RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK)

Fakta dan Ada/Tidak
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Dokumen Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
Analisis (✔)
TKK 1 1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik SK Visi, Misi, Tujuan klinik Visi misi diketahui publik Bagaimana proses
Pengorganisasian yang ditetapkan pihak yang (dipasang di area yang dapat penetapan Visi Misi ? Rapat 0
Klinik (3 STD) berwenang (R) diakses publik) ?

2 Tersedia struktur organisasi klinik SK Struktur organisasi klinik Bukti penyampaian informasi Bagan struktur organisasi klinik
yang ditetapkan oleh pejabat yang ditetapkan oleh pemilik. struktur organisasi klinik dalam 0
berwenang (R) bentuk bagan

3 Tersedia uraian tugas, tanggung Uraian tugas, tanggung jawab, Wawancara dengan
jawab, wewenang yang ditetapkan. wewenang sebagai lampiran petugas : pemahaman
(R) dari struktur organisasi klinik uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang 0

TKK 2 Tata 1 Pemenuhan kebutuhan dan 1) Dokumen Analisis Beban 1) Hasil analisis kebutuhan tenaga, Penanggung jawab klinik,
Kelola SDM (3 ketersediaan tenaga dilakukan sesuai Kerja; 2) SK Kompetensi rencana kebutuhan tenaga, bukti- pengelola SDM: proses
STD) dengan jumlah dan jenis kebutuhan jabatan; 3) Pedoman analisa bukti upaya pemenuhan kebutuhan perencanaan kebutuhan
layanan yang mengacu pada jabatan tenaga sesuai jumlah, jenis, dan tenaga dan pemenuhannya
ketentuan peraturan perundangan kompetensi 2) Dokumen
yang telah ditetapkan (D,W) peencanaan kebutuhan tenaga 0
sesuai dengan jumlah dan jenis
kebutuhan layanan

2 Tersedia file kepegawaian seluruh Kebijakan / SK / SPO tentang 1) Kelengkapan file kepegawaian Pengelola SDM: proses
SDM yang diperbaharui secara File Kepegawaian untuk tiap pegawai meliputi ijasah, kelengkapan dan
berkala. (D,W) STR, SIP, Uraian Tugas, Penilaian perbaharuan fle
kinerja, sertifikat pelatihan, uraian kepegawaian
kompetensi dan bukti
perbaharuannya (tidak ada yang
kadaluwarsa) ; 2) Dokumen
evaluasi dan tindak lanjut secara 0
periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian
 3 Kinerja SDM dievaluasi secara Regulasi penentuan waktu Bukti pelaksanaan evalusi kinerja Pimpinan dan PJ Klinik :
berkala (D,W) evaluasi kinerja pegawai sesuai dengan regulasi, pelaksaaan proses
penilaian kinerja mengacu ke penilaian kinerja SDM
uraian tugas, uaraian tugas secara berkala 0
mengacu ke kewenangan
kompetensi

TKK 3 1 Tersedia bukti perizinan sesuai daftar perijinan, lampiran perijinan

Tata Kelola ketentuan perundang-undangan sesuai dengan daftar (Izin
Fasilitas dan yang berlaku (D) operasional, izin pembuangan
Keselamatan (10 limbah cair, izin TPS B3,ijin
STD) transporter B3, ijin lift bila ada, dsb 0
yang masih berlaku)

2 Ada program manajemen risiko
fasilitas yang meliputi 1) sampai 7)
(D)
1) SK PJ MFK; 2)Program MFK
disahkan oleh penanggung
jawab klinik yang berlaku
(sesuai tahun berjalan)
meliputi 1 sampai 7.
Perencanaan program MFK yang
meliputi : Keselamatan dan
Keamanan, B3 dan limbah B3,
Penangulangan Bencana, sistem
Proteksi Kebakaran, Peralatan
Medis, Sistem Utilitas (air, listrik, 0
gas medis dan sarana sanitasi),
Sampah domestik dan limbah

3 Tersedia daftar inventaris dan bukti SPO Pemeliharaan sarana Daftar inventaris klinik bergerak, Kondisi sarana dan
pemeliharaan sarana yang tersedia di tetap, alkes non alkes, jadwal pemeliharaannya
klinik (D, O) pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan. 0

