Surat Pernyataan Perbaikan Data Surat Tanda Registrasi (STR)

Yth. Ketua Konsil Masing-Masing Tenaga Kesehatan

Jln. Hang Jebat 3, Blok F3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
DKI Jakarta

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : LISNAWATI
NIK : 5204065203920001
Tempat, Tanggal Lahir : LABUHAN BAJO, 12 MARET 1992
Profesi : BIDAN
nomor STR : 18 02 5 2 1 17-2086391

Dengan ini menyatakan bahwa terdapat kesalahan dan selanjutnya membutuhkan perbaikan pada
STR saya dengan keterangan sebagai berikut:
Data Salah Benar

TEMPAT LAHIR LABUAN BAJO LABUHAN BAJO

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan apabila selanjutnya masih terdapat kesalahan
data, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. Atas perhatian dan kerja sama Bapak/ Ibu,
diucapkan terima kasih.
Yang membuat pernyataan,

Materai TTD
10.000

( LISNAWATI )