BERITA ACARA KESEPAKATAN PELAYANAN KESEHATAN

PT. ASURANSI JIWA MANDIRI INHEALTH

DENGAN
PT. KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA

TENTANG
PEMERIKSAAN COVID-19

Berita Acara Kesepakatan Pelayanan Rapid Tes (selanjutnya disebut “Berita Acara”)
di Surabaya pada hari Senin tanggal 11 bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua (11/02/2022), oleh dan antara :

1. PT ASURANSI JIWA MANDIRI INHEALTH dalam hal ini diwakili oleh

……………., selaku ………….. yang berkedudukan dan berkantor pusat di………….,
selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”, dan;
2. PT. Kimia Farma Diagnostika , dalam hal ini diwakili oleh Ary Rahmad
Hidayat, selaku Bisnis Manager KFD Jatim 1, yang berkedudukan di Jl. Raya
Diponegoro No.94 Surabaya, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Kedua belah pihak melakukan pembicaraan dan perundingan, yang selanjutnya

Para Pihak menyepakati hal hal sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagai Provider PT. Asuransi

Jiwa Mandiri Inhealth yang dapat memberikan pelayanan kesehatan bagi
karyawan PT. Asuransi Jiwa Mandiri Inhealth.

2. Pelaksanaan pelayanan kesehatan dilaksanakan di Laboratorium dan/atau Klinik

Kimia Farma terlampir atau di Kantor PT. Asuransi Jiwa Mandiri Inhealth untuk
pegawai PT. Asuransi Jiwa Mandiri Inhealth dengan tarif kesepakatan sebagai
berikut:

Pemeriksaan Harga

Swab Antigen Rp. 85.000,-

RT PCR Covid-19 Rp 275.000,-

Alamat dan PIC Laboratorium dan Klinik Kimia Farma terlampir

3. Tanggal pelaksanaan kegiatan terhitung mulai 11/02/2022

4. Tata cara pelaksanaan pelayanan, antara lain:

a) Kegiatan dilakukan secara onsite;
b) Jam pelayanan sesuai dengan perjanjian;
1
 c) Hasil pemeriksaan dan rekapitulasi hasil diberikan kepada PIC PT. Asuransi
Jiwa Mandiri Inhealth di masing-masing wilayah.

5. Tata cara Pembayaran, antara lain :

a) Untuk pembayaran atas tagihan pelaksanaan pelayanan kesehatan
dilakukan secara kolektif yang dilakukan setelah pelaksanaan pemeriksaan;
b) Pengajuan tagihan dilampiri dengan dokumen-dokumen sebagai berikut:

Pelaksanaan On Site
Surat Penawaran Terakhir
Surat Pengantar dari PT. Asuransi Jiwa Mandiri Inhealth

Tagihan
Berita Acara Selesai Pekerjaan
Rekapitulasi Hasil
Absen Peserta
Foto Pelaksanaan

c) Pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh PIHAK PERTAMA kepada

PIHAK KEDUA dilakukan paling lambat 45 (empat puluh lima) hari setelah
berkas tagihan diterima secara lengkap melalui transfer ke rekening Kimia
Farma Diagnostka yang melayani Tes Rapid Covid-19, dengan nomor
rekening sebagaimana terlampir. (Lampiran I).

6. Korespondensi
a) PIHAK PERTAMA
PT. ASURANSI JIWA MANDIRI INHEALTH
Jalan…………………………
Up. Nama :
jabatan :
Email :
No. Tlp/HP :

b) PIHAK KEDUA
PT. KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA
Jalan Raya Diponegoro No.94 Surabaya
Up. Nama : Ary Rahmad Hidayat
Jabatan : Bisnis Manager KFD Jatim 1
Email : bmkfdjatim1@gmail.com
No. Tlp/HP : 031-99542721

2
Demikianlah Berita Acara Kesepakatan ini dibuat dengan itikad baik dalam rangkap 2
(dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. ASURANSI JIWA MANDIRI PT. KIMIA FARMA

INHEALTH DIAGNOSTIKA

Ary Rahmad Hidayat

Bisnis Manager KFD Jatim 1

3
Lampiran I

REKENING KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA

Nama Bank : PT. Bank Mandiri, Tbk.