4 Tersedia bukti pelaksanaan Daftar tempat berisiko keamanan.
pengamanan dan pengawasan akses Dokumen bukti dilakukan
keluar masuk fasyankes (D,O) pengamanan dan pengawasan
akses fasyankes: contoh presensi
petugas sekurity, jadwal jaga
petugas sekurity, laporan dinas
security, SPO serah terima bayi
kepada orang tua.
Upaya-upaya yang dilakukan
untuk menjaga keamanan dan
pengawasan akses, adanya
petugas jaga, adanya CCTV di
tempat-tempat bersiko
keamanan, dsb 0
5 Tersedia bukti pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai peraturan
perundang-undangan (D,O)
6 Tersedia bukti pengelolaan sampah
domestik serta pengelolaan air
limbah sesuai peraturan perundang-
undangan (D,O)
7 Tersedia alat pemadam api ringan
dan bukti pemeliharaan APAR. (D,O)
8 Tersedia penanda jalur dan jalur
evakuasi yang jelas (O).
9 Tersedia bukti larangan merokok (R,
D, O).
10 Tersedia daftar inventaris, bukti
pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis dan bukti izin
Bapeten untuk yang memiliki
pelayanan radiologi (D,W,O)
1) SK Penyelenggaraan
Pengelolaan B3 dan Limbah
B3, 2). Ada Panduan Program
Pengelolaan B3 dan Limbah
B3, 3). Ada SOP Pengelolaan
B3
SPO pengelolaan sampah
domestik serta pengelolaan
air limbah
Program / Kebijakan / SPO
Pengamanan Kebakaran
Kebijakan dan SK larangan
merokok
SPO pemeliharaan dan
kalibrasi peralatan medis
Daftar B3, ketersediaan MSDS di Proses pengelolaan B3 dan
tempat B3, Daftar limbah B3 yang limbah B3, tempat sampah, eye
dihasilkan, MOU dengan pihak washer, shower spil kit di tempat
ketiga transporter maupun B3 berada. IPAL
pengelola limbah, manifest
pengambilan limbah oleh pihak
ketiga, hasil lab pemeriksaan air 0
IPAL, alur pembuangan limbah cair
dan padat hasil tindakan
TPS domestik, MOU sampah Proses pengelolaan sampah
domestik domestik, dan air limbah
0
1) Daftar dan peta penempatan Kondisi dan penempatan APAR Penggunaan APAR
APAR sesuai ketentuan; 2) bukti di klinik (tinggi dan berat
pemeliharaan APAR; 3) bukti dibandingkan luas area), Exp
pelatihan penggunaan APAR Date, kelengkapan pin dll 0
Bukti pelatihan dan uji coba alur Ketersediaan jalur evakuasi dan proses evakuasi
evakuasi penanda sesuai regulasi, titik 0
kumpul
1) Bukti pengumuman atau rambu- Tidak adanya orang yang
rambu larangan merokok 2) Rekam merokok, tidak adanya bekas-
bukti Sosialisasi dan edukasi bekas abu/ sisa rokok, bekas
kepada masyarakat tentang bahaya hitam/lobang kebakar rokok
merokok bagi kesehatan dan 0
bahaya kebakaran (GAUN);
Daftar inventaris seluruh peralatan Keberadaan label bukti Penanggung jawab Klinik,
medis, jadwal pemeriksaan, pemeliharaan, bukti kalibrasi penanggung jawab
pemeliharaan, uji fungsi berikut pada peralatan. Kondisi pengelola peralatan:
bukti pemeriksaan, pemeliharaan, peralatan medis laik operasional inventarisasi, proses
uji fungsi, bukti kalibrasi, bukti izin pemeliharaan dan kalibrasi
peralatan radiologi (jika memiliki peralatan medis 0
pelayanan radiologi)
TKK 4 Tata 1 Ada dokumen kontrak atau Daftar seluruh kontrak manajemen
Kelola Kerjasama perjanjian kerja sama yang jelas (D) dan kontrak klinis. Dokumen
(3 STD) seluruh kontrak manajemen dan
klinis seusai daftar identifikasi atau
PKS jika ada kerjasama dengan 0
pihak ketiga

2 Dokumen kontrak memiliki indikator Dokumen kontrak berisi indikator

kinerja pihak yang melakukan kinerja pihak ketiga. 0
kerjasama (D)

3 Ada bukti monitoring dan evaluasi Dokumen bukti pengukuran Penanggung jawab klinik:
serta tindak lanjut terhadap indikator kontrak ( bukti monitoring dan evaluasi
pemenuhan indikator kinerja yang monitoing), bukti analisis dan hasil terhaap kinerja pihak
tercantum di dalam kontrak (D, W) analisis digunakan sebagai evaluasi ketiga
kerjasama terhadap pihak ketiga
sesuai dengan dokumen kontrak 0
0.00%
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

No Fakta dan Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
urut Analisis (✔)
PMKP 1 Upaya 1 Penanggung Jawab Klinik SK Penanggung Jawab
Peningkatan Mutu menetapkan Penanggung Jawab atau Tim Mutu
dan Keselamatan atau Tim Mutu (R)
Pasien ( 5 Standar) 0

