SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN MAWASANGKA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ADIDIN, S.Pd.

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Lamena, 26 November 1992
Usia : 29 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : PNS/ Guru Matematika
Alamat : Dusun Labelenga, Desa Lasori, Kec.
Mawasangka Timur
Nomor Telepon : 085396557572
Email : 4d1d1n.n4s1r@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan

Mawasangka Timur berdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan Panwaslu
Kecamatan Bawaslu Kabupaten/Kota Buton Tengah, Nomor ^ /KP.01.00/SG-
04/9/2022, tanggal 15 September 2022

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan
Umum Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : Lamena
Pada tanggal : 27 September 2022

Pendaftar,

(ADIDIN, S.Pd.)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN MAWASANGKA TIMUR

1. Nama : ADIDIN, S.Pd.

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : Lamena, 26 November 1992
4. Pekerjaan / Jabatan : PNS/ Guru Matematika
5. Agama : Islam
6. Alamat : Dusun
7. No. Telepon/WA : 085396557572
8. Email : 4d1d1n.n4s1r@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) : Febrianti, S.Pd.
..................................................................
10 Riwayat Pendidikan : a. SD Negeri 1 Lamena
.
b. SMP Negeri 1 Mawasangka Timur
c. SMA Negeri 1 Mawasangka Timur
d. Universitas Dayanu Ikhsanuddin
Baubau
e. Dst
11. Pengalaman Pekerjaan : a. Penyuluh KB Kec. Mawasangka Timur
b. Penyuluh Agama Kec. Mawasangka
Timur
12. Pengalaman Kepemiluan : Pengawas Lapangan Desa Lasori tahun
2013-2014
13. Pengalaman Organisasi : a. Ketua Departemen F-Kapmepi Baubau
2012-2014
b. Pembina F-Kapmepi Buton Tengah
2015-2017
14. Penghargaan yang pernah : a. ...........................................
diperoleh terkait kepemiluan .................
(jika ada & disertai fotokopi
b. ...........................................
bukti- bukti)
.................
15. Karya tulis terkait dengan : a. .................................................
kepemiluan (jika ada & ...........
disertai fotokopi bukti-
b. ...........................................
bukti)
.................

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calona Anggota Panwaslu Kecamatan Mawasangka Timur

Lamena, 27 September 2022

Yang membuat pernyataan

 ADIDIN, S.Pd.

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 LAKUDO
Jln. Lintas Gu-Wamengkoli KM. 1, Kel. Gu Timur, Kec. Lakudo, Kab. Buton Tengah
e-mail: sman1lakudo.buteng@yahoo.co.id_website: http://sman1lakudo.sch.id _NPSN: 40403031

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 421.3/ /2022

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : RIDWAN, S.Pd.

NIP : 198112202009031003
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Kantor : Kel Gu Timur, Kec. Lakudo
Nomor Telepon : 085396557572

Telah memberikan izin kepada:

Nama : ADIDIN, S.Pd.

NIK : 7404062611920001
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Guru Matematika
Alamat Kantor : Kel Gu Timur, Kec. Lakudo
Alamat Rumah : Dusun Labelenga, Desa Lasori, Kec. Mawasangka
Timur
Nomor Telepon : 085396557572

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota
Panwaslu Kecamatan Mawasangka Timur dalam rangka pelaksanaan Pemilu
Serentak Tahun 2024, demikian surat izin dari atasan langsung ini kami buat
dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di : Gu Timur
Pada tanggal : 27 September
2022
Atasan yang memberikan izin

RIDWAN, S.Pd.
NIP. 198112202009031003