PEGAWAI

I. PEJABAT PENILAI
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja

KEGIATAN

I. Kegiatan Harian
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka melakukan upaya promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung pada pasien untuk mencegah resiko cedera
5 Memberikan oksigenasi sederhana
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ kritikal
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko infeksi
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area medikal bedah
9 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada taha

10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif

11 Memberikan dukungan kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menj
keperawatan
12 Melakukan perawatan luka
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
JUMLAH

Pejabat Penilai,

dr. Hanuke Ari Rachmawati B, MM

NIP. 197605262002122006
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI RSUD R.A.A TJOKRONEGORO PURWOREJO

dr. Hanuke Ari Rachmawati B, MM

197605262002122006
Pembina - IV/a
Kepala Bidang Pelayanan
RSUD R.A.A. TJOKRONEGORO PURWOREJO

KEGIATAN

dasar pada individu

lam pemberian asuhan keperawatan
dalam rangka melakukan upaya promotif
ung pada pasien untuk mencegah resiko cedera

da kondisi gawat darurat/ kritikal

ng tenang dan aman dan bebas resiko infeksi
pesifik sederhana pada area medikal bedah
da pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post operasi

dalam rangka melakukan perawatan paliatif

piritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan

perawatan
JUMLAH
N KERJA
EGORO PURWOREJO

NO II. PEGAWAI BLUD YANG DINILAI

1 Nama Wahyu Riyanti Puji Kanisworo, AMK
2 NIP 198707232020122008
3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur - II/c
4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja RSUD R.A.A. TJOKRONEGORO PURWOREJO
TARGET
AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

0.0010 0.550 550 tindakan 100 12 Bln

0.0008 0.440 550 tindakan 100 12 Bln
0.0040 1.400 350 tindakan 100 12 Bln
0.0010 0.480 480 tindakan 100 12 Bln
0.0008 0.440 550 tindakan 100 12 Bln
0.0043 0.817 190 tindakan 100 12 Bln
0.0012 0.576 480 tindakan 100 12 Bln
0.0019 0.912 480 tindakan 100 12 Bln
tindakan 12
0.0017 96
0.163 100 Bln
0.0019 0.418 220 tindakan 100 12 Bln
tindakan 12
0.0020 20
0.040 100 Bln
0.0025 0.240 96 tindakan 100 12 Bln
0.0008 0.440 550 laporan 100 12 Bln
6.916 4612

Purworejo, 2 januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Wahyu Riyanti Puji Kanisworo, AMK

NIP. 198707232020122008
o, AMK

RO PURWOREJO

BIAYA

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
 RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KETRAMPILAN DAN ANGKA
JABATAN PERAWAT PELAKSANA
Nama : Wahyu Riyanti Puji Kanisworo, AMK
Bulan : Januari
Tahun : 2021

SATUAN ANGKA
No RINCIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8
I PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.0010 4 4 4
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0008 4 4 4
3 Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka melakukan upaya promotif 0.0040 2 3 2
4 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung pada pasien untuk mencegah resiko cedera 0.0010 3 2 3
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 4 4 4
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ kritikal 0.0043 1 1 1
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko infeksi 0.0012 3 2 3
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area medikal bedah 0.0019 ORIENTASI CPNS 3 2 3
9 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post 0.0017 0 0 0
operasi
10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif 0.0019 2 2 2
11 Memberikan dukungan kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam
pelayanan keperawatan 0.0020 0 0 0

12 Melakukan perawatan luka 0.0025 0 0 0

13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 4 4 4

JUMLAH
II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah 3.5
keperawatan yang tidak dipublikasikan:

2 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
3

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
PENUNJANG
III TUGAS PERAWAT
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ Nasional sebagai peserta
2 Menjadi anggota Organisasi profesi, sebagai pengurus aktif 1
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui :
Ka. Bid. Pelayanan
RSUD R.A.A TJOKRONEGORO

dr. Hanuke Ari Rachmawati B, MM

NIP. 197605262002122006
 T KATAGORI KETRAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA
WAT PELAKSANA

TANGGAL ANGKA
JML
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 0.064
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 0.051
2 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 35 0.140
3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 2 42 0.042
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 0.051
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.069
3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 2 42 0.050
3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 2 42 0.080
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 32 0.061