2 Ada indikator mutu layanan yang 1) SK penetapan 1) Bukti Penanggung Jawab

diukur, dievaluasi, analisa dan indikator mutu klinik. pengukuran,evaluasi, atau Tim Mutu:
tindak lanjut serta dilaporkan 2) Kebijakan terkait analisa, tindak lanjut dan Proses pengukuran
sesuai dengan ketentuan (R, D) pengukuran dan pelaporan indikator Indikator Mutu
pelaporan indikator mutu klinik yang
mutu klinik. dilaporkan kepada
penanggung jawab klinik
dan pemilik ; 2) Bukti
umpan balik perbaikan
dari penanggung jawab
klinik dan pemilik ; 3) 0
Bukti pengukuran,
evaluasi, analisa, tindak
lanjut dan pelaporan
Indikator Nasional Mutu
(INM)

3 Insiden keselamatan pasien Bukti pelaporan IKP, Penanggung Jawab

dilaporkan dan dilakukan Bukti dilakukan Klinik, Penanggung
investigasi sesuai dengan investigasi Jawab atau Tim
ketentuan (D,W) Mutu: Proses
pelaporan dan 0
tindak lanjut IKP
 4 Ada daftar risiko klinik yang dibuat Daftar risiko klinik dan Penanggung jawab
sekali dalam setahun dan dilakukan dilakukan mitigasi risiko mutu : proses
mitigasi risiko.(D) penetapan daftar
risiko klinik dan 0
cara mitigasi risiko.

5 Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi Bukti tindak lanjut Penanggung Jawab
risiko (D,W) mitigasi risiko Klinik, Penanggung
Jawab atau Tim
Mutu: Proses
tindak lanjut dari 0
mitigasi risiko

PMKP 2 1 Tersedia bukti identifikasi pasien SPO Identifikasi Pasien Bukti pelaksanaan Proses Penanggung Jawab Simulasi
Sasaran sebelum intervensi kepada pasien identifikasi pasien pelaksanaan Klinik, dokter, pelaksanaan
Keselamatan Pasien sesuai dengan kebijakan dan identifikasi perawat, PPA identifikasi pasien
( 8 Standar) prosedur yang ditetapkan. (R, D, pasien petugas di klinik.
O,W, S) pendaftaran: proses 0
identfikasi pasien

2 Tersedia bukti pelaksanaan SPO komunikasi efektif Dokumentasi Proses Proses pelaksanaan Simulasi
komunikasi efektif yang komunikasi efektif pada pelaksanaan komunikasi efektif pelaksanaan
didokumentasikan di rekam medis waktu operan, transfer, komunikasi komunikasi efektif
pasien (R,D, O, W, S) rujukan, pelaporan dan efektif di klinik.
menerima perintah 0
(SBAR-TBK), bukti
pelaporan hasil lab kritis

3 Tersedia bukti pengelolaan SPO pengelolaan Daftar obat risiko tinggi Penyimpanan Pengelolaan
keamanan obat risiko tinggi (R,D, O, keamanan obat risiko yang diperbaharui dan pelabelan keamanan obat
W) tinggi. secara berkala. obat risiko risiko tinggi.
tinggi (high 0
alert)
4 Penandaan sisi operasi/tindakan Terdapat SPO Bukti penandaan sisi Dokter, dokter gigi:
medis secara konsisten oleh penandaan sisi operasi/ tindakan medis proses penandaan
pemberi pelayanan yang akan operasi/tindakan medis secara konsisten oleh sisi operasi sesuai
melakukan tindakan sesuai pemberi pelayanan yang kebijakan dan
kebijakan dan prosedur yang akan melakukan prosedur yang
ditetapkan yang didokumentasikan tindakan sesuai ditetapkan. 0
di rekam medik pasien.(R, D,W) kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan.

5 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Terdapat SPO Bukti penandaan sisi Dokter, dokter gigi:
Safety Checklist yang pelaksanaan Surgical operasi/tindakan invasif proses penandaan
didokumentasikan di rekam medis Safety Checklist yang oleh yang akan sisi operasi, proses
pasien. didokumentasikan di melakukan tindakan, penggunaan
rekam medis pasien bukti pelaksanaan surgical safety
surgical safety checklist, check list pada
bukti dokumentasi tindakan 0
dalam rekam medis operasi/tindakan
invasif

6 Ada media informasi penerapan Terdapat SPO Terdapat media tentang Pelaksanaan Staf klinik: lima Staf klinik: langkah
kebersihan tangan sesuai kebersihan tangan penerapan kebersihan kebersihan momen kebersihan kebersihan tangan
ketentuan WHO (O,W,S) tangan. tangan pada tangan sesuai ketentuan
pelayanan WHO
pasien
0

7 Ada prosedur yang ditetapkan SPO pencegahan pasien

klinik dalam mencegah pasien cedera karena jatuh.
cedera karena jatuh (R) 0
 8 Ada bukti implementasi langkah- Bukti dokumentasi Upaya-upaya Pegawai klinik:
langkah pencegahan pasien jatuh asesmen risko jatuh yang dilakukan asesmen jatuh dan
(D,O,W) dalam rekam medis mulai dari upaya untuk
asesmen pasien meminimalkan
jatuh sampai kejadian pasien
dengan upaya jatuh
untuk 0
mencegah
pasien jatuh

