REKAPAN KEGIATAN BULANAN PERAWAT GIGI AHLI MUDA

NAMA SRI WAHJUNINGSIH, S.ST

NIP 19920302 199203 2 005
JABATAN Perawat gigi Ahli Muda
GOL PenataTK I / III/ D
UNIT KERJA Puskesmas JRENGIK
Masa Penilaian Agustus 2019 s/d Des 2019

NO
B U L A N
K E G I A T A N AGUTS SEP OKT NOV DES JUMLAH AK DUPAK

1 Menyusun Rencana Kerja harian 0 0 0 0 1 1 0.48 0.48

2 Menyusun rencana kerja bulanan 0 0 0 0 1 1 0.12 0.12

3 Menyusun rencana kerja tahunan 0 0 0 0 1 1 0.06 0.06

4 Mengelola permintaan kebutuhan alat ,oabt dan bahan tahunan 0 0 0 0 1 1 0.01 0.01

5 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan pre conference dan post conference 1 0 0 0 0 1 0.29 0.29

6 Melakukan analisis keluhan pasien 1 4 8 11 4 28 0.48 13.44

7 Pengelolaan pengendalian infeksi pengawasan penggunaan APD 1 4 8 11 9 33 0.93 30.69

8 Mengelola data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut 1 1 1 1 1 5 0.24 1.2

9 Melakukan pengkajian/pemeriksaan pada pasien berkebutuhan khusus 1 4 4 4 4 17 0.69 11.73

10 Melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien berkebutuhan khusus 1 4 2 2 4 13 0.66 8.58

11 Melakukan pemeriksaan objektif pada pasien 1 4 4 4 4 17 0.67 11.39

12 Penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok 1 0 0 0 0 1 0.16 0.16

13 Evaluasi,analisis,dan rekomendasi hasil penjaringan 1 0 0 0 0 1 0.12 0.12

Identifikasi diagnosa /masalah keperawatan gigi pada individu , kelompok dan
14 masyarakat 1 4 2 2 4 13 0.66 8.58

15 Evaluasi analisis hasil identifikasi diagnosa/masalah 1 4 4 4 4 17 0.16 2.72

16 Merekomendasikan hasil pemeriksaan resiko karies 0 0 1 1 1 3 0.98 2.94

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi pada
17 individu,kelompok, masyarakat 0 0 0 0 1 1 0.62 0.62
 18 Melakukan komunikasi teurapetik 1 4 4 4 4 17 0.54 9.18

19 Pembersihan karang gigi 0 0 1 0 1 2 0.48 0.96

20 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 0 0 5 0 9 14 0.2 2.8

21 Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain 0 1 1 1 1 4 0.07 0.28

22 Evaluasi program kesgimul program UKGS 0 0 1 0 1 2 0.22 0.44

23 Pendokumentasian kegiatan pelayanan askep gigi dan mulut 0 1 1 0 1 3 0.7 2.1

24 Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan keperawatan asuhan kesgimul 0 1 1 0 1 3 0.95 2.85

25 Evaluasi hasil kegiatan asuhan keperawatan gimul 0 1 1 0 1 3 0.09 0.27

26 Melaksanakan tugas di tempat beresiko( daerah sulit) 0 0 0 0 1 1 0.16 0.16

JUMLAH 112.17

III KEGIATAN PENUNJANG PROFESI

1 Mengikuti seminar Nasional sebagai moderator 2 2 2 4

2 Mengikuti seminar sebagai peserta 18 18 1 18

3 Menjadi pengurus aktif dalam organisasi perawat gigi 1 1 1 1

4 Memperoleh penghargaan satya lancana Karya Satya 10 tahun 1 1 1 1

JUMLAH AK 24
MENGETAHUI,
Kepala Puskesmas Jrengik PELAPOR

SRI WAHJUNINGSIH, S.ST

19920302 199203 2 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Nama RAISAH,A.Md.Kep
NIP 19770801 200604 2 012
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja Puskesmas Kambaniru
BULAN : Agustus 2013

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan pada keluarga 1 1 1 1 1 1 1
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
2 2 3 4 5 4 5 5 4 5 7 8 5 6 4 5 7 6 6 4 4 5
keperawatan analisa sederhana pada individu
3 Merencanakan perawatan pada individu 2 3 4 5 4 5 5 4 5 7 8 5 6 4 5 7 6 6 4 4 5
4 Melakukan penyuluhan pada keluarga 1 1 1 1 1 1 1
5 Membimbing kader di lapangan
6 Melaksanakan tugas limpah
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
7 2 2 3 4 4 5 4 4 5 6 7 5 6 4 5 6 6 6 4 4 4
individu

8 #REF! 1 1 1 1 1 1 1 1 1

9 #REF! 1 1 1 1 1 1 1 1
10 #REF! 1 2 1 1 1 1 1
11 #REF! 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 1
12 #REF! 2 2 3 2 2 3 2 3 3 3 2 2 3 3 2 2 2 3 3 3 2
13 #REF! 2 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 1
14 #REF! 1 1 2 2 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1
15 #REF! 1 1 1 1 1 1 1
16 #REF! 1 1 1 1 1 1 1
17 #REF!
18 #REF! 1 2 1 1 1 1 1
19 #REF! 2 2 3 4 4 5 4 4 5 6 7 5 6 4 5 6 6 6 4 4 4
: Agustus 2013

26 27 28 29 30 31 JML
1 8
5 7 4 5 8 7 140
5 7 4 5 8 7 140
1 8
0
0

5 6 4 5 8 7 131

1 1 1 12

1 1 10
1 9
1 1 1 2 1 2 40
2 2 3 2 2 1 64
1 1 1 2 1 2 42
2 1 2 2 1 1 37
1 1 9
1 1 9
0
1 1 10
5 6 4 5 8 7 131
0
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Nama RAISAH,A.Md.Kep
NIP 19770801 200604 2 012
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja Puskesmas Kambaniru
BULAN : September 2013