0 1 0 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 5 0.010

1 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 6 0.015
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64 0.051

476 0.68

0 -

0 -
476 0.68

0 -
NG 0 -
JANG 476 0.68

Pelaksana

Dyah Yuli Rahmawati, A. Md., Kep

199807242020122005
 RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KETRAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA
JABATAN PERAWAT PELAKSANA
Nama : Wahyu Riyanti Puji Kanisworo, AMK
Bulan : Februari
Tahun : 2021

SATUAN ANGKA TANG

No RINCIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.0010 4 3 3 4 3 3
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0008 4 3 3 4 3 3
3 Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka melakukan upaya promotif 0.0040 2 2 2 2 2 2
4 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung pada pasien untuk mencegah resiko cedera 0.0010 3 2 3 2 3 3
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 4 3 3 4 3 3
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ kritikal 0.0043 1 1 1 1 1 1
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko infeksi 0.0012 3 2 3 2 3 3
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area medikal bedah 0.0019 3 2 3 2 3 3
9 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap
pre/ intra/ post operasi 0.0017 0 0 0 0 0 0

10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif 0.0019 2 2 1 2 1 1
11 Memberikan dukungan kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang
ajal dalam pelayanan keperawatan 0.0020 0 0 1 0 0 2

12 Melakukan perawatan luka 0.0025 0 0 1 1 0 1

13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 4 3 3 4 3 3

JUMLAH
II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di bidang
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah 3.5
keperawatan yang tidak dipublikasikan:

2 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan

Keperawatan 3

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
PENUNJANG
III TUGAS PERAWAT
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ Nasional sebagai peserta
2 Menjadi anggota Organisasi profesi, sebagai pengurus aktif 1
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui :
Ka. Bid. Pelayanan
RSUD R.A.A TJOKRONEGORO

dr. Hanuke Ari Rachmawati B, MM

NIP. 197605262002122006
 ETRAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA
NA

TANGGAL ANGKA
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 KREDIT

4 3 3 4 3 3 4 3 2 2 1 52 0.052
4 3 3 4 3 3 4 3 2 2 1 52 0.042
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 33 0.132
2 3 3 2 3 3 2 3 2 2 1 42 0.042
4 3 3 4 3 3 4 3 2 2 1 52 0.042
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 16 0.069
2 3 3 2 3 3 2 3 2 2 1 42 0.050
2 3 3 2 3 3 2 3 2 2 1 42 0.080

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -

2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 23 0.044

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 4 0.008

1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 6 0.015

4 3 3 4 3 3 4 3 2 2 1 52 0.042

416 0.617

0 -

0 -
416 0.62

0 -
0 -
416 0.62

Pelaksana

Dyah Yuli Rahmawati, A. Md., Kep

199807242020122005
 RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KETRAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA
JABATAN PERAWAT PELAKSANA
Nama : Wahyu Riyanti Puji Kanisworo, AMK
Bulan : Maret
Tahun : 2021

SATUAN ANGKA TANGGAL

No RINCIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
I PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.0010
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0008
3 Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka melakukan upaya promotif 0.0040
4 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung pada pasien untuk mencegah resiko
cedera 0.0010

5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008

6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ kritikal 0.0043
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko infeksi
0.0012

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area medikal bedah 0.0019 TIDAK ADA PASIEN
9 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada
tahap pre/ intra/ post operasi 0.0017

10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif

0.0019

11 Memberikan dukungan kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau

menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0.0020

12 Melakukan perawatan luka 0.0025

13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008

JUMLAH
II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah 3.5
keperawatan yang tidak dipublikasikan:

2 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang

Pelayanan Keperawatan 3

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
PENUNJANG
III TUGAS PERAWAT
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ Nasional sebagai peserta
2 Menjadi anggota Organisasi profesi, sebagai pengurus aktif 1
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui :
Ka. Bid. Pelayanan
RSUD R.A.A TJOKRONEGORO

dr. Hanuke Ari Rachmawati B, MM

NIP. 197605262002122006
 KETRAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA
ANA