PMKP 3 1 Klinik menetapkan kebijakan dan Kebijakan PPI, SPO

Pencegahan dan prosedur PPI di Klinik (R) pelaksaaan program
Pengendalian PPI di Klinik)
Infeksi 0
(5 Standar)

2 Ditetapkan program PPI yang Terdapat bukti Pelaksanaan Pelaksanaan

meliputi point 1 s.d 5 dalam pelaksanaan program Program PPI Program PPI
maksud dan tujuan (R, D, W) PPI yang sesuai dengan
pelayanan kesehatan,
risiko dan sumber daya 0
yang ada di klinik.

3 Ada petugas yang kompeten yang SK penanggung jawab Bukti monitoring

bertanggung jawab melaksanakan, PPI pelaksanaan klinik (form
monitoring, mengevaluasi monev)
implementasi PPI di klinik (D,W) 0
4 Tersedia bukti sarana kebersihan SPO Hand Hygiene 1) Bukti pelaksanaan 1) Proses Pegawai klinik: tata
tangan dan staf klinik mampu sosialisasi dan pelatihan pelaksanaan cara kebersihan
mempraktekkan langkah-langkah hand hygiene kepada kebersihan tangan sesuai
kebersihan tangan (R, D, O, W) seluruh pegawai, pasien tangan oleh dengan langkah dan
dan pengunjung ; 2) pegawai klinik 5 momen
Bukti pelaksanaan sesuai dengan
kebersihan tangan pada langkah, dan 5
staf klinik. momen, 2)
Ketersediaan 0
sarana
kebersihan
tangan yang
lengkap

5 Tersedia bukti pelaksanaan Terdapat bukti observasi

program PPI di klinik. pelaksanaan program proses
PPI dan telah dilaporkan pelaksanaan
kepada penanggung program PPI
jawab klinik dan pemilik 0
TRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

Capaian
0.00%
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)

No Fakta dan Ada/Tidak Nilai
KRITERIA Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Capaian
urut Analisis (✔)
PKP 1 Hak 1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak SK tentang Hak dan Bukti sosialisasi tentang hak Bukti adanya media Wawancara kepada petugas, 0 0.00%
dan Kewajiban dan kewajiban pasien. (D,O) Kewajiban Pasien dan kewajiban pasien dapat cetak atau media Pasien dan keluarganya
Pasien berupa tetap muka, media elektronik yang berisi tentang kegiatan sosialisasi
(7 Standar) cetak dan atau media informasi hak dan dan pengetahuan tentang
elektronik kewajiban pasien Hak dan Kewajiban Pasien

2 Tersedia bukti petugas menjelaskan Bukti penjelasan hak dan observasi tentang Petugas pendaftaran: cara 0
tentang hak dan kewajiban pasien beserta kewajiban pasien kepada cara menjelaskan hak dan proses menjelaskan hak
keluarganya. (D,W) pasien dan atau keluarga dan kewajiban pasien dan kewajiban pasien, dan
beserta keluarganya. bagaimana cara
pendokumentasiannya

3 Pasien mengerti dan memahami hak dan Bukti evaluasi pemahaman Melakukan wawancara 0
kewajibannya (D,W) pasien terhadap hak dan dengan pasien apakah pasien
kewajiban pasien mengerti dan memahami hak
dan kewajibannya

4 Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan SOP tentang pemenuhan Adanya upaya untuk Petugas pendaftaran, 0
khusus atau dalam kondisi khusus.(W,O) hak pasien membantu pasien penanggung jawab klinik
berkebutuhan khusus dengan kebutuhan tentang adanya pasien
atau dalam kondisi khusus atau kondisi dengan kebutuhan khusus
khusus khusus untuk atau kondisi khusus dan
memperoleh hak dan bagaimana memenuhi hak-
memenuhi kewajiban hak pasien bagai pasien
dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusus
 5 Tersedia petugas, media atau tempat untuk SPO penanganan dokumen bukti tindak lanjut Observasi 1) Petugas pendaftaran, 0
menyampaikan keluhan pelayanan bagi keluhan/komplain keluhan oleh klinik dan ketersediaan media, petugas yang melayani
pasien atau keluarga (R, D, W,O) ; dikomunikasikan dengan pasien petugas yang keluhan, penanggung jawab
Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik atau keluarga. melayani keluhan, klinik: apa yang dilakukan
dan dikomunikasikan dengan pasien atau sarana / tempat untuk menerima keluhan dari
keluarga. khusus untuk pasien atau keluarga
menyampaikan terhadap pelayanan di klinik ;
keluhan pelayanan 2) Wawancara pasien terkait
bagi pasien atau penanganan keluhan
keluarga

