Redelong, 14 Juni 2022

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Pendidikan Aceh
c/q. Sub. Bidang Hukum, Kepegawaian dan Umum
di-
Banda Aceh

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAFARUDDIN
Nip : 19650207 199305 1 001
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I / II.d
Jabatan : Pengadministrasi Umum
Tempat Tugas : SMA Negeri 2 Bukit Kabupaten Bener Meriah Provinsi Aceh

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan pensiun mulai akhir
bulan Maret 2023, karena akan memasuki bebas tugas pada tanggal 01 April 2023, sebagai bahan pertimbangan Bapak,
berikut saya lampirkan :

1. Surat Permohonan yang bersangkutan

2. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin/tingkat berat/ sedang setahun terakhir dari instansi
3. Surat Pernyataan tidak pernah sedang menjalani proses pidana atau dipidana penjara dari instansi.
4. Surat pengantar dari instansi
5. Foto copy SK 80%
6. Foto Copy SK 100%
7. Foto Copy SK Terakhir
8. SK Peralihan
9. Foto Copy SK berkala terakhir
10. Foto Copy Karpeg
11. Foto Copy Karis dan Karsu
12. Daftar Tunjangan Keluarga (KP4)
13. Foto Copy NPWP
14. Foto Copy Taspen
15. SKP 2 Tahun Terakhir
16. Foto Copy NIP Baru
17. Foto Copy Surat Nikah
18. Foto Copy Kartu Keluarga
19. Foto Copy AKte Anak
20. Pas Photo Ukuran 3 x 4 cm = 8 lembar
21. Pas Photo ukuran 4 x 6 cm = 5 lembar
22. Foto Copy KTP
23. Foto Copy Buku Rekening

Demikian Permohonan ini saya ajukan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

SYAFARUDDIN
Nip. 19650207 199305 1 001
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI ACEH
SMA NEGERI 2 BUKIT
Jln. Sp. Teritit – Pondok Baru

Yang Terhormat,

Kepala Cabang Dinas Pendidikan

Wilayah Kabupaten Bener Meriah
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor : 424/542/SMAN2BUKIT/2022

No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 2 3 4
Berkas Usulan Pensiun

An. SYAFARUDDIN
Nip. 16502071993051001 Dengan hormat,
Pangkat/Gol. Pengatur Tk. I/IId Bersama ini kami kirimkan berkas
1 Jabatan. Pengadministrasi Umum pada SMA 4 Eks usulan pension untuk dapat di
Negeri 2 Bukit proses selanjutnya.
Kabupaten Bener Meriah Demikian dan terima kasih.

Blang Panas, 30 Mei 2022

Kepala SMA Negeri 2 Bukit

Dra. ASMARIATI
Nip. 1968110319930320
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap
2. Nip
3. Tempat/Tgl. Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Kepegawaian
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf TU SMA N 2 Bukit
8. Pangkat/Golongan
9. Pada Instansi, Dept/Lembaga
10. Masa Kerja Golongan Seluruh
11. Gaji Pokok
12. Alamat Tempat Tinggal
: SYAFARUDDIN
: 196502071993051001
: Aceh Tengah, 07-02-1965
: Laki-laki
: Islam
: PNS
: Pengatur Tingkat I, II/d
: Dinas Pendidikan Aceh
: 23 tahun 11 bulan
: 3.138.600
: Desa Tingkem Asli Kec. Bukit Kab. Bener Meriah

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
............................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp..................................................Sebulan
b. Dengan mendapat penghasilan Rp..................................................Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb.
Tanggal Dapat / Ket.
Nama Isteri/Suami Pekerjaan /
No Tidak IS/S, AK, AT,
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah
Tunjangan AA
1 Zurmawati 27-01-1971 27-07-1990 Dapat Wiraswasta Isteri
2 Zatika Mahara 16-08-2000 Dapat Mahasiswa AK
3 Farel Alhafiz 01-01-2010 Dapat Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,
An. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Redelong, 17 Maret 2022
Wilayah Bener Meriah Yang Menerangkan
Ub. Kepala Sub Bagian Tata Usaha

MUSTAFA BUDI, S.Pd.Msi SYAFARUDDIN

Penata Nip. 19650507 199305 1 001
Nip. 19830110 201003 1 002
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI ACEH
SMA NEGERI 2 BUKIT
Jln. Sp. Teritit – Pondok Baru

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 424/ /SMAN2BUKIT/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 2 Bukit Kabupaten Bener Meriah Provinsi Aceh,
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SYAFARUDDIN
NIP : 19650207 199305 1 001
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
Jabatan : pengadministrasi Umum
Tempat Tugas : SMA Negeri 2 Bukit Kabupaten Bener Meriah Provinsi Aceh
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya selama melaksanakan tugas di SMA Negeri 2 Bukit Kabupaten
Bener Meriah, bahwa yang bersangkutan pegawai yang taat dan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin, tingkat
berat maupun sedang selama satu tahun terakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Blang Panas, 22 Juni 2022

Kepala SMA Negeri 2 Bukit

Dra. ASMARIATI
Nip. 1968110319930320
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI ACEH
SMA NEGERI 2 BUKIT
Jln. Sp. Teritit – Pondok Baru

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 424/ /SMAN2BUKIT/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 2 Bukit Kabupaten Bener Meriah Provinsi Aceh,
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SYAFARUDDIN
NIP : 19650207 199305 1 001
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
Jabatan : pengadministrasi Umum
Tempat Tugas : SMA Negeri 2 Bukit Kabupaten Bener Meriah Provinsi Aceh
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya selama melaksanakan tugas di SMA Negeri 2 Bukit Kabupaten
Bener Meriah, bahwa yang bersangkutan tidak sedang dalam menjalani proses pidana atau dipidana penjara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Blang Panas, 22 Juni 2022

Kepala SMA Negeri 2 Bukit

Dra. ASMARIATI
Nip. 1968110319930320