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan pada keluarga 1 1 1 1 1 1 1
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
2 2 3 4 5 4 5 4 5 7 8 6 4 5 7 6 4 4
keperawatan analisa sederhana pada individu
3 Merencanakan perawatan pada individu 2 3 4 5 4 5 4 5 7 8 6 4 5 7 6 4 4
4 Melakukan penyuluhan pada keluarga 1 1 1 1 1 1 1
5 Membimbing kader di lapangan
6 Melaksanakan tugas limpah
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
7 2 2 3 4 4 4 4 5 6 7 6 4 5 6 6 4 4
individu
8 #REF! 1 1 1 1 1 1 1
9 #REF! 1 1 1 1 1 1
10 #REF! 1 2 1 1 1 1 1

11 #REF! 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2

12 #REF! 2 2 3 2 2 2 3 3 3 2 3 3 2 2 2 3 3

13 #REF! 2 2 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2

14 #REF! 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1
15 #REF! 1 1 1 1 1
16 #REF! 1 1 1 1 1 1 1
17 #REF!
18 #REF! 1 2 1 1 1 1 1
19 #REF! 2 2 3 4 4 4 4 5 6 7 6 4 5 6 6 4 4
0
: September 2013

25 26 27 28 29 30 JML
7

5 5 7 5 105

5 5 7 5 105
7
0
0
4 5 6 5 96
1 1 1 10
1 1 8
8

1 1 1 2 31

2 2 2 2 50

1 1 1 2 33

1 2 1 2 27
1 6
1 8
0
1 9
4 5 6 5 96
0
 REKAPAN BULANAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Nama RAISAH,A.Md.Kep
NIP 19770801 200604 2 012
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja Puskesmas Kambaniru

Masa Penilaian Tanggal 01 Januari 2014 s/d 31 Juni 2014

NO URAIAN KEGIATAN
Januari Februari Maret April Mei Juni JML AK TOTAL

1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan pada keluarga 15 13 17 15 15 15 90 0.003

0.27
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
2
sederhana pada individu
108 95 129 108 140 117 697 0.001 0.697
3 Merencanakan perawatan pada individu 104 91 127 108 140 115 685 0.001 0.685
4 Melakukan penyuluhan pada keluarga 13 11 17 12 12 12 77 0.003 0.231
5 Membimbing kader di lapangan 2 2 2 0 0 2 8 0.006 0.048
6 Melaksanakan tugas limpah 4 4 2 2 2 2 16 0.001 0.016
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 103 91 116 100 131 104 645 0.001 0.645
8 #REF! 6 5 17 10 12 20 70 0.005 0.35
9 #REF! 15 14 15 14 15 16 89 0.002 0.178
10 #REF! 18 17 20 20 17 27 119 0.002 0.238
11 #REF! 24 25 33 32 40 29 183 0.003 0.549
12 #REF! 42 36 56 54 64 51 303 0.005 1.515
13 #REF! 25 20 35 34 42 35 191 0.007 1.337
14 #REF! 21 30 41 31 37 35 195 0.004 0.78
15 #REF! 10 8 7 7 9 10 51 0.01 0.51
16 #REF! 12 9 15 9 9 19 73 0.01 0.73
17 #REF! 1 0 1 0 0 1 3 0.003 0.009
18 #REF! 11 9 23 10 10 27 90 0.002 0.18
19 #REF! 101 102 121 150 131 104 709 0.002 1.418
Jumlah 635 582 794 716 826 741 4294 0.071 10.386

Kepala Puskesmas Kambaniru

Benyamin Leba Hiho,SKM

Nip.19700207 199203 1 006
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI AHLI MUDA
Nama SRI WAHJUNINGSIH, S.ST
NIP 19700702 199203 2 005
Pangkat/Gol.Ruang Perawat gigi Ahli Muda
Jabatan PenataTK I / III/ D
Unit Kerja Puskesmas JRENGIK
BULAN AGUSTUS 2019

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL

01 02 03 05 06 07 08 09 10 13 14 15 16 19 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 31 JML

1 Menyusun Rencana Kerja harian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Menyusun rencana kerja bulanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Menyusun rencana kerja tahunan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Mengelola permintaan kebutuhan alat ,oabt dan bahan tahunan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan pre conference dan post conference 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

6 Melakukan analisis keluhan pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

7 Pengelolaan pengendalian infeksi pengawasan penggunaan APD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

8 Mengelola data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
9 Melakukan pengkajian/pemeriksaan pada pasien berkebutuhan khusus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
10 Melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien berkebutuhan khusus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

11 Melakukan pemeriksaan objektif pada pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

12 Penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

13 Evaluasi,analisis,dan rekomendasi hasil penjaringan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

14 Identifikasi diagnosa /masalah keperawatan gigi pada individu , kelompok dan masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

15 Evaluasi analisis hasil identifikasi diagnosa/masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

16 Merekomendasikan hasil pemeriksaan resiko karies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi pada individu,kelompok, masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 Melakukan komunikasi teurapetik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

19 Pembersihan karang gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

20 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

21 Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

22 Evaluasi program kesgimul program UKGS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

23 Pendokumentasian kegiatan pelayanan askep gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

24 Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan keperawatan asuhan kesgimul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

25 Evaluasi hasil kegiatan asuhan keperawatan gimul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

26 Melaksanakan tugas di tempat beresiko( daerah sulit) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

MENGETAHUI,
Kepala PuskesmasJrengik Yang Bersangkutan

dr. BUDI SETYO WAHYUDI SRI WAHJUNINGSIH, S.ST

NIP. 19841212 201001 1 011 19700702 199203 2 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI AHLI MUDA
Nama SRI WAHJUNINGSIH, S.ST
NIP 19920302 199203 2 005
Pangkat/Gol.Ruang Perawat gigi Ahli Muda
Jabatan PenataTK I / III/ D
Unit Kerja Puskesmas JRENGIK
BULAN Sep-19