6 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak Bukti dokumentasi jika ada Petugas pedaftaran, petugas 0
lanjut yang telah dilakukan (D,W) pengaduan, analisis dan tindak yang melayani keluhan,
lanjut penanggung jawab klinik:
bagaimana
mendokumentasikan
pengaduan dan tindak
lanjutnya

PKP 2 Pasien 1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan SPO persetujuan Bukti dilakukan informed 0
dan Keluarga tindakan kedokteran dan terdokumentasi tindakan kedokteran consent untuk tindakan
dalam Proses di rekam medik pasien (D) kedokteran yang ditetapkan
Asuhan harus diakukan informed
( 2 Standar ) consent

2 Pasien atau keluarga mengetahui rencana Bukti dokumentasi dalam 1) PPA: bagaimana 0
asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil rekam medis tentang menjelaskan pada pasien
asuhan yang diberikan (D,W) penyampaian informasi pada atau keluarga tentang
pasien atau keluarga tentang rencana asuhan,diagnosis,
rencana asuhan, diagnosis, dan kemungkinan hasil
kemungkinan hasil asuhan asuhan, dan bagaimana
pendokumentasiannya ;
2) Wawancara
kepada pasien atau keluarga
apakah sudah mengetahui
rencana asuhan, diagnostik
dan kemungkinan hasil
asuhan yang diberikan.

PKP 3 Penerimaan 1 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan SOP pendaftaran 0

Pasien Klinik (R)
( 4 Standar)
PKP 3 Penerimaan
Pasien Klinik
( 4 Standar)

2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai Proses pendaftaran, Petugas pendaftaran dan 0
regulasi yang ditetapkan (W,O) cocokan dengan SOP pasien : bagaimana proses
pendaftaran

3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan (R) SOP Skrining 0

4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai Dokumen bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Petugas skrining: bagaimana 0
regulasi yang ditetapkan (W,O) skrining skrining cara melakukan skrining

PKP 4 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA Panduan Praktik Klinis Bukti dokumen pengkajian Proses pengkajian 0
Pengkajian Pasien dalam penetapan diagnosis yang pasien oleh PPA dalam pasien dan
(3 Standar) dituangkan ke dalam rekam medis. (D,O) penetapan diagnosis yang pencatatannya dalam
dituangkan ke dalam rekam rekam medis
medis

2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat Bukti pengkajian awal 1 x 24 0

data `1) sampai 5) (D) jam, sekurang kurangnya
memuat data:
1. Status fisik
2. Psikososial-spiritual
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat
5. Screening gizi pasien

3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan Dokumentasi kajian ulang 0
terdokumentasi di Rekam Medik (D) dalam CPPT dan
terdokumentasi di Rekam
Medis

PKP 5 1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan Dokumen bukti rencana asuhan 0
Rencana Asuhan terdokumentasi di rekam medik pasien (D) terintegrasi antar PPA (rencana
dan Pelaksanaan asuhan bersifat kolaboratif)
( 3 Standar) dan terdokumentasi di rekam
medis pasien.

2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan dokumentasi pelaksanaan 0

terdokumentasi di rekam medik pasien (D) asuhan oleh PPA dalam rekam
mdis

3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara dokumentasi evaluasi berkala wawancara dengan petugas 0
berkala oleh pemberi asuhan (D) rencna asuhan oleh PPA dalam terkait evaluasi rencana
rekam medis asuhan secara berkala
 PKP 6 1 Ada pelayanan promotif dan preventif yang 1) Bukti pelaksanaan
Pelayanan dilakukan secara berkala (D,W). pemberian pelayanan promotif
Promotif dan dan preventif dilakukan secara
Preventif berkala; 2) Dokumen
( 2 Standar ) bukti pelaksanaan pelayanan
Program Nasional yang
disesuaikan dengan jenis klinik
termasuk penatalaksanaan
sesuai standar
Wawancara dengan pihak 0
manajemen klinik/petugas
tentang pelayanan promotif,
preventif, kuratif dan
rehabilitatif termasuk
Program Nasional yang
disesuaikan dengan
pelayanan di klinik
(TB/HIV/Stunting
Wasting/Kesehatan Ibu Anak
dll)

2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan 1) Bukti Pelaporan dan 0

pelaksanaan program promotif dan Pencatatan pelaksanaan
preventif (D) program promotif dan
preventif ; 2) Bukti pencatatan
dan pelaporan pelaksanaan
Program Nasional (Pelaporan
TB-SITB/Stunting dan
wasting/HIV-SIHA/Kesehatan
Ibu Anak dll), disesuaikan
dengan jenis pelayanan di klinik

PKP 7 1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko SPO tentang pelayanan 0

Pelayanan Pasien tinggi pada klinik (R) pasien risiko tinggi dan
Risti dan pelayanan risiko tinggi
Penyediaan sesuai pada maksud dan
Pelayanan Risti tujuan
(2 Standar )