TANGGAL ANGKA
JML
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT

2 2 2 3 2 1 12 0.012
2 2 2 3 2 1 12 0.010
2 1 1 3 2 1 10 0.040

2 2 2 3 2 1 12 0.012

2 2 2 3 2 1 12 0.010
1 0 0 0 0 1 2 0.009

2 2 2 3 2 1 12 0.014

SIEN 2 2 2 3 2 TIDAK ADA PASIEN 1 12 0.023

0 0 0 0 0 0 0 -

0 0 0 0 0 1 1 0.002

0 0 0 0 0 0 0 -

0 0 0 0 0 0 0 -
2 2 2 3 2 1 12 0.010

97 0.14

0 -

0 -
97 0.14

0 -
0 -
97 0.14

Pelaksana

Dyah Yuli Rahmawati, A. Md., Kep

NIP. 198707232020122008
 RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KETRAMPILAN DAN ANGKA KREDITNY
JABATAN PERAWAT PELAKSANA
Nama : Wahyu Riyanti Puji Kanisworo, AMK
Bulan : April
Tahun : 2021

SATUAN ANGKA TANGGA

No RINCIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.0010 1 1 1 1 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0008 1 1 1 1 2
3 Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka melakukan upaya promotif 0.0040 1 1 1 1 2
4 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung pada pasien untuk mencegah resiko cedera 0.0010 1 1 1 1 2
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 1 1 1 1 2
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ kritikal 0.0043 0 0 0 0 1
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko infeksi 0.0012 1 1 1 1 2
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area medikal bedah 0.0019 1 1 1 TIDAK ADA 1 2
TIDAK ADA PASIEN
9 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap PASIEN
pre/ intra/ post operasi 0.0017 0 0 1 1 1

10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif 0.0019 1 1 0 0 0
11 Memberikan dukungan kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0.0020 0 0 0 0 0

12 Melakukan perawatan luka 0.0025 0 0 1 1 1

13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 1 1 1 1 2

JUMLAH
II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di bidang
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah 3.5
keperawatan yang tidak dipublikasikan:
2 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan 3

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
PENUNJANG
III TUGAS PERAWAT
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ Nasional sebagai peserta
2 Menjadi anggota Organisasi profesi, sebagai pengurus aktif 1
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui :
Ka. Bid. Pelayanan
RSUD R.A.A TJOKRONEGORO

dr. Hanuke Ari Rachmawati B, MM

NIP. 197605262002122006
 KETRAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA
ANA

TANGGAL ANGKA
JML
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KREDIT

2 1 9 0.009
2 1 9 0.007
2 1 9 0.036
2 1 9 0.009
2 1 9 0.007
1 1 3 0.013
2 1 9 0.011
2 1 9 0.017
TIDAK ADA PASIEN
1 0 4 0.007

0 1 3 0.006

0 0 0 -

1 0 4 0.008
2 1 9 0.007

86 0.14

0 -

0 -
86 0.14

0 -
0 -
86 0.14

Pelaksana

Dyah Yuli Rahmawati, A. Md., Kep

NIP. 198707232020122008
 RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KETRAMPILAN DAN ANGKA KRE
JABATAN PERAWAT PELAKSANA
Nama : Wahyu Riyanti Puji Kanisworo, AMK
Bulan : Mei
Tahun : 2021

SATUAN ANGKA TAN

No RINCIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.0010 1 0 1 3
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0008 1 0 1 3
3 Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka melakukan upaya promotif 0.0040 1 0 1 1
4 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung pada pasien untuk mencegah resiko cedera 0.0010 1 0 1 3
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 1 0 1 3
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ kritikal 0.0043 1 0 1 1
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko infeksi 0.0012 1 0 1 3
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area medikal bedah 0.0019 TIDAK ADA 1 0 1 3
PASIEN
9 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap
pre/ intra/ post operasi 0.0017 0 0 1 2

10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif 0.0019 0 0 0 0

11 Memberikan dukungan kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau

menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0.0020 0 0 0 0

12 Melakukan perawatan luka 0.0025 0 0 1 2

13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 1 0 1 3

JUMLAH
II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di bidang
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
keperawatan yang tidak dipublikasikan: 3.5

2 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang

Pelayanan Keperawatan 3

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
PENUNJANG
III TUGAS PERAWAT
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ Nasional sebagai peserta
2 Menjadi anggota Organisasi profesi, sebagai pengurus aktif 1
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui :
Ka. Bid. Pelayanan
RSUD R.A.A TJOKRONEGORO

dr. Hanuke Ari Rachmawati B, MM

NIP. 197605262002122006
TAGORI KETRAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA
PELAKSANA

