PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALWARU
Jl. Raya Warungjeruk KM 4 Tegalwaru Purwakarta (0264)
e-mail :uptdpuskesmastegalwaru@gmail.com
Kode Pos 41165

Purwakarta, ………………….

Hal : Surat Permohonan Kepada

Pengangkatan Kembali Sebagai Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Tenaga Harian Lepas (THL) / Cq. Kabid SDK
Tenaga Kesehatan Desa Tahun 2023 di

Tempat

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama :
NR-THL :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No Hp :

Mengajukan Permohonan untuk diangkat kembali sebagai Tenaga Harian Lepas (THL) /
Tenaga Kesehatan Desa Tahun 2023 di UPTD Puskesmas Tegalwaru. Sebagai Bahan
pertimbangan kepada Bapak/Ibu turut dilampirkan kelengkapan berkas, antara lain :

1. Fc. Kartu Tanda Pendudukan (KTP)

2. Fc. Ijazah Terakhir
3. Fc. SK Terakhir
4. Fc. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
5. Fc. Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku
6. Surat Pernyataan tidak menuntut diangkat menjadi CPNS maupun PPPK yang
ditandatangani diatas materai Rp. 10.000

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan perhatian
Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

Materai (10.000)

(Nama Jelas)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
NR.THL :
Tempat Tanggal Lahir :
Tempat Penugasan :
Tahun Pengangkatan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan menuntut untuk di angkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
2. Tidak menjadi peserta dalam politik praktis selamakurun waktu kontrak berlangsung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Purwakarta,…………..2022

Materai (10.000)

(Nama Jelas)
 PEMBINAAN TOGA

Desa : Cadassari
Tanggal : 24-12-2022
Nama Toga : Dahlia
Jenis Tanaman : Jawer Kotok, Jahe, Kencur, Palawija
Nama Pemilik Toga : Wiwin
 PENYULUHAN DALAM GEDUNG

Tanggal : 5.8.13.15.20.22.27.29
Poli : Umum, MTBS dan KIA