2 Ada bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai SPO yang ada
(D, W)
SPO pelaksanaan Bukti pelaksanaan pelayanan PPA: apa saja pasien risiko 0
pemberian pelayanan pasien risiko tinggi dan tinggi yang dilayanan, apa
pada pasien risiko tinggi pelayanan risiko tinggi saja pelayanan risiko tinggi
dan pelayanan risiko yang disediakan, bagaimana
tinggi SOP-SOPnya, dan bagaimana
proses penanganannya
 PKP 8 1 Klinik menetapkan prosedur pelayanan SPO pelayanan anestesi 0
Pelayanan anestesi dan bedah sesuai kebutuhan. (R) dan bedah.
Anestesi dan
Bedah (6
Standar)
2 Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan PPA, Penanggung jawab 0
oleh tenaga medis yang kompeten sesuai yang melakukan anestesi dan proses tindakan klinik: bagaimana proses
dengan peraturan perundangan yang melakukan tindakan bedah bedah oleh tenaga pelayanan anestesi dan
berlaku. (D,O,W) yang kompeten bedah, siapa yang
melakukan, bagaimana
menjamin kompetensi dari
petugas yang melakukan

3 Jenis, dosis dan teknik anestesi dan Dukumentasi proses anestesi 0

pemantauan status fisiologi pasien selama dalam rekam medis, yang
pemberian anestesi oleh petugas dicatat meliputi: Jenis, dosis dan
dalam rekam medis pasien. (D) teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi

4 Kajian pra bedah dicatat dalam 0

Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah (D) rekam medis
5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi Kajian praanestesi dicatat 0
(D) dalam rekam medis
6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska Pemantauan dan evaluasi 0
anestesi dan bedah (D) selama tindakan pembedahan
dan paska anestesi serta paska
bedah dicatat dalam rekam
medis

PKP 9 Pelayanan 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang Profil / dokumen kepegawaian 0
Gizi ( 4 Standar) berkompeten sesuai dengan aturan petugas pemberi asuhan gizi
perundangan (D) menunjukkan kesesuaian
terhadap persyaratan
kompetensi
PKP 9 Pelayanan
Gizi ( 4 Standar)

2 Dokumen rencana asuhan gizi 0

Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan
kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien (D)
berdasarkan kajian kebutuhan
gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan
kebutuhan pasien

3 Distribusi dan pemberian makanan Dokumen bukti bahwa Petugas gizi dan perawat: 0
dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan distribusi dan pemberian proses pemesanan dan
dan di dokumentasikan. (D,W) makanan dilakukan sesuai distribusi dan pemberian
jadwal dan pemesanan. makanan, bagaimana
memastikan ketepatan
jadwal, bagaimana
pencatatan ketepatan waktu
distribusi dan pemberian
makanan

4 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi
tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan makanan.
(D,W)
Bukti edukasi pada pasien dan petugas gizi, perawat, dokter 0
atau keluarga tentang tentang edukasi pembatasan
pembatasan diit dan diit pasien, keamanan dan
keamanan/kebersihan kebersihan makanan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien

PKP 10 1 Dokter melaksanakan pemulangan dan Dokumen bukti bahwa Dokter 0

Pemulangan dan menyusun rencana tindak lanjut sesuai melaksanakan pemulangan dan
Tindak Lanjut dengan rencana yang disusun dan kriteria menyusun rencana tindak
Perawatan pemulangan. (D) lanjut sesuai dengan rencana
( 3 Standar) yang disusun dan kriteria
pemulangan.

2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam Bukti ringkasan medis pasien Proses pemulangan PPA: proses pemulangan 0
rekam medis. (D,O,W) pulang dalam rekam medis pasien dan pasien, dan penulisan
pencatatan ringkasan ringkasan pulang
medis dalam rekam
medis

3 Ada bukti pemberian informasi kepada Bukti penyampaian PPA: Proses pemberian 0
pasien saat pulang (D,W) informasi/edukasi pada pasien informasi/edukasi pada
saat pulang sesuai kebutuhan pasien pulang
PKP 11 Pelayanan 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien SOP rujukan 0
Rujukan (R)
(5 Standar)

2 Klinik yang merujuk pasien memastikan Bukti dilakukan komunikasi Daftar fasyankes PPA: bagaimana memastikan 0
bahwa fasyankes yang dituju dapat dengan fasilitas kesehatan yang rujukan fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan pasien (D,W). menjadi tujuan rujukan. memenuhi kebutuhan
rujukan pasien

3 Pasien/ keluarga memperoleh informasi 1) Bukti pemberian informasi PPA: proses penyampaian 0
rujukan dan memberi persetujuan untuk rujukan kepada pasien dan informasi rujukan dan
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan keluarga. 2) Bukti persetujuan persetujuan rujukn
pasien (D,W) untuk dilakukan rujukan, bukti
komunikasi dengan fasyankes
tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