TANGGAL ANGKA
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT

3 2 3 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 52 0.052
3 2 3 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 52 0.042
2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 29 0.116
3 2 3 2 3 3 3 2 2 3 2 3 3 3 2 3 3 50 0.050
3 2 3 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 52 0.042
0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 16 0.069
3 2 3 2 3 3 3 2 2 3 3 3 3 3 2 3 3 51 0.061
3 2 3 2 3 3 3 2 2 3 3 3 3 3 2 3 3 51 0.097

2 1 1 1 1 3 3 2 1 1 1 2 1 1 2 2 2 30 0.051

0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 13 0.025

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000

2 1 1 0 0 3 3 2 1 0 0 2 1 1 2 0 0 22 0.055
3 2 3 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 52 0.042

470 0.70

0 -

0 -
470 0.70

0 -
0 -
470 0.70

Pelaksana

Dyah Yuli Rahmawati, A. Md., Kep

NIP. 198707232020122008
 RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KETRAMPILAN DAN ANGKA KREDITNY
JABATAN PERAWAT PELAKSANA
Nama : Wahyu Riyanti Puji Kanisworo, AMK
Bulan : Juni
Tahun : 2021

SATUAN ANGKA TANGGAL

No RINCIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.0010 4 4 4 4 4 4 4 4
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0008 4 4 4 4 4 4 4 4
3 Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka melakukan upaya promotif 0.0040 3 3 3 3 3 3 3 3
4 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung pada pasien untuk mencegah resiko cedera 0.0010 4 4 4 4 4 4 4 4

5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 4 4 4 4 4 4 4 4

6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ kritikal 0.0043 2 2 2 2 2 2 2 2
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko infeksi 0.0012 4 4 4 4 4 4 4 4
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area medikal bedah 0.0019 4 4 4 4 4 4 4 4

9 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada

tahap pre/ intra/ post operasi 0.0017 3 3 1 3 3 4 4 4

10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif 0.0019 1 1 3 1 1 0 0 0

11 Memberikan dukungan kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau

menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Melakukan perawatan luka 0.0025 1 3 0 2 3 0 0 0

13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 4 4 4 4 4 4 4 4

JUMLAH
II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di bidang
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah 3.5
keperawatan yang tidak dipublikasikan:
2 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan 3

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
PENUNJANG
III TUGAS PERAWAT
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ Nasional sebagai peserta
2 Menjadi anggota Organisasi profesi, sebagai pengurus aktif 1
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui :
Ka. Bid. Pelayanan
RSUD R.A.A TJOKRONEGORO

dr. Hanuke Ari Rachmawati B, MM

NIP. 197605262002122006
 RI KETRAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA
KSANA

TANGGAL ANGKA
JML
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KREDIT

4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 87 0.087
4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 87 0.070
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 60 0.240
4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 87 0.087
4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 87 0.070
2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 47 0.202
4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 87 0.104
4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 87 0.165

2 1 2 4 3 0 0 0 0 0 0 0 37 0.063

2 3 2 0 1 4 3 3 4 4 3 4 40 0.076

0 0 0 0 0 1 0 0 2 1 2 0 6 0.012

2 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0.035
4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 87 0.070

813 1.28

0 -

0
0 -
813 1.281

0 -
0 -
813 1.281

Pelaksana

0
NIP. 198707232020122008
 RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KETRAMPILAN DAN ANGK
JABATAN PERAWAT PELAKSANA
Nama : Wahyu Riyanti Puji Kanisworo, AMK
Bulan : Juni
Tahun : 2021

SATUAN ANGKA
No RINCIAN KEGIATAN JAN
HASIL KREDIT
JUL
I PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.0010 64
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0008 64
3 Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka melakukan upaya promotif 0.0040 35
4 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung pada pasien untuk mencegah resiko 0.0010 42
5 cedera
Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 64
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ kritikal 0.0043 16
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko infeksi 0.0012 42
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area medikal bedah 0.0019 42
9 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
0.0017 0
pada tahap pre/ intra/ post operasi
10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif 0.0019 32
11 Memberikan dukungan kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau 0.0020 5
12 menjelang
Melakukan ajal dalam pelayanan
perawatan luka keperawatan 0.0025 6
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 64