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL

31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 16 16 17 19 20 21 23 24 24 26 27 28 30
1 Menyusun Rencana Kerja harian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Menyusun rencana kerja bulanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Menyusun rencana kerja tahunan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Mengelola permintaan kebutuhan alat ,oabt dan bahan tahunan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan pre conference dan post conference 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Melakukan analisis keluhan pasien 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
7 Pengelolaan pengendalian infeksi pengawasan penggunaan APD 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
8 Mengelola data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
9 Melakukan pengkajian/pemeriksaan pada pasien berkebutuhan khusus 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
10 Melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien berkebutuhan khusus 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
11 Melakukan pemeriksaan objektif pada pasien 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
12 Penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Evaluasi,analisis,dan rekomendasi hasil penjaringan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Identifikasi diagnosa /masalah keperawatan gigi pada individu , kelompok dan masyarakat 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
15 Evaluasi analisis hasil identifikasi diagnosa/masalah 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
16 Merekomendasikan hasil pemeriksaan resiko karies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi pada individu,kelompok, masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 Melakukan komunikasi teurapetik 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0

19 Pembersihan karang gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Evaluasi program kesgimul program UKGS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Pendokumentasian kegiatan pelayanan askep gigi dan mulut 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan keperawatan asuhan kesgimul 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Evaluasi hasil kegiatan asuhan keperawatan gimul 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Melaksanakan tugas di tempat beresiko( daerah sulit) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MENGETAHUI,
Kepala PuskesmasJrengik Yang Bersangkutan

dr. BUDI SETYO WAHYUDI SRI WAHJUNINGSIH, S.ST

NIP. 19841212 201001 1 011 19920302 199203 2 005
AN PERAWAT GIGI AHLI MUDA

JML
0
0
0
0
0
4
4
1
4
4
4
0
0
4
4
0

4
0
0
1
0
1
1
1
0
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI AHLI MUDA
Nama SRI WAHJUNINGSIH, S.ST
NIP 19920302 199203 2 005
Pangkat/Gol.Ruang Perawat gigi Ahli Muda
Jabatan PenataTK I / III/ D
Unit Kerja Puskesmas JRENGIK
BULAN OKTOBER 2019

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL

01 02 03 03 05 06 07 08 09 10 10 11 13 14 15 16 16 17 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31 JML

1 Menyusun Rencana Kerja harian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Menyusun rencana kerja bulanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Menyusun rencana kerja tahunan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Mengelola permintaan kebutuhan alat ,oabt dan bahan tahunan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan pre conference dan post conference 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

6 Melakukan analisis keluhan pasien 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 8

7 Pengelolaan pengendalian infeksi pengawasan penggunaan APD 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 8

8 Mengelola data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
9 Melakukan pengkajian/pemeriksaan pada pasien berkebutuhan khusus 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 4
10 Melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien berkebutuhan khusus 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2

11 Melakukan pemeriksaan objektif pada pasien 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 4

12 Penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

13 Evaluasi,analisis,dan rekomendasi hasil penjaringan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

14 Identifikasi diagnosa /masalah keperawatan gigi pada individu , kelompok dan masyarakat 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2

15 Evaluasi analisis hasil identifikasi diagnosa/masalah 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 4

16 Merekomendasikan hasil pemeriksaan resiko karies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi pada individu,kelompok,

17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
masyarakat

18 Melakukan komunikasi teurapetik 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 4

19 Pembersihan karang gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 2

20 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 5

21 Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2

22 Evaluasi program kesgimul program UKGS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

23 Pendokumentasian kegiatan pelayanan askep gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

24 Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan keperawatan asuhan kesgimul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

25 Evaluasi hasil kegiatan asuhan keperawatan gimul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

26 Melaksanakan tugas di tempat beresiko( daerah sulit) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI,
Kepala PuskesmasJrengik Yang Bersangkutan

dr. BUDI SETYO WAHYUDI SRI WAHJUNINGSIH, S.ST

NIP. 19841212 201001 1 011 19920302 199203 2 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI AHLI MUDA
Nama SRI WAHJUNINGSIH, S.ST
NIP 19920302 199203 2 005
Pangkat/Gol.Ruang Perawat gigi Ahli Muda
Jabatan PenataTK I / III/ D
Unit Kerja Puskesmas JRENGIK
BULAN Nov-19

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL

01 02 05 06 07 08 13 14 15 16 19 20 21 22 23 26 27 28 29 30 JML

1 Menyusun Rencana Kerja harian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Menyusun rencana kerja bulanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Menyusun rencana kerja tahunan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Mengelola permintaan kebutuhan alat ,oabt dan bahan tahunan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan pre conference dan post conference 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Melakukan analisis keluhan pasien 1 0 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 11

7 Pengelolaan pengendalian infeksi pengawasan penggunaan APD 1 0 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 11

8 Mengelola data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
9 Melakukan pengkajian/pemeriksaan pada pasien berkebutuhan khusus 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 4
10 Melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien berkebutuhan khusus 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

11 Melakukan pemeriksaan objektif pada pasien 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

12 Penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

13 Evaluasi,analisis,dan rekomendasi hasil penjaringan 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 4

14 Identifikasi diagnosa /masalah keperawatan gigi pada individu , kelompok dan masyarakat 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2

15 Evaluasi analisis hasil identifikasi diagnosa/masalah 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 4

16 Merekomendasikan hasil pemeriksaan resiko karies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

17 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi pada individu,kelompok, masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 Melakukan komunikasi teurapetik 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 4

19 Pembersihan karang gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

21 Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

22 Evaluasi program kesgimul program UKGS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

23 Pendokumentasian kegiatan pelayanan askep gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

24 Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan keperawatan asuhan kesgimul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

25 Evaluasi hasil kegiatan asuhan keperawatan gimul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

26 Melaksanakan tugas di tempat beresiko( daerah sulit) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI,
Kepala PuskesmasJrengik Yang Bersangkutan

dr. BUDI SETYO WAHYUDI SRI WAHJUNINGSIH, S.ST

NIP. 19841212 201001 1 011 19920302 199203 2 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI AHLI MUDA
Nama SRI WAHJUNINGSIH, S.ST
NIP 19920302 199203 2 005
Pangkat/Gol.Ruang Perawat gigi Ahli Muda
Jabatan PenataTK I / III/ D
Unit Kerja Puskesmas JRENGIK
BULAN DESEMBER 2019