4 Ada sarana transportasi rujukan yang Ketersediaan sarana Penanggung jawab klinik: 0
memenuhi syarat (khusus klinik yang transportasi Proses transportasi pasien
menyelenggarakan pelayanan rawat inap) jika dirujuk ke fasyankes lain
(W,O)

5 Ada daftar jejaring rujukan klinik (D) Daftar jejaring rujukan 0

PKP 12 Pelayanan 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam medis Kebijakan / SPO / Bukti penyelenggaraan rekam 0
Rekam Medis (D) Pedoman medis sesuai dengan regulasi:
( 4 Standar) Penyelengaraan Registrasi pasien,
Pelayanan Rekam Medis pendistribusian rekam medis,
isi rekam medis dan pengisian
informasi klinis, pengolahan
data dan pengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan
mutu, pelepasan informasi
kesehatan, pemusnahan rekam
medis, termasuk iwayat alergi
oba
 2 Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap Bukti kelengkapan pengisian 0
oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) (D) rekam medis oleh PPA

3 Ada tata cara penyimpanan, peminjaman Regulasi tentang tata 0

dan pemusnahan rekam medis (R) cara penyimpanan,
peminjaman , dan
pemusnahan rekam
medis (dapat berupa
kebijakan, panduan, atau
SOP)

4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan Dokumen peminjaman rekam
rekam medis pasien (D,O) medis, letak dokumen rekam
medis disimpan baik di ruang
rekam medis, maupun di
tempat pelayanan
Tempat penyimpanan 0
rekam medis dengan
pembatasan akses
hanya oleh petugas
yang berwenang

PKP 13 Pelayanan 1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan Regulasi SK tentang 0

Laboratorium laboratorium yang disediakan (R). penetapan jenis-jenis
( 7 Standar ) pelayanan laboratorium
yang disediakan

2 Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium Profil SK kepegawaian Cocokkan kompetesi 0

sesuai perundang-undangan yang berlaku Penanggung jawab penanggung jawab
(O, W) laboratorium, dan kesesuaian lab dengan profil
persyaratan kompetensi kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium
dilakukan oleh
petugas yang
kompetens

3 Klinik menetapkan rentang nilai normal SK Penetapan rentang nilai 0

untuk setiap jenis pemeriksaan yang normal untuk setiap jenis
disediakan (D) pemeriksaan yang disediakan.
 4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain Bukti pencatatan ketersediaan Penanggung jawab 0
tersedia sesuai dengan jenis pelayanan reagen esensial dan bahan lain laboratorium: ketersediaan
yang ditetapkan, pelabelan dan yang diperlukan untuk reagen esensial dan bahan
penyimpanannya (D, W) pelayanan laboratorium. Bukti lain, pelabelan dan
pelaksanaan proses untuk penyimpanannya
menyatakan jika reagensia
tidak tersedia

5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan 1) SK Penetapan nilai Bukti penatatan dan pelaporan, Penanggung jawab 0
tindak lanjut hasil laboratorium kritis (R, kritis hasil laboratorium: serta tindak lanjut terhadap laboratorium: bagaimana
D,W) 2) SOP pelaporan dan hasil lab kritis pelaporan, pencatatan, dan
tindak lanjut hasil lab tindak lanjut hasil lab kritis
kritis

6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau SOP rujukan spesimen 0

pengguna layanan, jika pemeriksaan dan atau pengguna
laboratorium tidak dapat dilakukan oleh layanan, jika
klinik (R) pemeriksaan lab tidak
bisa dilakukan di klinis

7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Bukti dokumen pelaksanaan Proses pelaksanaan Peanggung jawab 0
Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu PMI dan PME PMI, lihat laboratorium: proses
Eksternal (PME) secara berkala (D,O,W). dokumentasi pelaksanaan PMI dan PME
pelaksanaan PME dan pencatatannya

PKP 14 Pelayanan 1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan SOP /Pedoman 0

Radiologi radio diagnostik (R) pelayanan
( 2 Standar) radiodiagnostik ; SK
Penanggung Jawab
Pelayanan Radiologi

2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai Bukti dokumen pelaksanaan Wawancara dengan petugas 0
dengan prosedur yang ada termasuk pemeriksaan radiodiagnostik. tentang pelaksanaan
kepatuhan terhadap manajemen Bukti kepatuhan dalam pelayanan radiologi yang
keamanan radiasi (D) manajemen keamanan radiasi sesuai dengan prosedur yang
ada termasuk kepatuhan
terhadap manajemen
keamanan radiasi.
PKP 15 1 Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan 1) SK Penanggung Jawab Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses 0
Pelayanan sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan Pelayanan Kefarmasian pengelolaan sediaan farmasi pengelolaan sediaan pengelolaan sediaan farmasi
Kefarmasian oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 2) SK, dan BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP dan BMHP
(13 Standar) peraturan perundang-undangan. (D,O,W) Pedoman, SOP penerimaan, penyimpanan,
Pelayanan Kefarmasian pelayanan resep, pelayanan
obat, edukasi pemakaian obat,
dsb)