Cabang : Cabang Jakarta, Juanda

Nomor Rekening : 119-00-0750554-6

Atas Nama : PT. Kimia Farma Diagnostika

15
 Lampiran II

Daftar Klinik Kimia Farma

RINGKAS RINGKAS
N KABUPATEN/
NAMA OUTLET ALAMAT PHONE JENIS LAYANAN HARI WAKTU
o KOTA
LAYANAN LAYANAN

Klinik Pratama 0331-489020 Dokter Gigi Senin – Sabtu 08.00 – 18.00

Jl. Gajah Mada
1 Kimia Farma 62 Kota Jember
No 171 Jember
Gajah Mada Dokter Umum Senin – Sabtu 08.00 – 21.00
0331-485424
Poli KIA Senin - Sabtu 08.00 – 21.00

Klinik Pratama Dokter Umum Senin – Sabtu 08.00 - 21.00

Jl. PB. Sudirman
2 Kimia Farma Kab Jember 0331-4461270
no.99 Tanggul
Tanggul
Dokter Gigi Senin - Sabtu 08.00 – 21.00

Jl. Panglima
Klinik Pratama Dokter Umum Senin - Sabtu 08.00 – 21.00
Sudirman No. Kota
3 Kimia Farma 0335-4430837
339 Probolinggo
Pangsud
Probolinggo
Dokter Gigi Senin - Jumat 09.00 – 13.00

Jl. Panglima Dokter Umum Senin - Sabtu 08.00 – 21.00

Klinik Pratama
Sudirman
4 Kimia Pangsud Kota Pasuruan 0813-3100-6665
No.36, kota
Pasuruan Kota 08.00 – 21.00
Pasuruan Dokter Gigi Senin - Jumat
16.00 – 21.00

Jl. Raya Sedati Dokter Gigi Senin - Jumat 19.00 – 21.00

Klinik Pratama
5 Gede no. 59 Kota Sidoarjo 031-8535529
Kimia Farma Sedati
Sidoarjo
Dokter Umum Senin - Minggu 07.00 – 22.00

Klinik Pratama JL. RA Kartini Dokter Gigi Senin sd Sabtu 09.00 -21.00
6 Kimia Farma 164 No 150-152 Kota Gresik 031- 3984783
Kartini Gresik
Dokter Umum Senin sd Sabtu 09.00 – 21.00
JL. Bung Tomo
Klinik Sebelas Kota Surabaya 031-99022682 Dokter Gigi Senin s/d sabtu 07.00 -21.00
7 no. 5 Surabaya
Medika
      Dokter Umum Senin sd Sabtu 07.00 – 21.00

Jl. Raya Darmo 08.00 - 13.00

Klinik Kimia Farma Dokter Gigi Senin - Sabtu
8 No.6 Kota Surabaya 031-5663653
Darmo Pandegiling
Pandegiling 17.00 – 21.00
Dokter Umum Senin - Sabtu 08.00 - 21.00

Dokter Gigi Senin - Sabtu 08.00 - 13:00

Klinik Kimia Farma Jl. Banyu Urip
9 Kota Surabaya 031-99533772 Dokter Umum Senin - Sabtu 08.00 – 21.00
Banyu Urip II 213 Surabaya
Rumat (Rawat Luka
 Senin - Sabtu 08.00 – 21.00
Diabet)
Jl. Raya Kedung 18.00 – 20.00
Klinik Kimia Farma Jetak no 9 desa Dokter Spesialis Bedah Senin - Jumat Atau sesuai
10 Kota Pandaan 0334-6746838
Citra Medika Karangjati perjanjian
Pandaan Dokter Umum Senin - Sabtu 08.00 – 21.00
Jl. Kiyai H.
Mansyur No.42,
Mastasek, Dokter Umum Senin - Sabtu  
Klinik Kimia Farma Pangarangan, Kabupaten
11 0328-662930
Sumenep Madura Kotasumenep, Sumenep
Kabupaten
Sumenep, Jawa Dokter Gigi Senin - Sabtu 08.00 – 21.00
Timur

15
 Jl. Trunojoyo
No. 75 A
Bangkalan, Dokter Umum Senin - Sabtu 08.00 – 21.00
Klinik Kimia Farma
Bancaran, Kabuoaten
12 Trunojoyo 031-3095459
Madura, Bangkalan
Bangkalan
Kabupaten
Bangkalan, Dokter Gigi Senin - Sabtu 08.00 – 21.00
Jawa Timur
Jl. Brawijaya
Dokter Umum Senin - Sabtu 08.00 – 21.00
No. 75,
Klinik Kimia Farma Kabuoaten
Tunggalpager,
Mojosari Mojokerto
Pungging, Dokter Gigi Senin - Sabtu 09.00 – 15.00
13 Mojokerto 0858-5547-0225

15