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL

01 02 03 03 05 06 07 08 09 10 10 11 13 14 15 16 16 17 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31 JML

1 Menyusun Rencana Kerja harian 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

2 Menyusun rencana kerja bulanan 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

3 Menyusun rencana kerja tahunan 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

4 Mengelola permintaan kebutuhan alat ,oabt dan bahan tahunan 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

5 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan pre conference dan post conference 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Melakukan analisis keluhan pasien 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 4

7 Pengelolaan pengendalian infeksi pengawasan penggunaan APD 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 9

8 Mengelola data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
9 Melakukan pengkajian/pemeriksaan pada pasien berkebutuhan khusus 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 4
10 Melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien berkebutuhan khusus 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 4

11 Melakukan pemeriksaan objektif pada pasien 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 4

12 Penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Evaluasi,analisis,dan rekomendasi hasil penjaringan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Identifikasi diagnosa /masalah keperawatan gigi pada individu , kelompok dan masyarakat 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 4

15 Evaluasi analisis hasil identifikasi diagnosa/masalah 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 4

16 Merekomendasikan hasil pemeriksaan resiko karies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi pada individu,kelompok,

17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
masyarakat

18 Melakukan komunikasi teurapetik 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 4

19 Pembersihan karang gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 9

21 Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

22 Evaluasi program kesgimul program UKGS 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

23 Pendokumentasian kegiatan pelayanan askep gigi dan mulut 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

24 Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan keperawatan asuhan kesgimul 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

25 Evaluasi hasil kegiatan asuhan keperawatan gimul 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

26 Melaksanakan tugas di tempat beresiko( daerah sulit) 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

MENGETAHUI,
Kepala PuskesmasJrengik Yang Bersangkutan

dr. BUDI SETYO WAHYUDI SRI WAHJUNINGSIH, S.ST

NIP. 19841212 201001 1 011 19920302 199203 2 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI AHLI MUDA
Nama SRI WAHJUNINGSIH, S.ST
NIP 19920302 199203 2 005
Pangkat/Gol.Ruang Perawat gigi Ahli Muda
Jabatan PenataTK I / III/ D
Unit Kerja Puskesmas JRENGIK
BULAN Sep-19

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL

01 02 03 05 06 07 08 09 10 13 14 15 16 19 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 31 JML

1 Menyusun Rencana Kerja harian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Menyusun rencana kerja bulanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Menyusun rencana kerja tahunan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Mengelola permintaan kebutuhan alat ,oabt dan bahan tahunan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan pre conference dan post conference 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

6 Melakukan analisis keluhan pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

7 Pengelolaan pengendalian infeksi pengawasan penggunaan APD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

8 Mengelola data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
9 Melakukan pengkajian/pemeriksaan pada pasien berkebutuhan khusus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
10 Melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien berkebutuhan khusus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

11 Melakukan pemeriksaan objektif pada pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

12 Penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

13 Evaluasi,analisis,dan rekomendasi hasil penjaringan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

14 Identifikasi diagnosa /masalah keperawatan gigi pada individu , kelompok dan masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

15 Evaluasi analisis hasil identifikasi diagnosa/masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

16 Merekomendasikan hasil pemeriksaan resiko karies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi pada individu,kelompok, masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 Melakukan komunikasi teurapetik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

19 Pembersihan karang gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

20 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

21 Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

22 Evaluasi program kesgimul program UKGS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

23 Pendokumentasian kegiatan pelayanan askep gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

24 Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan keperawatan asuhan kesgimul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

25 Evaluasi hasil kegiatan asuhan keperawatan gimul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

26 Melaksanakan tugas di tempat beresiko( daerah sulit) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK Yang Bersangkutan

dr. BUDI SETYO WAHYUDI SRI WAHJUNINGSIH, S.ST

NIP. 19841212 201001 1 011 19920302 199203 2 005
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 23 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
DAN ANGKA KREDITNYA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT GIGI BIDANG AHLI MUDA

Masa Penilaian Tanggal 01 Agustus 2019 s/d 31 Desember 2019

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama SRI WAHJUNINGSIH, S.ST
2 NIP 19920302 199203 2 005
3 Nomor seri KARPEG
4 Tempat dan Tanggal Lahir Surabay31,12,1976
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yg telah diperhitungkan angka kreditnya D-IV
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata TK I / III c, 01-10-2016
8 Jabatan Perawat Perawat Gigi Ahli Muda
9 Masa Kerja Golongan Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas JRENGIK
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INTANSI PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1 Sarjana Muda / Akademi / Diploma III/D-IV/SI 40 40
2 Diploma III
3 SLTA / Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan Pelatihan Fungsional
dibidang kesehatan dan mendapat surat tanda
tamat pendidikan dan latihan ( STTPL )
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam 2 2
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
2 PELAYANAN KEPERAWATAN GIGI
1 Menyusun Rencana Kerja harian 0.48 0.48
2 Menyusun rencana kerja bulanan 0.12 0.12
3 Menyusun rencana kerja tahunan 0.06 0.06
4 Mengelola permintaan kebutuhan alat ,oabt dan bahan tahunan 0.01 0.01
5 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan pre conference dan post conference 0.29 0.29
6 Melakukan analisis keluhan pasien 13.44 13.44
7 Pengelolaan pengendalian infeksi pengawasan penggunaan APD 30.69 30.69
8 Mengelola data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut 1.2 1.2
9 Melakukan pengkajian/pemeriksaan pada pasien berkebutuhan khusus 11.73 11.73
10 Melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien berkebutuhan khusus 8.58 8.58
11 Melakukan pemeriksaan objektif pada pasien 11.39 11.39
12 Penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok 0.16 0.16
13 Evaluasi,analisis,dan rekomendasi hasil penjaringan 0.12 0.12
Identifikasi diagnosa /masalah keperawatan gigi pada individu , kelompok dan
14 8.58 8.58
masyarakat
15 Evaluasi analisis hasil identifikasi diagnosa/masalah 2.72 2.72
16 Merekomendasikan hasil pemeriksaan resiko karies 2.94 2.94
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi pada
17 0.62 0.62
individu,kelompok, masyarakat
18 Melakukan komunikasi teurapetik 9.18 9.18
19 Pembersihan karang gigi 0.96 0.96
20 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 2.8 2.8
21 Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain 0.28 0.28
22 Evaluasi program kesgimul program UKGS 0.44 0.44
23 Pendokumentasian kegiatan pelayanan askep gigi dan mulut 2.1 2.1
24 Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan keperawatan asuhan kesgimul 2.85 2.85
25 Evaluasi hasil kegiatan asuhan keperawatan gimul 0.27 0.27
26 Melaksanakan tugas di tempat beresiko( daerah sulit) 0.16 0.16
JUMLAH 112.17 112.17
JUMLAH UNSUR UTAMA
 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsionalPerawat

