PT.

LIPA MITRA NUSA

Jl Gayungsari XII No. 25 - KOTA SURABAYA 60235
JAWA TIMUR
Email: lipamitranusa@gmail.com; website: http://lipamitranusa.org
Telephon : HP. 0812.5223.1579 & HP. 0856.4509.1080
Surabaya, 12 Oktober 2023
Nomor : 344/02/Surtug-PS/10/2023
Lampiran :-
Hal : Surat Tugas Narasumber

Yang Terhormat,
Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kab Sampang
Di Tempat

Sehubungan kegiatan bimbingan pra survei akreditasi puskesmas di wilayah Kepala Dinas
Kesehatan Kab Sampang, maka dengan ini menugaskan Narasumber :

No NAMA JABATAN KETERANGAN

SURVEIOR FKTP
1 Heryawan HP. 081259945458
(TKSD & UKM)

2 dr. Herlin Kisworini SURVEIOR FKTP HP. 081230055957

(TKPP)
Untuk menjadi narasumber Pra Survei Akreditasi Puskesmas yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Jum’at dan Sabtu
Tanggal : 27 dan 28 Oktober 2023
Lokasi : Puskesmas Jrengik Kab Sampang
Tim Narasumber hanya bertugas untuk melaksanakan bimbingan Pra Survei Akreditasi di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, bekerja sesuai dengan kode etik yang telah ditetapkan.
Pembayaran dilakukan pada saat kegiatan bimbingan Survei Akreditasi selesai dilaksanakan,
melalui rekening Bank Mandiri Nomor : 142. 00. 4978. 8788; atas nama PT LIPA MITRA
NUSA dan NPWP. 65.181.099.6-609.000.
Apabila tim Narasumber melanggar kode etik, dapat menghubungi:
Lembaga Penyelengara Akreditasi Lipa Mitra Nusa
Jl. Gayungsari XII No.25 Telp. 0812 5223 1579
CP : Dewan Etik PT Lipa Mitra Nusa
Sulsum Wahyudi,SKM HP. 0813 3455 1737
Atas perhatian dan kerjasama Bpk/Ibu Kepala Dinas diucapkan terima kasih.

TEMBUSAN : PT. LIPA MITRA NUSA

DIREKTUR
1. Yth. Ka Puskesmas Jrengik Kab Sampang

dr. SOPHIATI SUTJAHJANI, MKes