No.

Nama Faskes Alamat Kecamatan Kelurahan Kode Pos No Telp

1. Dokter Keluarga Jl. BoyolanguBoyolangu Boyolang 66235

2.
*Untuk huruf (arial-10) disesuaikan dengan ejaan EYD
* Pengisian dalam format profiling sama dengan Aplikasi HFIS
 GM Faskes

No HP Faskes Email Faskes Hari Pelayanan

Longitude Latitute Pagi

Dimulai

hari kerja
 Jam Pelayanan 24 JAM RJTP RITP

Jumlah
Pagi Siang Sore Iya/Tidak Iya/Tidak Iya/Tidak Ruang Rawat
Inap

Selesai Dimulai Selesai Dimulai Selesai

15.00 21.00 PKM RI/KLINIK RI

 RITP
Nomor Kartu
Jumlah No NIK EKTP No HP Nama Dokter Umum
BPJS
Tempat Tidur

M RI/KLINIK RI 0000106908663504022904710001 Achmad Ardianto

 Surat Ijin Praktek Dokter Umum/Dokte

Tanggal Lahir Dokter UmumNama Dokter GigiTanggal Lahir Dokter Gigi Alamat Tempat
Nomor
Praktek

29 Juni 1971 143A/103/Jl. Raya Boyolangu, Dsn Dadapan Rt.0

raktek Dokter Umum/Dokter Gigi Surat Ijin Operasional

Nama
Alamat Tempat
TAT TMT Nomor Penanggungja TAT TMT
Praktek
wab Klinik

oyolangu, Dsn Dadapan Rt.03 Rw.01 Desa Boyolangu

 Surat Ket Kelulusan Akreditasi/ Sertifikat Akreditasi

Dokter Dokter
Nomor Status TAT TMT Ket Perawat
Umum Gigi

Achmad Ardianto
 Jumlah Tenaga Medis-Non Medis
Bidan
Bidan Dokter Ahli
Perawat Jejaring Asisten Ahli
Satu Atap Apoteker Spesialis Teknologi Nakes
Gigi DPP- Apoteker Farmasi
PKM Lab. Lab.
KLINIK

Sri Purnamik Nurussho'i Isro'I Pipin Indarmulyaningsih

Siti khudliyah
 MASTER PROFILING FKTP 2020
NPWP FASKES BANK FASKES

Nama
Nama
Adm Driver Lain2 Nomor Nama NPWP Nomor Rek Pemilik di
Bank
Buku Rek

Diyah Wulansari
 Data Bidan

Nomor Alamat Tanggal

Nama Nomor Nomor Sertifikat
Kartu No HP Tempat TAT TMT Serifikat
Bidan SIPB Poned
BPJS Kes Praktek Poned

DATA BIDAN PKM/BIDAN JEJARING DPP-KLINIK BIDAN PKM

Sri Purnami083/103/SIDs Glodokan RT.04 RW01 Ds. Pucung Kidul Kec. Boyolangu, Kab Tulungagung
000010691215 Siti Kudliya 084/103/SIPDs. Bono, Boyolangu, Tulungagung
 Data Bidan

Masa
Dikeluarkan Sertifikat
Nomor MOU berlaku Nama Bank No Rek Nama Rek NO NPWP
Oleh PONED
MOU

IDAN PKM DATA BIDAN JEJARING DPP-KLINIK

olangu, Kab Tulungagung Jatim 047200823Sri Purnami48.545.930.9-629.
Jatim 047200768Siti Kudliya 48.545.933.3-629.
 Data Perawat

Nama
Nama Nomor Kartu Nama Nomor Nama
TAT TMT Penanggungjawa
NPWP BPJS Kes Perawat SIP Apotek
b Apotek

APOTEK JEJARING
Sri Purnamik Fawwaz
Siti Kudliyah
 Jejaring Apotek/ Apotek Satu Atap
Nomor
Nomor Nama
Alamat Masa Nama Nomor MOU
Surat Ijin Assisten TAT TMT
Apotek berlaku Apoteker SIPA dengan
Apotek Apoteker
Apotek

K JEJARING APOTEK JEJARING

Jl. Raya Boyolangu Ds. Boyolangu Nurusso'imIsro'I Pipin 19920325/SIPA₋35.04/2018/2190
 Nama
Nomor Nama
Masa Alamat Ahli Nomor
Telpon Nama Lab. Penanggungjawa TAT
berlaku MOU Lab. Teknologi SIP
Apotik b Lab.
Lab.

APOTEK JEJARING LAB. JEJARING

 Jejaring Laboratorium/ Laboratorium Satu Atap
Nama
Nomor
Dokter Nomor Masa Nama Nomor
TMT TAT TMT Surat Ijin
Spesialis SIP berlaku Analisis SIPA
Lab.
Lab
 Ambulan PKM/Klinik MOU
Nomor
Masa
MOU Nomor Telpon Nomor Mobil
TAT TMT berlaku Jumlah Ambulan
dengan laboratorium Ambulan
MOU
Lab

LAB. JEJARING
Dokter Penganti

Nama Nomor SIP Alamat TMT TAT

Praktek

DPP/DRG/KLINIK
No. Nama Faskes Alamat Kecamatan Kelurahan Kode Pos No Telp

1. Dokter Keluarga Jl. Raya Boy Boyolang Boyolangu 66235

2.