B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat Tingkat

Internasional sebagai :
1 a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Tingkat Nasional sebagai :
2 a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Tingkat propinsi/Kab/Kota sebagai :
3 a. Pengurus Aktif 1 1
b. Anggota Aktif
Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
C. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
D. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional

E. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan

nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber 2 2
c. Peserta 18 18

F. Memperoleh piagam kehormatan Tanda kehormatan

Satyalancana Karya Satya
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun 1 1

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang

keperawatan/kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua

H. Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek

a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kes.

I. Menilai / menguji dalam bidang keperawatan/kes. dikelas

/ lahan praktek
Menilai / menguji dikelas/lahan praktek kepada :
1 a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kes.
2 Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kes.

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu

memperoleh gelar ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 22.00 22.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 176.17 176.17

Lampiran usul / bahan yang dinilai

1 Waingapu, Tanggal,31 Desember 2019
2 Pejabat Pengusul
3 Kepala Puskesmas Jrengik

dr. BUDI SETYO WAHYUDI

NIP. 19841212 201001 1 011
Catatan Tim Penilai Waingapu,
Ketua Tim Tanggal,Fungsional Perawat
Penilai Jabatan
Gigi

Catatan Pejabat Penilai

91 91
80 80
80 79
79 79
79 79
79 78
78 78
566 564
80.8571428571429 80.57143
0.357
0.825
0.799
0.342
1.126
0.031
0.78
0.32
0.086
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI AHLI MU

NAMA SRI WAHJUNINGSIH, S.ST

NIP 19700702 199203 2 005
JABATAN Penata TK I / III D
GOL PenataTK I / III/ D
UNIT KERJA Puskesmas JRENGIK

NO
K E G I A T A N
1 Menyusun Rencana Kerja harian
2 Menyusun rencana kerja bulanan
3 Menyusun rencana kerja tahunan
4 #REF!
5 Mengelola permintaan kebutuhan alat ,oabt dan bahan tahunan

6 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan pre conference dan post conference

7 Melakukan analisis keluhan pasien

8 Pengelolaan pengendalian infeksi pengawasan penggunaan APD

9 Mengelola data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut

10 #REF!
11 #REF!
12 #REF!
13 #REF!
14 #REF!
15 #REF!
16 #REF!
JUMLAH AK

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

dr. BUDI SETYO WAHYUDI

NIP. 19841212 201001 1 011
ATAN PERAWAT GIGI AHLI MUDA

Masa Penilaian Juli 2017 s/d Desember 2017

B U L A N
JULI AGUST SEP OKT NOV DES JUMLAH AK DUPAK
2 0 0 2 0 0 4 0.48 1.92
2 0 0 2 0 0 4 0.12 0.48
80 80 80 80 80 80 480 0.06 28.8
80 80 80 80 80 80 480 #REF! #REF!
80 5 6 3 80 2 176 0.01 1.76

90 3 3 76 3 3 178 0.29 51.62

90 27 31 79 20 17 264 0.48 126.72

12 1 1 10 0 2 26 0.93 24.18

10 3 5 4 3 2 27 0.24 6.48
12 10 10 11 4 3 50 #REF! #REF!
60 60 60 60 60 60 360 #REF! #REF!
25 27 30 12 23 34 151 #REF! #REF!
56 56 56 56 56 56 336 #REF! #REF!
56 56 56 56 56 56 336 #REF! #REF!
2 4 2 1 1 3 13 #REF! #REF!
1 0 0 0 0 0 1 #REF! #REF!
JUMLAH AK #REF!

PELAPOR

SRI WAHJUNINGSIH, S.ST

19700702 199203 2 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI AHLI MUDA
Nama SRI WAHJUNINGSIH, S.ST
NIP 19920302 199203 2 005
Pangkat/Gol.Ruang Perawat gigi Ahli Muda
Jabatan PenataTK I / III/ D
Unit Kerja Puskesmas JRENGIK
BULAN Jul-17

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

1 Menyusun Rencana Kerja harian 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

2 Menyusun rencana kerja bulanan 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

3 Menyusun rencana kerja tahunan 0 0 35 0 0 1 0 2 2 2 0 0 35 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 80

4 #REF! 0 0 35 0 0 1 0 2 2 2 0 0 35 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 80

5 Mengelola permintaan kebutuhan alat ,oabt dan bahan tahunan 0 0 35 0 0 1 0 2 2 2 0 0 35 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 80

6 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan pre conference dan post conference 0 0 0 0 0 0 35 0 0 0 21 0 0 21 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 1 0 90

7 Melakukan analisis keluhan pasien 0 0 0 0 0 0 35 0 0 0 21 0 0 21 2 2 2 2 2 2 1 0 0 0 0 0 90

8 Pengelolaan pengendalian infeksi pengawasan penggunaan APD 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12
9 Mengelola data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
10 #REF! 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12

11 #REF! 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 35 21 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 60

