LAFKESPRI KOORDINATOR WILAYAH VI JAMBI

Sekretariat : Royal Palm Estate

Jl. Boulevard Citra Raya City No. B10-02 Mendalo Jambi
CP : 085383999070, 085378975570
Email : lafkesprikorwiljambi@gmail.com

Nomor : 025/Lafkespri.Wil.VI/VI/2023 Jambi, 13 Juni 2023

Perihal : Pelaksanaan Survei Simulasi Akreditasi Klinik
Lampiran : 3 Halaman

Kepada Yth.
KABIDDOKKES POLDA JAMBI
Kombes dr. Yolie Diana Koesnin

Di - Tempat

Dengan Hormat,

Salam sejahtera kami sampaikan kepada Bapak/Ibu, semoga senantiasa dalam rahmat dan
lindungan Tuhan YME serta dikaruniai kesehatan, keberkahan, kemudahan dan kelancaran
dalam mengemban tugas dan kegiatan. Menindaklanjuti surat Pelaksanaan Survei Simulasi
Akreditasi Klinik Polda Jambi dengan ini kami bersedia untuk mendampingi dalam pelaksanaan
survei akreditasi dengan lokasi 6 klinik yang diajukan. Berikut kami lampirkan daftar surveior
dan jadwal waktu pelaksanaan survei, sehubungan dengan maksud tersebut untuk terjalinnya
proses kegiatan secara teknis, mohon kesediaan berkoordinasi dengan PIC Lafkespri Korwil VI
Jambi : Dr. Ns Andi Subandi, S.Kep.,M.Kes (0853-7897-5570).

Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

SEKRETARIS KETUA LAFKESPRI

KORWIL VI JAMBI

Dr. Ns Andi Subandi, S.Kep.,M.Kes Dr. Dwi Noerjoedianto, SKM.,M.Kes.,CIQaR

Lampiran 1

DAFTAR NAMA SURVEIOR YANG DIREKOMENDASIKAN MELAKUKAN

PENDAMPINGAN KLINIK POLDA JAMBI

1. Eres Inventori, SKM, M.Epid

2. Idet Harianto, SKM, M.Kes
3. dr Nuriyah, M. Biomed
4. dr Rizka Anita
5. dr. Mike Ratnawati
6. dr. Iin Wibawa
7. Isati, AM.Keb., SKM., MKM
8. dr. Tetriadi, MARS
9. Helwi,SKM.MPH
10.Dr.Ns.Andi Subandi.M.Kes
11.Dr Dwi Noerjoedianto SKM MKes, CIQaR
12. dr. Yogi Kirana
 Lampiran 2

SURVEI SIMULASI AKREDITASI KLINIK

6 FKTP POLDA JAMBI

WAKTU
NO NAMA KLINIK PENANGGUNG JAWAB
PELAKSANAAN
Dr Nuriyah, M. Biomed
1 Klinik Pratama Polda Jambi Eres Inventori, SKM, M.Epid 22 JUNI 2023

dr. Yogi Kirana

2 Klinik Pratama Polresta Jambi Idet Harianto, SKM, M.Kes 22 JUNI 2023

dr. Iin Wibawa

Klinik Pratama Satbrimobda
3 Helwi, SKM.MPH 20 JUNI 2023
Jambi

dr. Tetriadi, MARS

Klinik Pratama Polres Muaro Dr.Ns.Andi Subandi.M.Kes
4 26 JUNI 2023
Jambi
Sando Pranata, SKM, MKM

dr. Tetriadi, MARS

Klinik Pratama Polres Tanjung
5 Isati, AM.Keb., SKM., MKM 26 JUNI 2023
Jabung Timur

dr Rizka Anita
Dr Dwi Noerjoedianto SKM MKes,
6 Klinik Pratama Polres Bungo CIQaR 24 JUNI 2023
Ns.Mufazoh.S Kep
Lampiran 3

WAKTU MATERI Penanggung Jawab

SUSUNAN ACARA SURVEI SIMULASI AKREDITASI KLINIK

JAM TKSD TKPP

07.30 – 08.00 Pembukaan Penanggung Jawab

Klinik
Ketua Surveior
08.00 – 08.30 Sambutan dan Presentasi Penanggung Jawab Klinik Penanggung Jawab
tentang Garis Besar Kegiatan, Upaya Peningkatan Mutu, Klinik
Kinerja & Keselamatan Pasien
08.30 – 09.00 Sambutan koordinator surveior dan Penyerahan kendali Ketua Surveior
klinik
09.00 – 09.15 Break
09.15 – 12.00 Telaah dokumen/ Telaah dokumen/ Ketua Surveior
Wawancara SDM Wawancara SDM
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 14.00 Telaah dokumen/ Telaah dokumen/ Ketua Surveior
Wawancara SDM Wawancara SDM
14.00 – 15.00 Observasi Fasilitas Klinik Ketua Surveior
15.00 – 15.15 Break
15.15 – 15.45 Kesimpulan dan rekomendasi Ketua Surveior
15.45 – 16.00 Exit Conference + Penutupan Penanggung Jawab
Klinik
Ketua Surveior