*FORMAT TIDAK BOLEH DIRUBAH

*Untuk huruf (arial-10) disesuaikan dengan ejaan EYD
* Pengisian dalam format profiling sama dengan Aplikasi HFIS
 GM Faskes Jam

No HP Faskes Email Faskes Hari Pelayanan

Longitude Latitute Pagi

Dimulai

Hari Kerja
 Jam Pelayanan 24 JAM RJTP RITP

Jumlah
Pagi Siang Sore Iya/Tidak Iya/Tidak Iya/Tidak
Tempat Tidur

Selesai Dimulai Selesai Dimulai Selesai

15.00 21.00
Nomor Kartu
No NIK EKTP No HP Nama Dokter Umum Tanggal Lahir Dokter Umum
BPJS

0000106908663504022904710001 Achmad Ardianto 29 Juni 1971

 Surat Ijin Praktek Dokter Umum/Dokter Gigi

Nama Dokter GigiTanggal Lahir Dokter Gigi Alamat Tempat

Nomor TAT TMT
Praktek

143A/103/Jl. Raya Boyolangu, Dsn Dadapan Rt.03 Rw.01 Desa Boyolangu

 Surat Ijin Operasional Surat Ket Kelulusan Akreditasi/ Sertifikat Akr

Nama
Alamat Tempat
Nomor Penanggungja TAT TMT Nomor Status
Praktek
wab Klinik

Rw.01 Desa Boyolangu

Kelulusan Akreditasi/ Sertifikat Akreditasi Jumlah Tena
Bidan
Bidan
Dokter Dokter Perawat Jejaring
TAT TMT Ket Perawat Satu Atap
Umum Gigi Gigi DPP-
PKM
KLINIK

Achmad Ardianto Sri Purnamik

Siti khudliyah
 Jumlah Tenaga Medis-Non Medis

Dokter Ahli
Asisten Ahli
Apoteker Spesialis Teknologi Nakes Adm Driver Lain2
Apoteker Farmasi
Lab. Lab.

Nurussho'i Isro'I Pipin Indarmulyaningsih Diyah WulanSari

 NPWP FASKES BANK FASKES

Nama Nomor
Nama Nama Nomor
Nomor Nama NPWP Nomor Rek Pemilik di Kartu No HP
Bank Bidan SIPB
Buku Rek BPJS Kes

DATA BIDAN PKM/BIDAN JEJARING DPP-KLI

Sri Purnami083/103/SI
000010691215 Siti Kudliya 084/103/SIP
 Data Bidan

Alamat Tanggal Masa

Nomor Sertifikat Dikeluarkan
Tempat TAT TMT Serifikat Nomor MOU berlaku
Poned Oleh
Praktek Poned MOU

/BIDAN JEJARING DPP-KLINIK BIDAN PKM DATA BIDAN

Ds Glodokan RT.04 RW01 Ds. Pucung Kidul Kec. Boyolangu, Kab Tulungagung
Ds. Bono, Boyolangu, Tulungagung
 Data Perawat

Sertifikat Nama Nomor Kartu Nama

Nama Bank No Rek Nama Rek NO NPWP
PONED NPWP BPJS Kes Perawat

DATA BIDAN JEJARING DPP-KLINIK

Jatim 047200823Sri Purnami48.545.930.9-629. Sri Purnamik
Jatim 047200768Siti Kudliya 48.545.933.3-629. Siti Kudliyah
Data Perawat Jejaring Apotek/ Apotek Satu A

Nama Nomor
Nomor Nama Alamat Masa Nama
TAT TMT Penanggungjawa Surat Ijin
SIP Apotek Apotek berlaku Apoteker
b Apotek Apotek

APOTEK JEJARING
ing Apotek/ Apotek Satu Atap
Nomor
Nama Masa Nomor
Nomor MOU
Assisten TAT TMT berlaku Telpon Nama Lab.
SIPA dengan
Apoteker MOU Apotik
Apotek

APOTEK JEJARING LAB. JEJARING

 Jejaring Laboratorium/ Laboratorium Satu
Nama Nama
Nama
Alamat Ahli Nomor Dokter Nomor
Penanggungjawa TAT TMT TAT
Lab. Teknologi SIP Spesialis SIP
b Lab.
Lab. Lab

LAB. JEJARING
rium/ Laboratorium Satu Atap
Nomor
Nomor Masa
Masa Nama Nomor MOU
TMT Surat Ijin TAT TMT berlaku
berlaku Analisis SIPA dengan
Lab. MOU
Lab

LAB. JEJARING
 Ambulan PKM/Klinik MOU Dokter Penganti

Nomor
Nomor Telpon Jumlah Alamat Masa Nomor
Mobil Nama
laboratorium Ambulan Praktek Berlaku SIP
Ambulan

LAB. JEJARING