12 #REF! 0 0 0 0 0 0 21 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25

13 #REF! 1 0 0 0 0 0 1 0 0 35 1 0 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 0 0 0 0 56

14 #REF! 1 0 0 0 0 0 1 0 0 35 1 0 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 0 0 0 0 56

15 #REF! 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

16 #REF! 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

MENGETAHUI, Yang Bersangkutan

Kepala Puskesmas Kanatang

SRI WAHJUNINGSIH, S.ST

19920302 199203 2 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI AHLI MUDA
Nama SRI WAHJUNINGSIH, S.ST
NIP 19920302 199203 2 005
Pangkat/Gol.Ruang Perawat gigi Ahli Muda
Jabatan PenataTK I / III/ D
Unit Kerja Puskesmas JRENGIK
BULAN Agust 2017

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
1 Menyusun Rencana Kerja harian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Menyusun rencana kerja bulanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Menyusun rencana kerja tahunan 0 0 0 0 35 35 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 80
4 #REF! 0 0 0 0 35 35 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 80

5 Mengelola permintaan kebutuhan alat ,oabt dan bahan tahunan 0 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5

6 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan pre conference dan post conference 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

7 Melakukan analisis keluhan pasien 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27

8 Pengelolaan pengendalian infeksi pengawasan penggunaan APD 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
9 Mengelola data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
10 #REF! 0 0 0 0 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10

11 #REF! 0 0 0 0 35 21 2 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 60

12 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27

13 #REF! 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 35 1 0 0 1 2 2 2 2 2 2 2 2 56

14 #REF! 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 35 1 0 0 1 2 2 2 2 2 2 2 2 56

15 #REF! 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4

16 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI, Yang Bersangkutan

Kepala Puskesmas Kanatang
SRI WAHJUNINGSIH, S.ST
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI AHLI MUDA
Nama SRI WAHJUNINGSIH, S.ST
NIP 19920302 199203 2 005
Pangkat/Gol.Ruang Perawat gigi Ahli Muda
Jabatan PenataTK I / III/ D
Unit Kerja Puskesmas JRENGIK
BULAN Sep-17

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML

1 Menyusun Rencana Kerja harian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Menyusun rencana kerja bulanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Menyusun rencana kerja tahunan 0 0 0 0 0 35 35 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 80

4 #REF! 0 0 0 0 0 35 35 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 80

5 Mengelola permintaan kebutuhan alat ,oabt dan bahan tahunan 0 0 0 0 0 1 2 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6

6 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan pre conference dan post conference 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

7 Melakukan analisis keluhan pasien 0 0 0 2 0 2 2 21 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31
8 Pengelolaan pengendalian infeksi pengawasan penggunaan APD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
9 Mengelola data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut 0 0 0 2 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
10 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10

11 #REF! 0 0 0 35 0 21 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 60

12 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 21 2 2 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30

13 #REF! 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 35 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 56

14 #REF! 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 35 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 56

15 #REF! 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

16 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI, Yang Bersangkutan

Kepala Puskesmas Kanatang

SRI WAHJUNINGSIH, S.ST

19920302 199203 2 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI AHLI MUDA
Nama SRI WAHJUNINGSIH, S.ST
NIP 19920302 199203 2 005
Pangkat/Gol.Ruang Perawat gigi Ahli Muda
Jabatan PenataTK I / III/ D
Unit Kerja Puskesmas JRENGIK
BULAN Okt 2017

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
1 Menyusun Rencana Kerja harian 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
2 Menyusun rencana kerja bulanan 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
3 Menyusun rencana kerja tahunan 0 35 0 21 21 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 80
4 #REF! 0 35 0 21 21 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 80

5 Mengelola permintaan kebutuhan alat ,oabt dan bahan tahunan 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

6 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan pre conference dan post conference 0 35 21 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 76

7 Melakukan analisis keluhan pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 21 21 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 79

8 Pengelolaan pengendalian infeksi pengawasan penggunaan APD 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
9 Mengelola data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
10 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11

11 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 35 23 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 60

12 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12

13 #REF! 2 2 2 2 2 1 1 2 2 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 1 1 56

14 #REF! 2 2 2 2 2 1 1 2 2 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 1 1 56

15 #REF! 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

16 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI, Yang Bersangkutan

Kepala Puskesmas Kanatang
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI AHLI MUDA
Nama SRI WAHJUNINGSIH, S.ST
NIP 19920302 199203 2 005
Pangkat/Gol.Ruang Perawat gigi Ahli Muda
Jabatan PenataTK I / III/ D
Unit Kerja Puskesmas JRENGIK
BULAN Nov-17

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML

1 Menyusun Rencana Kerja harian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Menyusun rencana kerja bulanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Menyusun rencana kerja tahunan 35 35 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 80

4 #REF! 35 35 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 80

5 Mengelola permintaan kebutuhan alat ,oabt dan bahan tahunan 35 35 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 80

6 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan pre conference dan post conference 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3

7 Melakukan analisis keluhan pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 20
8 Pengelolaan pengendalian infeksi pengawasan penggunaan APD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Mengelola data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
10 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4

11 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 30 0 0 0 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 60

12 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23

13 #REF! 0 35 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 56

14 #REF! 0 35 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 56

15 #REF! 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

16 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI, Yang Bersangkutan

Kepala Puskesmas Kanatang

SRI WAHJUNINGSIH, S.ST

19920302 199203 2 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI AHLI MUDA
Nama SRI WAHJUNINGSIH, S.ST
NIP 19920302 199203 2 005
Pangkat/Gol.Ruang Perawat gigi Ahli Muda
Jabatan PenataTK I / III/ D
Unit Kerja Puskesmas JRENGIK
BULAN Des2017

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Menyusun Rencana Kerja harian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Menyusun rencana kerja bulanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Menyusun rencana kerja tahunan 0 0 0 35 0 21 21 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 #REF! 0 0 0 35 0 21 21 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Mengelola permintaan kebutuhan alat ,oabt dan bahan tahunan 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan pre conference dan post conference 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

