Prosedur Pengajuan Update Data FKTP pada aplikasi HFIS

Dasar Regulasi:
1. PMK Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional
2. PMK Nomor 99 Tahun 2015 tentang Perubahan kedua Atas PMK Nomor 71 Tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
3. PMK Nomor 05 Tahun 2018 tentang Perubahan ketiga Atas PMK Nomor 71 Tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
4. Perjanjian Kerja Sama Antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Program
Jaminan Kesehatan : Pasal 4 tentang hak dan kewajiban pada pihak

Alur Update data FKTP

1. FKTP Membuat Surat Pemberitahuan

kepada BPJS Kesehatan beserta
lampiran berkas update data

2. FKTP mengirimkan surat dan berkas

melalui email
mpkptangerang@gmail.com

3. FKTP mengajukan update data melalui

aplikasi HFIS

4. BPJS Kesehatan melakukan aprovel data

pengajuan FKTP melalui aplikasi HFIS
Draf Surat Pemberitahuan

(Kop Surat)

Nomor : ..................... Tangerang, ..................2023

Hal : Pemberitahuan ...................

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Tangerang

Up. Kepala Bagian Mutu Layanan Fasilitas Kesehatan
di Tangerang

Dengan hormat, berkaitan dengan adanya update data (tambah/kurang) ……………….

dan pengajuan data HFIS pada Klinik/Puskesmas …………………, maka dengan ini kami
sampaikan sebagai berikut:

CONTOH isi SURAT :

1. Update data tenaga Medis
Nama : ……………………….
No.SIP : ……………………….
Masa Berlaku SIP : ………………………. sd …………….
No. STR : ……………………….
Masa Berlaku STR : ………………………. sd …………….
Jadwal Praktik dokter : Hari: …………….
Jam: ……………
Mulai berlaku praktik di FKTP : ……………………….

(Berkas dilampirkan pada surat)

2. Update data Dokumen (Surat Izin Operasional)

Nama FKTP : ……………………….
Nomer SIO : ……………………….
Masa Berlaku SIO : ………………………. sd …………….

Nama Dokter Penagggung Jawab : ……………………….

No.SIP : ……………………….
Masa Berlaku SIP : ………………………. sd …………….

(Berkas dilampirkan pada surat)

3. Update data Rekening Pembayaran:

Nama Rekening : ……………………….
Jenis Bank : ……………………….
Nomor Rekening : ……………………….
Nama NPWP : ……………………….
Nomor NPWP : ……………………….
Jenis Kegiatan : Kapitasi, Non Kapitasi, Promotif Preventif

(Berkas dilampirkan pada surat)

4. Update data Jejaring Bidan
Nama Bidan : ……………………….
Alamat Praktik :
No.SIP B : ……………………….
Masa Berlaku SIPB : ………………………. sd …………….
No. STR : ……………………….
Masa Berlaku STR : ………………………. sd …………….
Nama Rekening : ……………………….
Jenis Bank : ……………………….
Nomer Rekening : ……………………….
Nama NPWP : ……………………….
Nomor NPWP : ……………………….
Email Bidan : ……………………….
No Tlp Bidan : ……………………….
Masa Berlaku MOU Kerjasama : …………………..sd ………………
Mulai berlaku jejaring di FKTP : ……………………..
Tenaga Medis Pembantu terdaftar di tempat Bidan Jejaring:
Nama Bidan/Perawat : ……………………….
Alamat Praktik :
No.SIP : ……………………….
Masa Berlaku SIP : ………………………. sd …………….
No. STR : ……………………….
Masa Berlaku STR : ………………………. sd …………….

(Berkas dilampirkan pada surat)

5. Update Jadwal Praktik Tenaga Medis

Nama :
Jenis Tenaga Medis : Dokter Umum/Dokter Gigi/Bidan/dst
Jam Praktik Semula :
Jam Praktik Baru :

6. Sarana Penunjang
Nama Sarana Penunjang :
Jumlah Alat :
Lembar hasil uji alat (alat baru) :
Sertifikat/e-tiket Kalibarasi (Alat lama) :

(Berkas dilampirkan pada surat)

7. Profil
Nama Faskes :
Email Faskes :
Nama Pemilik Faskes :
NIK Pemilik Faskes :
HP Pemilik Faskes:
Nama NPWP :
Nomor NPWP :

(Berkas dilampirkan pada surat)

 8. Penaggung Jawab (diisi dengan dokter penanggung jawab faskes)
NIK Penanggung Jawab :
Nama Penanggung Jawab :
Jabatan Penanggung Jawab :
HP Penanggung Jawab :
Email Penanggung Jawab :
Jenis Kelamin :

(Berkas dilampirkan pada surat)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
(Nama FKTP)

(Nama Lengkap Pimpinan)

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan ………………