SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ( SKUMPTK)

1 PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Lilis Jupianna Baringbing, S.Pd
2 NIP : 198002132009042004
3 Tempat/Tgl.Lahir : Muara / 13-02-1980
4 Jenis Kelamin : Perempuan
5 Agama : Kristen
6 Status Kepegawaian : PNS
7 Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional Guru SMAN 1 Calang
8 Pangkat/Golongan : Penata Tk.I /III/d
9 Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Pendidikan Aceh
10 Masa Kerja golongan Seluruh : 10 Tahun 06 Bulan
11 Gaji Pokok : Rp 3,410,600
12 Alamat Tempat Tinggal : Desa Panton Makmur Kec. Krueng Sabee Kab. Aceh Jaya

13 Menerangkan dengan Sesungguhnya Bahwa Saya

a Disamping jabatan Utama Tersebut Bekerja Pula Sebagai : …………………………………………………………………
Dengan Penghasilan Sebesar : Rp. ……………………………………… sebulan
b Mempunyai Pensiun/ Pensiunan Janda : Rp. ……………………………………… sebulan
c Mempunyai Susunan Keluarga Sbb:

NAMA ISTRI/SUAMI/ANAK TANGGAL Dapat/Tidak Pekerjaan/

No KET. IS/S.AK.AT
TANGGUNGAN Kelahiran Perkawinan Tunjangan Sekolah

d Jumlah anak seluruhnya orang (tidak termasuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pangadilan
berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah.

Mengetahui: Calang, 11 Oktober 2019

Plt. Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Calang Pegawai yang bersangkutan

Nini Afriana, S.Pd Lilis Jupianna Baringbing, S.Pd

NIP. 19801107 200904 2 004 NIP. 19800213 200904 2 004

IS/ : Istri/Suami
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
Nomor : 421.3/ /2019 PEMBERITAHUAN TENTANG MUTASI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Instansi Induk/Lembaga : Pemerintah Aceh DAN KELUARGANYA BERHUBUNG TERJADINYA SBB
Unit Organisasi/Satuan Kerja (instansi) : SMA Negeri 1 Calang
Alamat Instansi : Jln.T.Umar Gampong Blang DAFTAR MUTASI
Kecamatan Krueng Sabee Kab. Aceh Jaya
1. Perubahan Nama 6. Penanggungan Anak Tki 11. Pindah/Mutasi Instansi
2. Perkawinan 7. Pengangkatan/Adopsi Anak 12. Berhenti/Pensiun
3. Kelahiran 8. Kehilangan (Vermist) 13. Kenaikan Gaji Berkala
4. Perceraian 9. Pendidikan 14. Kenaikan Pangkat
5. Kematian 10. Pindah Alamat 15. CPNS (80 %)

Tempat/Tanggal Jenis Mutasi sesuai Nama Isteri/Suami Isteri / Suami

No. Nama Pegawai/NIP Kejadian Mutasi dengan daftar (Anak) NIP Isteri/Suami Anak yang Keterangan
di atas keberapa
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Lilis Jupianna Baringbing, S.Pd Calang, Kenaikan Pangkat

198002132009042000 No.823.3/ 116 /2019 TMT
Tgl. 13 September 2019 01 Oktober 2019 SK Terlampir

PERHATIAN

1. Dalam hal perubahan nama, sebutkan nama yang lama dan yang baru 2. Harap melampirkan foto copy SK/Dokumen Mutasi seperti :
juga perubahan nama itu menyangkut nama Pegawai sendiri, hendaknya Surat Nikah, Surat Kelahiran, Surat Kematian dan lain-lain.
dilampiri dengan Surat Keputusannya. 3. NIP, Isteri/Suami diisi bila isteri atau suami juga bekerja sebagai PNS.

Calang, 11 Oktober 2019

Mengetahui/Menyetujui : Pegawai yang bersangkutan,

Plt. Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Calang

Nini Afrina, S.Pd Lilis Jupianna Baringbing, S.Pd

Penata Tk. I/ 19801107 200904 2 004 NIP. 19800213 200904 2 004