7 Melakukan analisis keluhan pasien 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Pengelolaan pengendalian infeksi pengawasan penggunaan APD 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Mengelola data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 #REF! 0 30 0 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 21 2 2 2 2 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 35 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 35 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 #REF! 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI, Yang Bersangkutan

Kepala Puskesmas Kanatang

SRI WAHJUNINGSIH, S.ST

19920302 199203 2 005
AN KEGIATAN PERAWAT GIGI AHLI MUDA

31 JML
0

80
80
2

17
2
2
3

60

34

56

56

SRI WAHJUNINGSIH, S.ST

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

Masa Penilaian Tanggal 01 Juli 2013 s/d 31 Desember 2013

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : RAISAH,A.Md.Kep
2 NIP : 19770801 200604 2 012
3 Nomor seri KARPEG : N. 017268
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Tegal, 01-08-1977
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yg telah diperhitungkan angka kreditnya : D-III Keperawatan
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda Tk.I, III/b / 01 Oktober 2013
8 Jabatan Perawat : Perawat Pelaksana Lanjutan
9 Masa Kerja Golongan Lama 05 Tahun 06 Bulan
Baru 06 Tahun 00 Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Kambaniru

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INTANSI PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1 Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
2 Diploma III
3 SLTA / Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan Pelatihan Fungsional
dibidang kesehatan dan mendapat surat tanda
tamat pendidikan dan latihan ( STTPL )
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A.
Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok masyarakat
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian lanjutan pada :
a. Individu
b. Keluarga 0.261 0.261
c. Kelompok
d. Masyarakat
2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa :
a. Pengkajian dasar
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan :
a. Individu 0.745 0.745
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada :
a. Individu 0.743 0.743
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan tindakan keperawatan :
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INTANSI PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
a. Tindakan keperawatan dasar :
1. Kategori I 1.6 1.6
2. Kategori II 1.655 1.655
3. Kategori III 1.484 1.484
4. Kategori IV 0.744 0.744
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II 0.53 0.53
3. Kategori III
6 Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.261 0.261
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.59 0.59
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INTANSI PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
7 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0.003 0.003
b. Menerima konsultasi penyusunan program 0
pelatihan kader 0
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan 0.012 0.012
8 Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9 Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi Kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10 Melaksanakan tugas instrumentator / asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Opearasi besar
d. Operasi khusus
11 Melaksanakan tugas limpah 2.32 2.32
12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 0
pada : 0
a. individu 0.708 0.708
b. kelompok 0
c. Keluarga 0.174 0.174
13 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan sderhana pada
a. individu 1.416 1.416
b. kelompok
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas sebagai pengelola dirumah Sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Keperawatan
2 Bertugas sebagai pengelola di Pusk. Sebagai :
a, Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab sore 0
d. Sebagai penanggung jawab malam 0
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Tugas dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call 0
2 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan
untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan Tugas Khusus
1 Tugas di daerah terpencil
2 Tugas diunit pelayanan kes. yang mempunyai
resiko tinggi
3 Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/
masyarakat didaerah sulit transportasi
4 Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi
pasien
JUMLAH 13.246 13.246

2 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kes.
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INTANSI PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll )
B. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit tertentu :
1 Sebagai ketua
2 Sebagai anggota
JUMLAH -

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang
keperawatan/kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei
dan evaluasi dibidang keperawatan atau kes.
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INTANSI PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2 Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei
dan evaluasi dibidang keperawatan atau kes.
yg tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing - masing :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang
keperawatan/kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang
keperawatan/kesehatan yg tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit
kerja masing - masing :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang keperawatan
atau kesehatan.
B. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang
keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku - buku & bahan-
bahan lain dibidang keperawatan / kesehatan
1 Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2 Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelay. keperawatan
JUMLAH 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 13.246 13.246
5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsionalPerawat

B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat Tingkat

Internasional sebagai :
1 a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Tingkat Nasional sebagai :
2 a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
3 Tingkat propinsi/Kab/Kota sebagai :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 0.35 0.35
C. Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INTANSI PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
c. Sekretaris
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
D. Mengikuti seminar/lokakarya internasional

E. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan

nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta

F. Memperoleh piagam kehormatan Tanda kehormatan

Satyalancana Karya Satya
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INTANSI PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang

keperawatan/kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua

H. Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek

a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kes.
I. Menilai / menguji dalam bidang keperawatan/kes. dikelas
/ lahan praktek
Menilai / menguji dikelas/lahan praktek kepada :
1 a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kes.
2 Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kes.
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu
memperoleh gelar ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 0.350 0.350
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG - 13.596 13.596

Lampiran usul / bahan yang dinilai Kepala Puskesmas Kambaniru

1
2
3

Benyamin Leba Hiho,SKM

Nip.19700207 199203 1 006
Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

Masa Penilaian Tanggal 01 Januari 2014 s/d 31 Juni 2014

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : RAISAH,A.Md.Kep
2 NIP : 19770801 200604 2 012
3 Nomor seri KARPEG : N. 017268
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Tegal, 01-08-1977
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yg telah diperhitungkan angka kreditnya : D-III Keperawatan
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda Tk.I, III/b / 01 Oktober 2013
8 Jabatan Perawat : Perawat Pelaksana Lanjutan
9 Masa Kerja Golongan Lama 06 Tahun 00 Bulan
Baru 06 Tahun 06 Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Kambaniru