JUMLAH
II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah 3.5

2 keperawatan
Membuat bukuyang tidak dipublikasikan:
standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan 3
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
PENUNJANG
III TUGAS PERAWAT
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ Nasional sebagai peserta
2 Menjadi anggota Organisasi profesi, sebagai pengurus aktif 1
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UTAMA DAN PENUNJANG
TAGORI KETRAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA
PELAKSANA

BULAN
ANGKA
FEB MAR APRL MEI JUN JML
KREDIT
AGST SEPT OKT NOV DES

52 12 9 52 87 276 0.2760
52 12 9 52 87 276 0.2208
33 10 9 29 60 176 0.7040
42 12 9 50 87 242 0.2420
52 12 9 52 87 276 0.2208
16 2 3 16 47 100 0.4300
42 12 9 51 87 243 0.2916
42 12 9 51 87 243 0.4617
0 0 4 30 37 71 0.1207
23 1 3 13 40 112 0.2128
4 0 0 0 6 15 0.0300
6 0 4 22 14 52 0.1300
52 12 9 52 87 276 0.2208

2358 3.5612

0 -

0
0 -
2358 3.561

0 0 -
0 -
G 2358 3.561

Mengetahui :
Ka. Bid. Pelayanan
RSUD R.A.A TJOKRONEGORO

dr. Hanuke Ari Rachmawati B, MM

NIP. 197605262002122006
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT PELAKSANA

Masa Penilaian : JANUARI S/D JUNI 2021

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA Wahyu Riyanti Puji Kanisworo, AMK
2 NIP 198707232020122008
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan tanggal lahir Purworejo, 23 Juli 1987
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang pernah diperhitungkan D3 Keperawatan
angka kreditnya
7 Pangkat/Go.ruang/TMT PENGATUR - II/C / 1 Desember 2020
8 Jabatan Perawat
9 Masa Kerja Golongan 3 TAHUN 0 BULAN
Baru 3 TAHUN 0 BULAN
10 Unit Kerja
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURURUT
No UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
I PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.276 0.276

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.2208 0.2208

3 Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka melakukan upaya promotif 0.704 0.704

4 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung pada pasien untuk mencegah resiko cedera 0.242 0.242

5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.2208 0.2208

6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ kritikal 0.43 0.43

7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko infeksi 0.2916 0.2916

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area medikal bedah 0.4617 0.4617

9 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada

tahap pre/ intra/ post operasi 0.1207 0.1207

10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif 0.2128 0.2128

11 Memberikan dukungan kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau

menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0.03 0.03

12 Melakukan perawatan luka 0.13 0.13

13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.2208 0.2208

0 0
0 0
JUMLAH 0.000 4 4 0 0
II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di bidang
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah 0 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan:

2 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang

Pelayanan Keperawatan - 0

JUMLAH 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 4 4
III PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ Nasional sebagai peserta 0 0 0
2 Menjadi anggota Organisasi profesi, sebagai pengurus aktif 0 1 1
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 1 1
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0 5 5
BUTIR JENJANG JABATAN DIATAS/ DIBAWAH
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
JUMLAH 0 -
III Catatan Pejabat Fungsional
1 Kegiatan harian Direktur RSUD R.A.A Tjokronegoro
2 Rekap Bulan
3 DUPAK
4 Surat pernyataan melaksanakan Pelayanan Asuhan keperawatan (kalau ada)
5 Surat Pernyataan melaksankan kegiatan Pengembangan profesi (kalau ada)
6 Surat Pernyataan melaksankan kegiatan Penunjang (kalau ada)

dr. Tolkha Amaruddin, M. Kes, Sp.THT-KL

NIP. 197503072009021002

V Catatan anggota Tim

1
2
3
4 WARYADI, S. Kep, Ns
NIP. 19611010 198109 1 001

HERU AGUNG PRASTOWO, S. Kep, Ns

NIP. 19710925 199303 1 002

BASUKI WIDIYANTO, S. Kep, Ns

NIP. 19730419 199303 1 002

MUH MUKHSIN, S. Kep, Ns

NIP. 197411101994031009
VI Catatan Ketua Tim Penilai
1
2 Ketua Tim Penilai
3 KEPALA DINAS KESEHATAN
4 KABUPATEN PURWOREJO
 dr. SUDARMI, MM
Pembina Tk.I
NIP. 19690220 200212 2 004
URUT
TIM PENILAI
JUMLAH
8

