SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap : RAJA FAUZIAH, S.Pd

2 NI PPPK : 19880125 202321 2 022
3 Tempat/Tgl. Lahir : Kab. Asahan, 25 Januari 1988
4 Jenis Kelamin : Wanita
5 Agama : Islam
6 Status Kepegawaian : PPPK
7 Jabatan Struktural/Fungsional : Ahli Pertama - Guru Bahasa Inggris
8 Pangkat/Golongan : IX
9 Pada Instansi, Dept/ Lembaga : SMK Negeri 2 Kutacane - Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten Aceh Tenggara
10 Masa Kerja Golongan Seluruh : 00 Tahun 00 Bulan (pada tgl.01-06-2023)
11 Gaji Pokok : Rp 2,966,500 (Dua Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah)
12 Alamat Tempat Tinggal : Desa Bahagia Kec. Lawe Bulan
Kabupaten Aceh Tenggara
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp……………………………… sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp……………………………… sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri/Suami Tanggal Dapat/tidak Pekerjaan/ Ket.

No.
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Tunjangan Sekolah IS/S.AK.AT. AA
1. JUMANTRI 26-10-1987 08-08-2019 Dapat Petani S

d. Jumlah seluruhnya 1 (Satu) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan

Mengetahui : Kutacane, 31 Agustus 2023

Kepala Sekolah SMK Negeri 2 Kutacane Yang menerangkan,
Kabupaten Aceh Tenggara

ZAINI BAINULLAH, S.Pd., M.Si RAJA FAUZIAH, S.Pd

Pembina Tk I, IV/b NI PPPK. 19880125 202321 2 022
NIP. 19791106 200604 1 002

IS/S : Istri/Suami
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
Nomor : 800/ /SMKN2KTC/2023
Instansi Induk/Lembaga : Dinas Pendidikan Aceh
Unit Organisasi/Satuan Kerja (instansi) : SMK Negeri 2 Kutacane
Alamat Instansi : Jln. Perumnas Kumbang Indah No. 2
Kec. Badar Kab. Aceh Tenggara
PEMBERITAHUAN TENTANG MUTASI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
DAN KELUARGANYA BERHUBUNG TERJADINYA SBB
DAFTAR MUTASI
1. Perubahan Nama 6. Penanggungan Anak11. Pindah/Mutasi Instansi
2. Perkawinan 7. Pengangkatan/Adop12. Berhenti/Pensiun
3. Kelahiran 8. Kehilangan (Vermist13. Kenaikan Gaji Berkala
4. Perceraian 9. Pendidikan 14. Kenaikan Pangkat
5. Kematian 10. Pindah Alamat 15. Usul Gaji PPPK

Tempat/Tanggal Jenis Mutasi sesuai Nama Suami/istri Suami/Istri

No. Nama Pegawai/NIP Kejadian Mutasi dengan daftar (Anak) NIP Suami/istri Anak yang Keterangan
di atas keberapa
1 2 3 4 5 6 7 8

1 RAJA FAUZIAH, S.Pd Aceh Tenggara, Usul Gaji PPPK Jumantri - Suami SK
NI PPPK . 19880125 202321 2 022 01 Juli 2023 01 Juni 2023 Terlampir

PERHATIAN

1. Dalam hal perobahan nama, sebutkan nama yang lama dan yang baru 2. Harap melampirkan foto copy SK/Dokumen Mutasi seperti :
juga perubahan nama itu menyangkut nama Pegawai sendiri, hendaknya Surat Nikah, Surat Kelahiran, Surat Kematian dan lain-lain.
dilampiri dengan Surat Keputusannya. 3. NIP, Isteri/Suami diisi bila isteri atau suami juga bekerja sebagai PNS.

Mengetahui/Menyetujui : Kutacane, 31 Agustus 2023

Kepala Sekolah SMK Negeri 2 Kutacane Pegawai yang bersangkutan,
Kabupaten Aceh Tenggara

ZAINI BAINULLAH, S.Pd., M.Si RAJA FAUZIAH, S.Pd

NIP. 19791106 200604 1 002 NI PPPK . 19880125 202321 2 022