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INTANSI PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1 Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
2 Diploma III
3 SLTA / Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan Pelatihan Fungsional
dibidang kesehatan dan mendapat surat tanda
tamat pendidikan dan latihan ( STTPL )
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan
1 keperawatan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian lanjutan pada :
individu/keluarga/kel
ompok masyarakat
a. Individu
b. Keluarga 0.261 0.27 0.531
c. Kelompok
d. Masyarakat
2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa :
a. Pengkajian dasar
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan :
a. Individu 0.745 0.697 1.442
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada :
a. Individu 0.743 0.685 1.428
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan tindakan keperawatan :
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INTANSI PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
a. Tindakan keperawatan dasar :
1. Kategori I 1.6 0.549 2.149
2. Kategori II 1.655 1.515 3.17
3. Kategori III 1.484 1.337 2.821
4. Kategori IV 0.744 0.78 1.524
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II 0.53 0.51 1.04
3. Kategori III
6 Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.261 0.261 0.522
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.59 0.59 1.18
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INTANSI PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
7 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0.003 0.003 0.006
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan 0.012 0.048 0.06
8 Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9 Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi Kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10 Melaksanakan tugas instrumentator / asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Opearasi besar
d. Operasi khusus
11 Melaksanakan tugas limpah 2.32 2.766 5.086
12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada :
a. individu 0.708 0.645 1.353
b. kelompok
c. Keluarga 0.174 0.18 0.354
13 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan sderhana pada
a. individu 1.416 1.418 2.834
b. kelompok
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas sebagai pengelola dirumah Sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Keperawatan
2 Bertugas sebagai pengelola di Pusk. Sebagai :
a, Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab sore
d. Sebagai penanggung jawab malam
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Tugas dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan
untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan Tugas Khusus
1 Tugas di daerah terpencil
2 Tugas diunit pelayanan kes. yang mempunyai
resiko tinggi
3 Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/
masyarakat didaerah sulit transportasi
4 Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi
pasien
JUMLAH 13.246 12.254 25.5
2 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kes.
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INTANSI PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll )
B. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit tertentu :
1 Sebagai ketua
2 Sebagai anggota
JUMLAH 0
- -
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang
keperawatan/kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei
dan evaluasi dibidang keperawatan atau kes.
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INTANSI PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2 Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei
dan evaluasi dibidang keperawatan atau kes.
yg tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing - masing :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang
keperawatan/kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang
keperawatan/kesehatan yg tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit
kerja masing - masing :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang keperawatan
atau kesehatan.
B. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang
keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku - buku & bahan-
bahan lain dibidang keperawatan / kesehatan
1 Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2 Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelay. keperawatan
JUMLAH 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 13.246 12.254 25.500
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsionalPerawat

B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat Tingkat

Internasional sebagai :
1 a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Tingkat Nasional sebagai :
2 a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Tingkat propinsi/Kab/Kota sebagai :
3 a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 0.35 0 0.35
Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
C. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INTANSI PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
D. Mengikuti seminar/lokakarya internasional

E. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan

nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta

F. Memperoleh piagam kehormatan Tanda kehormatan

Satyalancana Karya Satya
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INTANSI PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua

H. Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek

a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kes.

I. Menilai / menguji dalam bidang keperawatan/kes. dikelas

/ lahan praktek
Menilai / menguji dikelas/lahan praktek kepada :
1 a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kes.
2 Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kes.

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu

memperoleh gelar ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III

JUMLAH UNSUR PENUNJANG - -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 13.596 12.25 25.850

Lampiran usul / bahan yang dinilai Kepala Puskesmas Kambaniru

1
2
3

Benyamin Leba Hiho,SKM

Nip.19700207 199203 1 006
Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2001
NOMOR : 10 TAHUN 2001
TANGGAL : 14 JUNI 2001

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT GIGI BIDANG KETERAMPILAN

Masa Penilaian Tanggal 01 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama SRI WAHJUNINGSIH, S.ST
2 NIP 19920302 199203 2 005
3 Nomor seri KARPEG
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yg telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata TK I / III c, 01-10-2016
8 Jabatan Perawat Perawat Gigi Mahir
9 Masa Kerja Golongan Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas JRENGIK
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INTANSI PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1 Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
2 Diploma III
3 SLTA / Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan Pelatihan Fungsional
dibidang kesehatan dan mendapat surat tanda
tamat pendidikan dan latihan ( STTPL )
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
2 PELAYANAN KEPERAWATAN GIGI
1 Menyusun Rencana Kerja harian 0 1.92 1.92
2 Menyusun rencana kerja bulanan 0 0.48 0.48
3 Menyusun rencana kerja tahunan 0 28.8 28.8
4 #REF! 0 #REF! #REF!
5 Mengelola permintaan kebutuhan alat ,oabt dan bahan tahunan 0 1.76 1.76
6 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan pre conference dan post conference 0 51.62 51.62
7 Melakukan analisis keluhan pasien 0 126.72 126.72
8 Pengelolaan pengendalian infeksi pengawasan penggunaan APD 0 24.18 24.18
9 Mengelola data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut 0 6.48 6.48
10 #REF! 0 #REF! #REF!
11 #REF! 0 #REF! #REF!
12 #REF! 0 #REF! #REF!
13 #REF! 0 #REF! #REF!
14 #REF! 0 #REF! #REF!
15 #REF! #REF! #REF! #REF!
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14
16 #REF! #REF! #REF!
Tahun
JUMLAH 0 #REF! #REF!
JUMLAH UNSUR UTAMA
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsionalPerawat

B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat Tingkat

Internasional sebagai :
1 a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 0.35 0.35 0.35
Tingkat Nasional sebagai :
2 a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Tingkat propinsi/Kab/Kota sebagai :
3 a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
 UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INTANSI PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8
C. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
D. Mengikuti seminar/lokakarya internasional

E. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan

nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta

F. Memperoleh piagam kehormatan Tanda kehormatan

Satyalancana Karya Satya
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang

keperawatan/kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua

H. Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek

a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kes.

I. Menilai / menguji dalam bidang keperawatan/kes. dikelas

/ lahan praktek
Menilai / menguji dikelas/lahan praktek kepada :
1 a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kes.
2 Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kes.

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu

memperoleh gelar ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.35 0.350 0.700
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0.35 0.35 0.70

Lampiran usul / bahan yang dinilai

1 Waingapu, Tanggal,31 Desember 2017
2 Pejabat Pengusul
3

Catatan Tim Penilai Waingapu, Tanggal,

Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi

Catatan Pejabat Penilai

 UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INTANSI PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8

91 91
80 80
80 79
79 79
79 79
79 78
78 78
566 564
80.8571428571429 80.5714286