0
0
0
onegoro

Sp.THT-KL
1002

ATAN
EJO
2 004
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN
JABATAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : dr. Hanuke Ari Rachmawati B, MM

NIP : 197605262002122006
Pangkat/gol. Ruang/TMT : Pembina/ IVa
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
Unit Kerja : RSUD R.A.A TJOKRONEGORO PURWOREJO

Nama : Wahyu Riyanti Puji Kanisworo, AMK

NIP : 1982207292006041007
Pangkat/gol. Ruang/TMT : Pengatur - II/c / 1 Desember 2020
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSUD R.A.A TJOKRONEGORO PURWOREJO

Jumlah Angka Keterangan/

Uraian Kegiatan Pelayanan Kebidanan Tanggal Satuan Hasil Volume Kredit Jumlah AK Bukti Fisik
Kegiatan

I PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1 Jan s/d 30 Jun 2021 laporan 276 0.0010 0.2760 Ada
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
1 Jan s/d 30 Jun 2021 logbook 276
0.0008 0.2208 Ada
3 Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka melakukan upaya promotif
1 Jan s/d 30 Jun 2021 logbook 176
0.0040 0.7040 Ada
4 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung pada pasien untuk mencegah resiko cedera 1 Jan s/d 30 Jun 2021 logbook 242 0.0010 0.2420 Ada
5 Memberikan oksigenasi sederhana 1 Jan s/d 30 Jun 2021 logbook 276 0.0008 0.2208 Ada
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ kritikal 1 Jan s/d 30 Jun 2021 logbook 100 0.0043 0.4300 Ada
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko infeksi
1 Jan s/d 30 Jun 2021 logbook 243
0.0012 0.2916 Ada
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area medikal bedah 1 Jan s/d 30 Jun 2021 logbook 243 0.0019 0.4617 Ada
9 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada 1 Jan s/d 30 Jun 2021 logbook 71 0.0017 0.1207 Ada
tahap pre/ intra/ post operasi
10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif 1 Jan s/d 30 Jun 2021 logbook 112 0.0019 0.2128 Ada
11 Memberikan dukungan kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 1 Jan s/d 30 Jun 2021 logbook 15
0.0020 0.0300 Ada
12 Melakukan perawatan luka 1 Jan s/d 30 Jun 2021 logbook 52 0.0025 0.1300 Ada
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
1 Jan s/d 30 Jun 2021 logbook 276
0.0008 0.2208 Ada

JUMLAH 2358 3.5612

II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di bidang
1 Jul s/d 31 Des 2020 makalah 0 4.000 0.000 Tidak ada
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
2 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
1 Jul s/d 31 Des 2020 buku 0 3.000 0.000 Tidak ada
Pelayanan Keperawatan
JUMLAH 0 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 2358 3.5612

Purworejo, Desember 2020

Mengetahui :
Direktur RSUD R.A.A Tjokronegoro Purworejo

dr. Tolkha Amaruddin, M. Kes, Sp.THT-KL

NIP. 197503072009021002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT
 JABATAN PERAWAT MUDA

Nama : dr. Tolkha Amaruddin, M. Kes, Sp.THT-KL

NIP : 197503072009021002
Pangkat/gol. Ruang/TMT : Penata Tk. I/ IIId / 1 April 2016
Jabatan : Direktur RSUD R.A.A TJOKRONEGORO PURWOREJO
Unit Kerja : RSUD R.A.A TJOKRONEGORO PURWOREJO

Nama : Wahyu Riyanti Puji Kanisworo, AMK

NIP : 198707232020122008
Pangkat/gol. Ruang/TMT : Pengatur - II/c / 1 Desember 2020
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSUD R.A.A TJOKRONEGORO PURWOREJO

Jumlah Angka Keterangan/

Uraian Kegiatan Pelayanan Kebidanan Tanggal Satuan Hasil Volume Kredit Jumlah AK Bukti Fisik
Kegiatan

III PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ Nasional sebagai peserta 1 Jan s/d 30 Jun 2021 0.000 0.000
2 Menjadi anggota Organisasi profesi, sebagai pengurus aktif 1 Jan s/d 30 Jun 2021 1.000 1.000 1.000
JUMLAH 1.000 1.000

