Surat Pernyataan Maba 2023

KEMENTERIAN PERTANIAN
BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SDM PERTANIAN

POLITEKNIK PEMBANGUNAN PERTANIAN GOWA
KAMPUS I Jl. MALINO KM. 7 ROMANGLOMPOA KEC. BONTOMARANNU, KAB. GOWA SULSEL-92171
KAMPUS II JL. POROS BONE-SINJAI, DUSUN BAKUNGE, DESA MAPPESANGKA, KEC. PONRE KAB. BONE PROV.SULAWESI SELATAN 92765
TELP/FAX : (0411) 8210117, info@polbangtangowa.ac.id, www.polbangtangowa.ac.id
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TINGGAL DI ASRAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Hubungan :
Alamat :
HP/WA :
Selaku orang tua/wali dari Calon Mahasiswa sebagai berikut :
Nama :
No. Pendaftaran :
Program Studi :
Tempat/Tgl.Lahir :
Agama :
Alamat :
HP :
menyatakan bahwa kami menyetujui kebijakan Polbangtan Gowa untuk
mengizinkan anak kami untuk tetap tinggal di asrama dengan segala risiko
yang mungkin dapat terjadi padanya dalam masa wabah Covid-19, kecuali
dan hingga Pemerintah mengeluarkan keputusan yang mewajibkan institusi
pendidikan (termasuk Polbangtan Gowa) melakukan pengosongan asrama
dan memulangkan mahasiswa ke rumah untuk melaksanakan pembelajaran
daring.
Pernyataaan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan
yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di Politeknik Pembangunan Pertanian Gowa.
………………………, ………………….2023
Mengetahui Orangtua/ Wali, Pembuat Pernyataan,
Materai
10.000
(……………………………………….) (……………………………………….)
SURAT PERNYATAAN
MENTAATI PERATURAN/TATA TERTIB
SELAMA MENEMPUH PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
No. Pendaftaran :
Program Studi :
Tempat/Tgl.Lahir :
Agama :
Alamat :
HP :
Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa saya siap menjadi Peserta

Didik Di Politeknik Pembangunan Pertanian Gowa dan saya bersedia
mentaati segala peraturan/Tata tertib yang ada di Politeknik Pembangunan
Pertanian Gowa selama saya menempuh pendidikan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh

kesadaran.
………………………, ………………….2023
Materai
10.000
(……………………………………….) (……………………………………….)
SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI MASA BIMBINGAN DASAR MAHASISWA (MABIDAMA)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
No. Pendaftaran :
Program Studi :
Tempat/Tgl.Lahir :
Agama :
Alamat :
HP :
Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa saya siap mengikuti semua

kegiatan MABIDAMA serta kegiatan lainnya sebelum pelaksanaan
perkuliahan di Politeknik Pembangunan Pertanian Gowa dan saya bersedia
mentaati segala peraturan/Tata tertib yang ada selama saya pelaksanaan
kegiatan tersebut.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh

kesadaran.
………………………, ………………….2023
Materai
10.000
(……………………………………….) (……………………………………….)
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEROKOK AKTIF & PEMINUM MINUMAN BERALKOHOL
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
No. Pendaftaran :
Program Studi :
Tempat/Tgl.Lahir :
Agama :
Alamat :
HP :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan peminum
minuman beralkohol, jika dikemudian hari saya terbukti demikian maka
saya bersedia menerima sanksi dari Politeknik Pembangunan Pertanian
Gowa tanpa syarat dan tuntutan di kemudian hari, sesuai dengan
ketentuang yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
………………………, ………………….2023
Materai
10.000
(……………………………………….) (……………………………………….)
SURAT PERNYATAAN
RIWAYAT KESEHATAN CALON MAHASISWA BARU
POLITEKNIK PEMBANGUNAN PERTANIAN GOWA TA. 2022/2023
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
No. Pendaftaran :
Program Studi :
Tempat/Tgl.Lahir :
Agama :
Alamat :
HP :
RIWAYAT KESEHATAN CALON MAHASISWA BARU

Ada/ Tidak ada keluhan saat ini (coret yang tidak perlu)
Apakah MAHASISWA PERNAH mempunyai atau sedang mengalami sakit
atau kondisi berikut di bawah ini ? Berikan tanda (V) pada kolom yang
tersedia.
NO RIWAYAT PENYAKIT YA TIDAK
1 Riwayat tekanan darah tinggi
2 Riwayat batuk lama (flek paru) atau sesak napas (asma)
3 Riwayat penyakit paru (bronkhitis)
4 Riwayat penyakit lambung (maag)
5 Riwayat sakit kepala berulang (migren)
6 Riwayat pingsan berulang
7 Sering tiba-tiba pandangan tampak kosong/ bengong
8 Riwayat kejang demam
9 Riwayat konsumsi obat antikejang
10 Riwayat epilepsi / kejang
11 Riwayat kelainan bawaan
12 Riwayat alergi, sebutkan
13 Riwayat pernah di rawat inap di rumah sakit, sebutkan
NO RIWAYAT PENYAKIT YA TIDAK

14 Riwayat operasi
15 Riwayat gangguan tidur
16 Riwayat gangguan konsentrasi dan kesulitan belajar
17 Riwayat phobia (takut hewan, ketinggian, benda mati)
18 Riwayat depresi atau cemas berlebihan
19 Riwayat gangguan Bipolar (perubahan mood tiba-tiba)
20 Riwayat pernah mecoba minum minuman beralkohol
21 Riwayat halusinasi
22 Riwayat cacat tubuh
23 Riwayat minum obat rutin setiap hari
24 Riwayat penyakit lain, sebutkan
Saya menyatakan bahwa seluruh data yang diisi pada formulir ini adalah BENAR
dan saya mengisinya dalam keadaan sehat, tanpa paksaan dari siapapun atau tanpa
ada tekanan dari pihak manapun. Apabila terbukti diketahui sebaliknya di
kemudian hari, maka saya bersedia menerima sanksi apapun dari Polbangtan
Gowa tanpa syarat dan tuntutan di kemudian hari sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Demikian pernyataan yang saya buat dan tandatangan ini.
………………………, ………………….2023
Materai
10.000
(……………………………………….) (……………………………………….)

Surat Pernyataan Maba 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Maba 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN PERTANIAN

BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SDM PERTANIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa saya siap menjadi Peserta

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh

Mengetahui Orangtua/ Wali, Pembuat Pernyataan,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa saya siap mengikuti semua

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh

Mengetahui Orangtua/ Wali, Pembuat Pernyataan,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Mengetahui Orangtua/ Wali, Pembuat Pernyataan,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

RIWAYAT KESEHATAN CALON MAHASISWA BARU

NO RIWAYAT PENYAKIT YA TIDAK

Mengetahui Orangtua/ Wali, Pembuat Pernyataan,

Anda mungkin juga menyukai