POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

HIMPUNAN MAHASISWA AGRIBISNIS

Jl. Raya Jember KM 13 Labanasem, Kabat, Banyuwangi,68461
Telepon/Faks : (0333) 636780
E-Mail : poliwangi@poliwangi.ac.id;Website :http//poliwangi.ac.id

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua / Wali :
NIK :
No. Telephone :
Alamat :

Merupakan Orang Tua / Wali dari :

Nama :
NIM :
Alamat :

Dengan ini menyatakan memberikan izin kepada mahasiswa dengan nama tersebut di atas untuk
mengikuti kegiatan Diklat Masa Pengenalan Kehidupan Mahasiswa Agribisnis (MPKMA)
selama 2 hari yang akan dilakukan di Kampus Politeknik Negeri Banyuwangi. Saya pun akan
selalu mendukung semua kegiatan positif yang dilakukan atau diikuti oleh anak saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk bisa dijadikan pedoman sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, Maret 2021

Mengetahui,
Orang Tua / Wali

(.........................................)