KOP STANDAR PUSKESMAS

…………….., …………….. 20…

Nomor : ………………….
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pengajuan Klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
Dan Klaim Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
Bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Banda Aceh
Cq. Bidang Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer
di
Banda Aceh

Bersama ini kami mengajukan klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) dan Rawat Jalan Tingkat
Pertama (RJTP) di Puskesmas................................., bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional, Atas Nama
Pasien................................dkk, dengan rincian :

Pely/ Bupel/ Tahun Jumlah Hari Jumlah Biaya Yang

No. Jumlah Kasus
Pelayanan Rawat Diajukan

1. RITP .......kasus .......hari Rp.

2. RJTP .......kasus .......hari Rp.

Total .......kasus .......hari Rp.

Turut kami lampirkan sebagai berkas pendukung klaim tersebut, sebagai berikut :
1. Asli Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga).
2. Asli Rekapitulasi Pelayanan rangkap 3 (tiga).
3. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak bermaterai 6000 rangkap 3 (tiga)
4. Berkas pendukung masing-masing pasien, terdiri dari :
a. Asli Formulir Pernyataan Peserta terhadap persetujuan pemanfaatan Medical Rekord.
b. Asli Surat perintah rawat inap dari Dokter.
c. Asli Resume Medik/ Ringkasan Medik.
d. Asli Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarganya.
e. Fotocopi kartu identitas Peserta BPJS (KTP/KK/Kartu JKN).
f. Fotocopi Medical Rekord.

Kami mengharapkan bantuannya untuk dapat membayar klaim tersebut melalui rekening yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan .....................................
Terhadap hasil verifikasi dan pemberitahuan pembayaran tersebut diharapkan dapat disampaikan 1
(satu) berkas kepada kami melalui :
Email : ............................@..........
Kontak Person : sdr...................................
No. HP. : .......................................

Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas ……………..

………………………….