LEMBAGA INDEPENDEN PENYELENGGARA AKREDITASI

Lipa Mitra Nusa

Jalan Gayungsari XII No. 25 - KOTA SURABAYA 60235
email: lipamitranusa@gmail.com ; website:http://lipamitranusa.org
Telephone : HP. 0812.5223.1579 & HP. 0856.4509.1080

Surabaya, 05 November 2023

Nomor : 399/02/LMN/Surv.Klinik/2023
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Hal : Surat Tugas Survei Klinik

Yang Terhormat,
Pimpinan Klinik Pratama Nusa Medika Bondoyudo
Jl.Basuki Rahmat Gg SMP 8 No.8, Jember – Provinsi Jawa Timur
Sehubungan surat Direktur/Pimpinan Klinik Pratama Nusa Medika Bondoyudo –
Provinsi Jawa Timur, Nomor: 001.3009/F18000/2023-SO, tertanggal: 30 September
2023, perihal Permohonan Penilaian Survei Akreditasi, maka dengan ini menugaskan:
No Nama Bidang Surveior Keterangan
1. Heryawan, SKM., M.Si Surveior FKTP
Ketua
HP. 0812-5994-5458 Bidang TKSD-UKM
2. dr. Wira Daramatasia, M.Biomed Surveior FKTP
Anggota
HP. 0812-3330-0575 Bidang TKPP
Untuk Melaksanakan Survei Akreditasi FKTP pada:

Klinik : Klinik Pratama Nusa Medika Bondoyudo

Jenis : Klinik Pratama
Tanggal : 07 dan 09 November 2023
Alamat : Jl.Basuki Rahmat Gg SMP 8 No.8, Jember
Narahubung : dr. Selly Puspita Sari
Telepon : 0812-3473-326
Tim Surveior hanya bertugas untuk melakukan Penilaian Survei Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, bekerja sesuai dengan kode etik yang telah
ditetapkan.
Apabila tim Surveior melanggar kode etik, dapat menghubungi:
Lembaga Penyelengara Akreditasi Lipa Mitra Nusa
Jl. Gayungsari XII No.25 Telp. 0812 5223 1579
CP: Dewan Etik PT Lipa Mitra Nusa;
Sulsum Wahyudi, SKM HP. 0813 3455 1737
Atas perhatian dan kerjasama Bpk/Ibu Pimpinan/Direktur Klinik diucapkan terima kasih.
LPA – Lipa Mitra Nusa
DIREKTUR

dr. Sophiati Sutjahjani., M.Kes

 LEMBAGA INDEPENDEN PENYELENGGARA AKREDITASI
Lipa Mitra Nusa
Jalan Gayungsari XII No. 25 - KOTA SURABAYA 60235
email: lipamitranusa@gmail.com ; website:http://lipamitranusa.org
Telephone : HP. 0812.5223.1579 & HP. 0856.4509.1080

JADWAL SURVEI

Surveior Bidang Tata

Surveior Bidang Pelayanan Penanggung
Waktu Kelola Sumber Daya
dan Penunjang Jawab Acara
dan UKM

Hari Pertama (Daring)

07.30-08.00 Klinik melakukan persiapan untuk melakukan Kepala Klinik

pembukaan (opening meeting) secara daring

08.00-08.30 Acara inti pembukaan pertemuan/opening meeting Kepala Klinik

secara daring :
A. Sambutan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota atau Pemilik Klinik atau yang
mewakili.
B. Sambutan Kepala Klinik
C. Perkenalan Tim Surveior dan Klinik
D. Pembacaan Doa
E. Tim Surveior mengambil alih kendali acara

08.30-08.45 A. Penyampaian maksud dan tujuan survei Ketua Tim

B. Pembacaan Jadwal survei, Kode Etik Surveior
C. Serah terima Surat Pernyataan Surveior dan
Surat Pernyataan

08.45-09.30 Presentasi Kepala Klinik tentang Profil Klinik, program Kepala Klinik
peningkatan mutu internal dan pelaporan IKP

09.30-09.45 Rehat Tim Surveior

Ketua Tim Surveior membagi 2 kelas (Breakout room)
- TKPP menyiapkan daftar pasien rawat inap hari
ini (Klinik)

09.45-12.00 Melakukan telaah dokumen Tim Surveior

12.00-13.00 ISHOMA

13.00-15.30 Melakukan telaah dokumen Tim Surveior

15.30-16.00 Pertemuan Tim Surveior Tim Surveior

 LEMBAGA INDEPENDEN PENYELENGGARA AKREDITASI
Lipa Mitra Nusa
Jalan Gayungsari XII No. 25 - KOTA SURABAYA 60235
email: lipamitranusa@gmail.com ; website:http://lipamitranusa.org
Telephone : HP. 0812.5223.1579 & HP. 0856.4509.1080

Surveior Bidang Tata

Surveior Bidang Pelayanan Penanggung
Waktu Kelola Sumber Daya
dan Penunjang Jawab Acara
dan UKM

Hari Kedua (Luring)

08.00-08.45 Briefing Harian Tim Surveior

08.45-09.00 Rehat kopi

09.00-12.00 Telusur ke pengguna layanan, Kepala Klinik, Pemilik Tim Surveior

Klinik atau Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota

12.00-13.00 ISHOMA

13.00-14.30 Telusur Fasilitas Tim Surveior

14.30-15.30 Penyusunan laporan (rapat internal Tim Surveior untuk Tim Surveior
exit conference)

15.30-16.00 Acara penutupan pertemuan/exit conference: Ketua Tim

A. Paparan exit conference Surveior, Kepala
B. Penyrahan kendali kepada Pihak Klinik Klinik

C. Sambutan penutupan dari Kepala Klinik

F. Sambutan penutupan dari Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota atau Pemilik Klinik
atau yang mewakili.
D. Pembacaan Doa