PUSKESMAS/KLINIK...................

PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien :……………………………..………………………..

Alamat :……………………………..………………………..
No.Kartu :……………………………..………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
Diagnosa :……………………………..………………………..
:……………………………..………………………..
Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Kediri, ……………………………………
Dokter yang merawat

(………………….)

PUSKESMAS/KLINIK...................
PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien :……………………………..………………………..

Alamat :……………………………..………………………..
No.Kartu :……………………………..………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
Diagnosa :……………………………..………………………..
:……………………………..………………………..
Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Kediri, ……………………………………
Dokter yang merawat

(………………….)
 PUSKESMAS/KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN GDP DAN GDPP

Nama Pasien ……………………………………………………..

No.Kartu ……………………………………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
No.HP ……………………………………………………..
Diagnosa ……………………………………………………..
Tindakan pemeriksaan GDP Dan GDPP
Tgl pemeriksaan 27 A gustus 2016
Tgl Pulang ……………………………………………………..
Keterangan ……………………………………………………..

Tulungagung,...............................
Peserta Petugas

(……………...) (………………….)

PUSKESMAS/KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN GDP DAN GDPP

Nama Pasien ……………………………………………………..

No.Kartu ……………………………………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
No.HP ……………………………………………………..
Diagnosa ……………………………………………………..
Tindakan pemeriksaan GDP Dan GDPP
Tgl pemeriksaan 27 A gustus 2016
Tgl Pulang ……………………………………………………..
Keterangan ……………………………………………………..

Tulungagung,............................
Peserta Petugas
(……………...) (………………….)
 REKAP PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN DI FASKES TK I
TANGGAL GPA (GRAVID / JENIS BESARAN TARIF BIDAN YANG
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PARTUS /
PELAYANAN ABORTUS ) PELAYANAN PAKET MELAYANI
PERSALINAN
1 Retno Widayati 0001183785052 Gondang 081251716776 23-Aug-18 G2P1001 700,000 SITI KUDLIYAH
NORMAL

JUMLAH Rp700,000

Lampiran Pengajuan Klaim : Tulungagung, 03 September

2018
1 Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 (tiga) Yang Mengajukan

2 Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu identitas lain sesuai PKS

(askes/jamsostek/jamkesmas/KTA)
3 Surat perintah Rawat Inap dari dokter

4 Surat Pernyataan Peserta DR. ACHMAD ARDIANTO

5 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien Faskes TK I

6 Resume Medis

7 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000 (1 lbr)

8 Rekap pengajuan klaim Rawat Inap (rangkap 3)

 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan
ini menyatakan :
"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah
sakit/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya'

............., …………..2014
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan
ini menyatakan :
"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah
sakit/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya'

............., …………..2014
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KC TULUNGAGUNG

TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :...................... TGL TERIMA KEU :.........................
NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU :.........................

JENIS PENAGIHAN :................................................ NAMA PPK :.........................

JENIS PELAYANAN PERSALINAN KODE PPK :.........................
NAMA PENGAJU dr. Achmad Ardianto BLN/ THN PELAYANAN AGUSTUS 2019
ALAMAT Dadapan Boyolangu Tulungagung
TELPON 8125938055

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
KODE
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN TINDAKAN
KASUS BIAYA AKUN KASUS BIAYA
HR/R/LB HR/R/LB

1 PERSALINAN 6 4,200,000

TOTAL 6 4,200,000

Tulungagung, 4 September 2019 ...................................................

(Tanggal Diajukan ) (Tanggal Disetujui )

dr. Achmad Ardianto (.....................................)

Nama Jelas Jabatan
 KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG TULUNGAGUNG

Terbilang : Empat ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Klaim ANC bulan Juni 2018

Tulungagung,

Jumlah Rp. 400,000

dr.Achmad Ardianto

KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG TULUNGAGUNG

Terbilang : Empat ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Klaim ANC bulan Juni 2018

Tulungagung,

Jumlah Rp. 400,000

dr. Achmad Ardianto