PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI BATU BINTANG I
Alamat : Desa Batubintang Kecamatan Batumarmar Pamekasan
Email : sdnbatubintang1@gmail.com kode pos : 69354

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 800/56/432.301.11.4/2023

I. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah :

1. Nama Sekolah : SD NEGERI BATU BINTANG I
2. NPSN : 20526686
3. Alamat Sekolah : Desa Batubintang
4. Kecamatan : Batumarmar
5. Kabupaten : Pamekasan
6. Akreditasi :B

II. Menerangkan dengan sebenarnya :

1. Nama Siswa : FATIR PRATAMA AL-GHAZALI
2. NIS/NISN : 3189 / 3164982308
3. Tempat/Tanggal Lahir : Pamekasan, 02 September 2016
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Kelas : I (satu)

III. Adalah benar siswa pada Sekolah tersebut diatas, dengan identifikasi sebagai berikut :
1. Diterima sebagai siswa pada kelas : I (satu)
2. Sejak Tanggal : 17 Juli 2023
3. Sekolah : SD Negeri Batu Bintang I

IV. Berdasarkan surat permohonan pindah Sekolah yang diajukan oleh :

1. Nama Orang Tua/Wali : Romli
2. Pekerjaan : Wiraswasta
3. Alamat : Desa Batubintang Kec. Batumarmar Pamekasan
4. Hubungan dengan siswa : Ayah kandung kandung
5. Alasan Pindah Sekolah : Ikut wali

V. Sekolah yang dituju :

1. Nama Sekolah : SDN Blaban III
2. Alamat Sekolah : Desa Blaban Kec. Batumarmar
Kabupaten Pamekasan.
3. No. Surat Rekomendasi dari Sekolah : 421.2/38/432.301.11.10/2023
yang dituju

Demikian surat keterangan pindah ini dikeluarkan untuk digunakan seperlunya.

Pamekasan, 30 Oktoberber 2023

Kepala SD Negeri Batu Bintang I

ABDUL WAFI, S.Pd.SD

NIP.196801261991101001
 Pamekasan, 27 September 2023
Kepada Yth,
Kepala SD Negeri Batu Bintang I
Perihal : Permohonan Pindah Sekolah di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Titin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Blaban Kec. Batumarmar Pamekasan

Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :

Nama Siswa : NAYLATUL FARROHAH
NIS/NISN : 3105 / 3145356321
Jenis Kelamin : Permpuan
Agama : Islam
Kelas : IV (empat)

Dengan ini mengajukan permohonan pindah Sekolah untuk anak saya tersebut diatas ke
Sekolah SDN Karawaci 1 dengan alasan Ikut Orang Tua Sebagai bahan pertimbangan
Bapak/Ibu saya lampirkan :
1. Surat Rekomendasi dari Sekolah penerima

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Saudara saya ucapkan terima kasih.

Pamekasan, 27 September 2023

Orang Tua/Wali

Titin
 PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
DINAS PENDIDIKAN
Jln. Besar Perupuk Dusun V Desa Perupuk Kecamatan Lima Puluh Pesisir
Kode Pos 21255 Website : https://disdik.batubarakab.go.id

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Seksi Peserta Didik dan Pembangunan Karakter
Dinas Pendidikan Kabupaten Batu Bara, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ...........................................................................
NIS/NISN : .....................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................
Asal Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Kelas : ...........................................................................

Siswa tersebut adalah benar berasal dari UPTD ............................... Kecamatan ...........................
Kabupaten Batu Bara dan berdasarkan surat keterangan pindah sekolah Nomor : .........................
Tanggal ........................ akan mengajukan pindah sekolah ke ..............................................
Kecamatan ............................... Kabupaten ....................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perupuk, ................................. 20

a.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN BATU BARA
Kabid Pembinaan Pendidikan Dasar
u.b
Kasi Peserta Didik dan Pembangunan Karakter

...............................................
NIP.

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Batu Bara sebagai Laporan
2. Pertinggal

*) hanya untuk mutasi ke luar Kabupaten