PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR BIDANG PENDIDIKAN KECAMATAN SOKOBANAH
Alamat : Jl. Merdeka Ds. Tamberu Barat
SAMPANG
Kode Pos 69262

Sokobanah, 28 Nopember 2022

Nomor : 800/ /434.201.200/2022 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Kepala UPTD SDN/ TK
Lampiran : 2 se Kecamatan Sokobanah
Perihal : Pengumpulan Model DA
di
SOKOBANAH

Menindaklanjuti permintaandari BKPSDM Kabupaten Sampang tentang

pembaharuan data gaji/ tunjangan maka dengan ini mengharap kepada bapak/ ibu PNS
dan PPPK untuk mengumpulkan model DA terbaru dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Printout model DA Asli

2. Fotocopy Kartu Keluarga terbaru
3. Fotocopy Surat Keterangan Kuliah bagi anak yang usia diatas 20 Tahun
4. Fotocopy Akta Kelahiran bagi yang memasukkan tunjangan anak baru
5. Dokumen diatas dibuat rangkap 4
6. Untuk guru dan penjaga model DA ditandatangani Kepala Sekolah, untuk Kepala
Sekolah mengetahui Korbiddikcam Sokobanah.

Semua dokumen diatas disetor ke kantor Koordinator Bidang Pendidikan

Kecamatan Sokobanah paling lambat tanggal 3 Desember 2022.

Demikian atas kerjasama dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Plt. Koordinator Bidang Pendidikan

Kecamatan Sokobanah

ABDURRAHMAN, S.Pd
Pembina Tk. I
NIP. 19680503 198803 1 006
 SURAT KETERANGAN DA 01.04

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : KEPALA SEKOLAH
2. NIP. : ..........................................................
3. Tempat/tgl. lahir : ..........................................................
4. Jenis Kelamin : ..........................................................
5. Agama : ..........................................................
6. Status Kepegawaian : ..........................................................
7. Jabatan Struktural/Fungsional : ..........................................................
8. Pangkat/Golongan : ..........................................................
9. Pada Instansi Dep/ Lembaga : Dinas Pendidikan / ...............................................
10. Masa Kerja Golongan : ..... Tahun ..... Bulan
11. Gaji Pokok : Rp. .................................
12. Alamat/Tempat Tinggal : ..........................................................
13. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal Keterangan
Nama Istri/Suami/Anak Pekerjaan/
No Lahir (AK, AT,
Tanggungan Perkawinan Sekolah
(Umur) AA)
1 Aa 24-05-1970 01-01-1990 IRT Istri
2 Bb 01-01-1993 Wiraswasta AK
3 Cc 01-01-2000 Mahasiswa AK
4 Dd 01-01-2005 Pelajar AK
5 Ea 01-01-2019 Belum Sekolah AK

14. Jumlah anak seluruhnya : 4 (Empat) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sampang, 2022
Mengetahui
Plt. Koordinator Bidang Pendidikan Yang Menerangkan,
Kecamatan Sokobanah

ABDURRAHMAN, S.Pd KEPALA SEKOLAH

Pembina Tk. I NIP. .......................................
NIP. 19680503 198803 1 006
 SURAT KETERANGAN DA 01.04

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : GURU
2. NIP. : ..........................................................
3. Tempat/tgl. lahir : ..........................................................
4. Jenis Kelamin : ..........................................................
5. Agama : ..........................................................
6. Status Kepegawaian : ..........................................................
7. Jabatan Struktural/Fungsional : ..........................................................
8. Pangkat/Golongan : ..........................................................
9. Pada Instansi Dep/ Lembaga : Dinas Pendidikan / ...............................................
10. Masa Kerja Golongan : ..... Tahun ..... Bulan
11. Gaji Pokok : Rp. .................................
12. Alamat/Tempat Tinggal : ..........................................................
13. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal Keterangan
Nama Istri/Suami/Anak Pekerjaan/
No Lahir (AK, AT,
Tanggungan Perkawinan Sekolah
(Umur) AA)
1 Aa 24-05-1970 01-01-1990 IRT Istri
2 Bb 01-01-1993 Wiraswasta AK
3 Cc 01-01-2000 Mahasiswa AK
4 Dd 01-01-2005 Pelajar AK
5 Ea 01-01-2019 Belum Sekolah AK

14. Jumlah anak seluruhnya : 4 (Empat) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sampang, 2022
Mengetahui
Kepala UPT SDN ...................................... Yang Menerangkan,
Kecamatan Sokobanah

KEPALA SEKOLAH G U R U
NIP. 19680503 198803 1 006 NIP. .......................................