Lampiran I

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KELOMPOK BERMAIN CAHAYA BUNDA
Alamat: Jln Palembang-Jambi Km 102 Dusun I Desa Babat Ramba Jaya Kec. Babat Supat Kab. Musi Banyuasin

SURAT PERMOHONAN
Nomor : 08. /KB-CB/I/2023
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : RATNA
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : PENGELOLA KB CAHAYA BUNDA
Unit Kerja : KB CAHAYA BUNDA
Kecamatan : BABAT SUPAT

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Musi Banyuasin kiranya berkenan memberikan/menerbitkan SK
Pendidik dan Tenaga Kependidikan NON ASN sebagai penerima honorarium Tahun 2023
untuk Pendidik dan Tenaga Kependidikan tersebut dibawah ini :

Nama/ NUPTK/ Tempat / Pendidikan

No TMT Jabatan
PegID Tanggal Lahir Terakhir
Musi
1. RATNA Banyuasin, S1 06-03-2013 Pengelola
05-10-1982
NOPRIYANTI Supat, 23-03-
2. S1 06-03-2013 Tutor
1987
INTAN MEIZAFONNA Panton Mesjid,
3. S1 06-03-2013 Tutor
28-05-1992
dst
Pengelola / Tutor
.

Sebagai bahan Pertimbangan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Musi
Banyuasin, dengan ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Korwil

2. Surat Permohonan Kepala Sekolah;

3. SPTJM DAPODIK per Desember tahun 2022;

4. SK Pembagian Tugas di Sekolah Semester Genap;

5. Daftar Keadaan Siswa dan Data Sarana Prasarana;

6. Format Pendataan PAUD;

7. Fotokopi KTP, Fotokopi KK, Fotokopi Ijazah Terakhir dan Fotokopi NPWP.

Data tersebut diatas memang benar aktif di sekolah dan absah adanya, dan jika
dikemudian hari data yang saya berikan tidak benar dan tidak absah maka saya bersedia
diberikan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenan bapak diucapkan terima kasih

Mengetahui Babat Supat, 18 Januari 2023

Koordinator Wilayah Babat Supat, Pengelola KB Cahaya bunda,

Materai
10.000

(.....................................) (RATNA)
NIP.