LEMBAGA INDEPENDEN PENYELENGGARA AKREDITASI

Lipa Mitra Nusa

Jalan Gayungsari XII No. 25 - KOTA SURABAYA 60235
email: lipamitranusa@gmail.com ; website:http://lipamitranusa.org
Telephone : HP. 0812.5223.1579 & HP. 0856.4509.1080

Surabaya, 11 Juli 2023

Nomor : 151.b/02/LMN/Surv.Klinik/2023
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Hal : Revisi Surat Tugas Survei Klinik

Yang Terhormat,
Pimpinan Klinik Jimbun Medika
Jl. Raya Wates, Pule Utara, Pule, Kec. Kandat, Kabupaten Kediri – Provinsi Jawa Timur

Bersama ini kami menyampaikan revisi surat tugas No. 151/02/LMN/Surv.Klinik/2023

sebagai tindaklanjut atas surat Direktur/Pimpinan Klinik Jimbun Medika, Kec. Kandat, Kab.
Kediri - Provinsi Jawa Timur, Nomor: 916/B/JM/SP/V/2023, tertanggal: 31 Mei 2023, perihal
Permohonan Penilaian Survei Akreditasi, maka dengan ini menugaskan:

No Nama Bidang Surveior Keterangan

1. Paulina Kristianti, S.KM, M.Kes Surveior FKTP
HP. 08563657969 Bidang TKSD-UKM Ketua
2. dr. Rr Endah Yudiantini, MM Surveior FKTP
HP. 08123098414 Bidang TKPP Anggota

Untuk Melaksanakan Survei Akreditasi FKTP pada:

Klinik : Klinik Jimbun Medika

Jenis : Klinik Pratama
Tanggal : 29 Agustus 2023 dan 31 Agustus 2023
Jl. Raya Wates, Pule Utara, Pule, Kec. Kandat, Kabupaten Kediri –
Alamat :
Provinsi Jawa Timur
Narahubung : Laila Kurnia Saraswati
Telepon : 085856433229

Tim Surveior hanya bertugas untuk melakukan Penilaian Survei Akreditasi

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, bekerja sesuai dengan kode etik yang telah
ditetapkan.

Apabila tim Surveior melanggar kode etik, dapat menghubungi:

Lembaga Penyelengara Akreditasi Lipa Mitra Nusa
Jl. Gayungsari XII No.25 Telp. 0812 5223 1579
CP: Dewan Etik PT Lipa Mitra Nusa;
Sulsum Wahyudi,S.KM HP. 0813 3455 1737
Atas perhatian dan kerjasama Bpk/Ibu Pimpinan/Direktur Klinik diucapkan terima kasih.
LPA – Lipa Mitra Nusa
DIREKTUR

dr. Sophiati Sutjahjani., M.Kes

 LEMBAGA INDEPENDEN PENYELENGGARA AKREDITASI
Lipa Mitra Nusa
Jalan Gayungsari XII No. 25 - KOTA SURABAYA 60235
email: lipamitranusa@gmail.com ; website:http://lipamitranusa.org
Telephone : HP. 0812.5223.1579 & HP. 0856.4509.1080

JADWAL SURVEI
Surveior Bidang Tata Kelola Surveior Bidang Pelayanan dan Penanggung Jawab
Waktu
Sumber Daya dan UKM Penunjang Acara

Hari Pertama (Daring)

07.30-08.00 Klinik melakukan persiapan untuk melakukan pembukaan Kepala Klinik

(opening meeting) secara daring

08.00-08.30 Acara inti pembukaan pertemuan/opening meeting secara daring : Kepala Klinik
A. Sambutan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau
Pemilik Klinik atau yang mewakili.
B. Sambutan Kepala Klinik
C. Perkenalan Tim Surveior dan Klinik
D. Pembacaan Doa
E. Tim Surveior mengambil alih kendali acara

08.30-08.45 A. Penyampaian maksud dan tujuan survei Ketua Tim Surveior

B. Pembacaan Jadwal survei, Kode Etik
C. Serah terima Surat Pernyataan Surveior dan Surat
Pernyataan

08.45-09.30 Presentasi Kepala Klinik tentang Profil Klinik, program peningkatan Kepala Klinik
mutu internal dan pelaporan IKP

09.30-09.45 Rehat Tim Surveior

Ketua Tim Surveior membagi 2 kelas (Breakout room)
- TKPP menyiapkan daftar pasien rawat inap hari ini (Klinik)

09.45-12.00 Melakukan telaah dokumen Tim Surveior

12.00-13.00 ISHOMA

13.00-15.30 Melakukan telaah dokumen Tim Surveior

15.30-16.00 Pertemuan Tim Surveior Tim Surveior

 LEMBAGA INDEPENDEN PENYELENGGARA AKREDITASI
Lipa Mitra Nusa
Jalan Gayungsari XII No. 25 - KOTA SURABAYA 60235
email: lipamitranusa@gmail.com ; website:http://lipamitranusa.org
Telephone : HP. 0812.5223.1579 & HP. 0856.4509.1080

Surveior Bidang Tata Kelola Surveior Bidang Pelayanan dan Penanggung Jawab
Waktu
Sumber Daya dan UKM Penunjang Acara

Hari Kedua (Luring)

08.00-08.45 Briefing Harian Tim Surveior

08.45-09.00 Rehat kopi

09.00-12.00 Telusur ke pengguna layanan, Kepala Klinik, Pemilik Klinik atau Tim Surveior
Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota

12.00-13.00 ISHOMA

13.00-14.30 Telusur Fasilitas Tim Surveior

14.30-15.30 Penyusunan laporan (rapat internal Tim Surveior untuk exit Tim Surveior
conference)

15.30-16.00 Acara penutupan pertemuan/exit conference: Ketua Tim Surveior,

A. Paparan exit conference Kepala Klinik

B. Penyrahan kendali kepada Pihak Klinik

C. Sambutan penutupan dari Kepala Klinik
F. Sambutan penutupan dari Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota atau Pemilik Klinik atau yang mewakili.
D. Pembacaan Doa