2 Tersedia daftar formularium obat klinik (D) Formularium obat klinik 0

3 Ada kebijakan dan atau prosedur Regulasi : Kebijakan dan 0

pengadaan obat sesuai dengan regulasi (R) atau SOP pengadaan
obat

4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep Bukti pelaksanaan kajian resep Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses 0
dan pemberian obat dengan benar pada dan bukti pelaksanaan kajian kajian resep dan kajian resep dan kajian
setiap pelayanan pemberian obat. (D,O,W) pemberian obat dengan benar proses pelaksanaan pemberian obat dengan
kajian pemberian benar
obat dengan benar

5 Tersedia bukti pemberian informasi obat Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada Wawancara pelaksanaan 0
dan konseling oleh Apoteker.(D,O) tentang indikasi dan cara waktu penyampaian pemberian informasi obat
penggunaan obat (dicatat obat, proses dan konseling oleh Apoteker
dalam rekam medis pasien konseling oleh
rawat inap, dicatat dalam apoteker
dokumentasi pemberian
edukasi juga pada pasien rawat
jalan)

6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan Petugas farmasi, perawat, 0
pelayanan rawat inap sesuai dengan obat, yang dicatat dalam form rekonsilitasi obat dokter: proses rekonsilitasi
peraturan perundang-undangan (D,O,W) rekonsiliasi obat dalam rekam obat
medis

7 Tersedia obat emergensi pada unit-unit SK Daftar obat Bukti monitoring dan Ketersediaan obat Petugas farmasi, perawat, 0
dimana diperlukan, dan dapat diakses emergensi penggantian obat emergensi emergensi pada unit- dokter: ketersediaan obat
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat oleh petugas farmasi unit dimana emergensi, monitoring dan
emergensi, dipantau, dan diganti tepat diperlukan, dengan penggantiannya
waktu setelah digunakan atau bila segel khusus
kadaluarsa. (D,O,W)
8 Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan
obat narkotika serta psikotropika sesuai
dengan regulasi (D,O,W)
9 Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk
obat high alert yang baik, benar dan aman
sesuai regulasi (D,O,W)
10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur
penanganan obat kadaluarsa/ rusak (R,
D,W)
11 Terdapat pencatatan dan pelaporan
MESO/Monitoring Efek Samping Obat
(D,W)
12 Ada kebijakan dan atau prosedur
pemantauan dan pelaporan medication
error (R, D,W)
13 Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker,
sebagai penanggung jawab pelayanan
kefarmasian, ada bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis sesuai
peraturan perundang-undangan (D,O,W)
SPO penyimpanan dan 1) Daftar obat obat narkotika
pelaporan obat serta psikotropika yang
narkotika serta tersedia; 2) Kartu stok obat
psikotropika sesuai narkotika dan psikotropika.
dengan regulasi Laporan penggunaan obat
narkotika dan psikotropika.
SPO penyimpanan obat Daftar obat high alert
termasuk obat high alert
yang baik, benar dan
aman sesuai regulasi
SPO penanganan obat Bukti penanganan obat
kadaluarsa/ rusak kadaluwarsa atau rusak
Bukti pencatatan dan
pelaporan MESO
SPO pemantauan dan Bukti pelaporan medication
pelaporan medication error
error
Dokumen bukti bahwa klinik Ketersediaan obat
hanya mengelola obat darurat darurat medis
medis sesuai peraturan
perundang-undangan
Kesesuaian kartu stok Penangung jawab 0
dan obat yang ada. farmasi/apoteker:
Tempat penyimpanan penyimpanan, penggunaan,
obat narkotika, dan keamanan obat
psikotropika narkotika, psikotropika
Peletakan dan Penanggung jawab farmasi: 0
pelabelan obat high bagaimana penyimpanan dan
alert penggunaan obat high alert
Penanggung jawab farmasi: 0
bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi: 0
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi, 0
dokter: apa yang dilakukan
jika terjadi medication error
Pennggung jaab klinik, 0
petugas farmasi: obat-obat
darurat medis yang tersedia,
dan apa yang dilakukan agar
pasien dapat memperoleh
obat yang dibutuhkan
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otoma

NO BAB
1 BAB I. Tata Kelola Klinik (TKK)
2 BAB II. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
3 BAB III. Pelayanan Kesehatan Perseorangan (PKP)
PERSENTASE CAPAIAN KLINIK
B

kan muncul otomatis.

CAPAIAN STANDAR EP
0.00% 4 19
0.00% 3 18
0.00% 15 67
0.00 22 104