DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TEGALWARU

Jl. Raya Warungjeruk KM 4 Tegalwaru Purwakarta (0264)
e-mail : uptdpuskesmas.tegalwaru@gmail.com
Kode Pos 41165

Nomor : 440/178/PKM-TGW/VI/2023 Purwakarta, 20 Juni 2023

Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Rapid Test HIV Kepada,
dan Sifilis Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
Di
PURWAKARTA

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan habisnya persediaan Reagen Test HIV dan Sifilis. Maka dari
itu, untuk mendukung kelancaran pemeriksaan dengan ini kami mengajukan Reagen Test
HIV dan Sifilis sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
No Nama Reagen Stok Awal Stok Akhir
Pemakaian Permintaan
1 Rapid Test HIV 490 490 0 500
2 Rapid Test Sifilis 490 490 0 500

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Purwakarta, 20 Juni 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALWARU
KABUPATEN PURWAKARTA

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

Yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSRe), Badan Siber dan Sandi Negara.