,

Amd.Keb

- PTM & PHN Imas Trisni An Anaffi,

Amd.Kep

- Imunisasi Trisani Widia Anjarsari,

Amd.Keb

- ISPA Imas Siti Nurbaniah,

Amd.Keb

- Diare Siti Aisah, Amd.Keb

- Filariasis Ns. Dalim, H., S.Kep

- Indera Ani Hasanah, Amd.Kep

- Kusta Endin, Amd.Kep

 - Pelaksana Perkesmas Ginanjar Nugraha,
Amd.Kep

2. UKM Penanggung Jawab Heny Rusida, Hj.,

UKM Amd.Keb
Pengembangan
Pengembangan

a. Pelaksana Dewi Wiryawati, AMK

Pelayanan Kes. Jiwa

b. Pelaksana Riskha Yeniar K, Amd.Keb

Pelayanan Kes.
Lansia

c. Pelaksana Egi Ernawan, Amd.Kep

Pelayanan Kesorga

e. Pelaksana Ade Yani, Amd.Keb

Pelayanan Kesja

f. Pelaksana Hilda Oktaviani Sunardi,

Pelayanan Kesgimul Amd.Kes

g. Pelaksana Erni Widya H, AMd.Keb

Pelayanan Batra

h. Pelaksana Heryani, AMd.Keb

Pelayanan Ausrem

3. UKP, Penanggung Jawab dr. Izzat Nur Adikara

UKP,
Kefarmasian
Kefarmasian dan
dan
Laboratorium
Laboratorium
a. Koordinator Rahmi Dewi, Amd.Keb
Pelayanan
Pendaftaran

- Pelaksana Devi Endang Ratnafuri,

Pelayanan Amd.Keb
Pendaftaran

- Pelaksana Wastia Saeputri, A.M.Keb

Pelayanan
Pendaftaran

b. Koordinator Egi Ernawan, Amd.Kep

Pelayanan
Pemeriksaan Umum

- Pelaksana Semua Dokter dan

Pemeriksaan Umum Perawat

c. Koordinator drg. Ester Meilinda

Pelayanan Hutapea
Kesehatan  Gigi dan
Mulut

- Pelaksana Hilda Oktaviani Sunardi,

 Pelayanan Kes Amd.Kes
Gimul

d. Koordinator Moh. Jenal Mustopa,

Pelayanan Amd.Kep
Gawat Darurat

e. Koordinator Eka Rizkika Illahi,

Pelayanan S.Farm, Apt
Kefarmasian

- Pelaksana Pelayanan Muhamad Haryanto,

Kefarmasian Amd.Farm

- Pelaksana Pelayanan Pebri Riansyah,

Kefarmasian Amd.Farm

f. Koordinator Meli Indriani, Amd.AK

Pelayanan
Laboratorium

- Bellinda Fauziah
Pelaksana Pelayanan
Pobians, Amd.AK
Lab

4. Pelayanan Penanggung Jawab Dewi Wiryawati, AMK

dan  Jejaring Jaringan dan 
Puskesmas Jejaring

a. Koordinator Ns. Dalim, H., S.Kep

Jaringan Pustu 
Desa
Sukamulya

b. Koordinator Imas Siti Nurbaniah,

Jaringan Pustu AMd.Keb
Desa Cadassari

c. Koordinator Endin, Amd.Kep
Jaringan Pustu 
Desa Cisarua

5. Bangunan, Penanggung Jawab Siti Romlah, Amd.Keb

Bangunan, 
Prasarana
Prasarana dan
dan 
Peralatan
Peralatan
Puskesmas
Puskesmas

6. Mutu Penanggung Jawab dr. Verawaty

Mutu

a. Koordinator Siti Fatimah Abdul

Keselamatan Pasien Kodir, Amd.Keb

b. Koordinator PPI Ns. Dalim, H., S.Kep

c. Koordinator Manajemen Siti Fatimah Abdul
Resiko Kodir, Amd.Keb

d. Koordinator Audit Muhamad Haryanto,

internal Amd.Farm

e. Koordinator K3 Adeyani, Amd.Keb

f. Koordinator Mutu Deni Wismaati, S.SiT,

KMP, UKM dan  UKPP M.Gizi