LEMBAGA PENYELENGGARA AKREDITASI

PELAYANAN KESEHATAN PARIPURNA (LPA – PKP)

Alamat: Wisma 76 Lantai 22, JL S.Parman 76, Slipi, Palmerah, Jakarta Barat
11410
Whatsapp: 0812-9090-3839
Email: sekretariatlpapkp.id@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 4017 / LPA PKP / 21 / XI / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Umum Lembaga Penyelenggara Akreditasi Pelayanan
Kesehatan Paripurna (LPA – PKP) dengan ini memberikan surat tugas kepada :

Nama Jabatan No Handphone Bidang

dr. Christoffel Relmasira, MPH Ketua 082232456745 TKPP

Fransina Damiana, S.Kep.Ns Anggota 081247643761 TKSD UKM

Sebagai Surveior dalam acara Survei Akreditasi Tam Ngurhir, pada : Kode

Fasyankes 1080190
Kepala Puskesmas : Abd. M. Warwelubun, AMd.Kep
No. Kontak :-
Tanggal Survei : Selasa s/d Kamis, 28 s/d 30 November 2023 Tempat
: Ds Tam Ngurhir, Kec. Tayando Tam, Kota Tual.
Maluku
Metode : Luring

Demikian surat tugas ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di Keluarkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 21 November 2023

Lembaga Penyelenggara Akreditasi Pelayanan Kesehatan Paripurna Ketua

UMUM

dr. Dien Emawati, M.Kes

 LEMBAGA PENYELENGGARA AKREDITASI
PELAYANAN KESEHATAN PARIPURNA (LPA – PKP)
Alamat: Wisma 76 Lantai 22, JL S.Parman 76, Slipi, Palmerah, Jakarta Barat
11410
Whatsapp: 0812-9090-3839
Email: sekretariatlpapkp.id@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

1. Kami, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior LPA PKP, telah mendapatkan izin
untuk melakukan Survei Puskesmas Booi Paperu.
2. Kami menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi mencakup antara lain :
menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara, melakukan observasi dan
diskusi,
a. akan kami jaga kerahasiaannya,
b. dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau menyampaikan informasi dari
kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau orang lain dengan cara apapun, yang
memungkinkan teridentifikasi atau terkaitnya Puskesmas /Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan atau dilihat.

Ambon, 26 Maret 2024

Surveior: 1. dr.

Adonia Rerung M.Kes Ketua

2. Riris M.L Tobing,SKM Anggota

 KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Handri Huwae, MM.Kes

Jabatan : Kepala Puskesmas Booi Paperu
Alamat : Ds. Booi, Kec. Saparua

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas Booi Paperu,
pada tanggal, 17-19 April 2024 dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama selama survei akreditasi
berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis dan data/informasi lain yang dibutuhkan untuk keperluan survei
akreditasi Puskesmas.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas /Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

Saparua, 17 April 2024

Kepala Puskesmas Booi

Paperu

dr. Handri Huwae, MM.Kes

 JADWAL KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS
METODE : Luring ( 3 Hari Luring )

Surveior Bidang Tata Surveior Bidang

Penanggung
Waktu Kelola Sumber Daya dan Tata Kelola
Jawab Acara
UKM Pelayanan dan
Penunjang
Hari Pertama ( Luring )
07.30 – 08.00 Puskesmas melakukan persiapan untuk melakukan Kepala Puskesmas
pembukaan ( opening meeting ) secara daring
08.00 – 08.30 Acara inti pembukaan pertemuan / opening meeting Kepala Puskesmas
secara daring :
A. Sambutan Kepala Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten / Kota atau yang mewakili
B. Sambutan Kepala Puskesmas
C. Perkenalan Tim Surveior danPuskesmas
D. Pembacaan Doa
E. Tim Surveior mengambil alih acara

08.30 – 08.45 A. Pembacaan Jadwal Survei dan Kode Etik oleh Ketua Tim
Tim Surveior Surveior
B. Serah Terima dan Surat Pernyataan Surveiordan
Surat Pernyataan Kepala Puskesmas
08.45 – 09.30 Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Besar Ketua Tim
Kegiatan dan upaya puskesmas, upaya peningkatan mutu, Surveior
kinerja dan keselamatan pasien serta pencegahan dan
pengendalian penyakit infeksi.
09.30 – 09.45 Rehat Ketua Tim
A. Ketua Tim Surveior membagi 2 kelas Surveior
(breakout room)
B. UKP menyiapkan daftar pasien rawat inap hari ini

09.45 – 12.00 Melakukan Telaah Dokumen Ketua Tim

Surveior
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 15.30 Melakukan Telaah Dokumen Ketua Tim
Surveior
15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim
Surveior
Hari Kedua ( Luring )
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan Kepala Puskesmas
08.45 – 09.00 Rehat Kopi
UKP Menyiapkan daftar pasien rawat jalan dan rawat inap 2
( dua ) bulan terakhir untuk telaah rekam medis tertutup

09.00 – 12.00 Melakukan telusur sistem penyelenggara Ketua Tim

Surveior
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 15.30 Melakukan telusur sistem penyelenggara Ketua Tim
Surveior
15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim
Surveior
 Surveior Bidang Tata Surveior Bidang
Penanggung
Waktu Kelola Sumber Daya Tata Kelola
dan UKM Pelayanan dan Jawab Acara
Penunjang
Hari Ketiga ( Luring )
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan Kepala Puskesmas
08.45 – 09.00 Rehat Kopi
09.00 – 12.00 Telusur ke lintas sektor , tokoh masyarakat , pengguna Ketua Tim
layanan , Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan Surveior
Daerah Kabupaten / Kota
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 14.30 Telusur Fasilitas Ketua Tim
Surveior
14.30 – 15.30 Penyusunan laporan ( rapat internal Tim Surveioruntuk Ketua Tim
exit conference ) Surveior
15.30 – 16.00 Acara penutupan pertemuan / exit coference : Ketua Tim
A. Rapat exit conference Surveior
B. Penyerahan kendali kepada Kepala Puskesmas
Sambutan penutupan dari Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas