PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 AMPEK NAGARI KAB. AGAM
Jalan Raya Bawan - Manggopoh Km. 4 Durian Tinggalang Kenagarian Bawan
smkn1amnag@gmail.com Kode Pos : 26452

SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
No. HP :

Selaku orang tua atau wali dari siswa/siswi dari :

Nama :
Kelas/ Jurusan :

Dengan ini saya (mengizinkan/ tidak mengizinkan) putra - putri saya untuk
megikuti Kegiatan Pengukuhan kacu dan Pelantikan Bantara TP. 2022/2023
selama 3 hari dari tanggal 20 – 22 Januari 2023 di belakang Bank BRI Pasar
Bawan Kecamatan Ampek Nagari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Ampek Nagari, Januari 2022

Orang tua/wali

(..........................................................)