Purworejo, Desemberi 2020

Mengetahui :
Direktur RSUD R.A.A Tjokronegoro Purworejo

dr. Tolkha Amaruddin, M. Kes, Sp.THT-KL

NIP. 197503072009021002
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
LogBook BULAN : JANUARI 2021 NOMOR BUTIR KEGIATAN KET.
NAMA : Wahyu Riyanti Puji Kanisworo, AMK TGL NO RM
READ
TGL/JAM
NIP : 198707232020122008 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 MISI PRB CP
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
PANGKAT / GOL. RUANG : PENGATUR II/c

BUTIR KEGIATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka melakukan upaya promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung pada pasien untuk mencegah resiko cedera
5 Memberikan oksigenasi sederhana
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ kritikal
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko infeksi
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area medikal bedah

9 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi
10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif
Memberikan dukungan kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
11 dalam pelayanan keperawatan
12 Melakukan perawatan luka
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
###
###
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH ( hal 1 )
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
LogBook BULAN : FEBRUARI 2021 NOMOR BUTIR KEGIATAN KET.
NAMA : Wahyu Riyanti Puji Kanisworo, AMK TGL NO RM TGL/JAM
READ
NIP : 198707232020122008 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 MISI PRB CP
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
PANGKAT / GOL. RUANG : PENGATUR II/c

BUTIR KEGIATAN
1
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
2
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
3
Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka melakukan upaya promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung pada pasien untuk mencegah resiko cedera
5
Memberikan oksigenasi sederhana
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ kritikal
7
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko infeksi
8
Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area medikal bedah
9
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi
10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif
11 Memberikan dukungan kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan
12 Melakukan perawatan luka
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
###
###
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH ( hal 1 )

LogBook
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
LogBook BULAN : MARET 2021 NOMOR BUTIR KEGIATAN KET.
NAMA : Wahyu Riyanti Puji Kanisworo, AMK TGL NO RM
READ
TGL/JAM
NIP : 198707232020122008 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 MISI PRB CP
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
PANGKAT / GOL. RUANG : PENGATUR II/c

BUTIR KEGIATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka melakukan upaya promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung pada pasien untuk mencegah resiko cedera
5 Memberikan oksigenasi sederhana
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ kritikal
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko infeksi
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area medikal bedah

9 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi
10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif

11 Memberikan dukungan kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan
12 Melakukan perawatan luka
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
###
###
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH ( hal 1 )

LogBook
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
LogBook BULAN : APRIL 2021 NOMOR BUTIR KEGIATAN KET.
NAMA : Wahyu Riyanti Puji Kanisworo, AMK TGL NO RM
READ
TGL/JAM
NIP : 198707232020122008 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 MISI PRB CP
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
PANGKAT / GOL. RUANG : PENGATUR II/c

BUTIR KEGIATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka melakukan upaya promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung pada pasien untuk mencegah resiko cedera
5 Memberikan oksigenasi sederhana
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ kritikal
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko infeksi
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area medikal bedah

9 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi
10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif

11 Memberikan dukungan kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan
12 Melakukan perawatan luka
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
###
###
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH ( hal 1 )

LogBook
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
LogBook BULAN : MEI 2021 NOMOR BUTIR KEGIATAN KET.
NAMA : Wahyu Riyanti Puji Kanisworo, AMK TGL NO RM TGL/JAM
: 198707232020122008 READ
NIP 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 MISI PRB CP
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
PANGKAT / GOL. RUANG : PENGATUR II/c

BUTIR KEGIATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka melakukan upaya promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung pada pasien untuk mencegah resiko cedera
5 Memberikan oksigenasi sederhana
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ kritikal
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko infeksi
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area medikal bedah

9 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi
10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif

11 Memberikan dukungan kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan
12 Melakukan perawatan luka
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
###
###
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH ( hal 1 )

LogBook
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
LogBook BULAN : JUNI 2021 NOMOR BUTIR KEGIATAN KET.
NAMA : Wahyu Riyanti Puji Kanisworo, AMK TGL NO RM TGL/JAM
READ
NIP : 198707232020122008 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 MISI PRB CP
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
PANGKAT / GOL. RUANG : PENGATUR II/c

BUTIR KEGIATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka melakukan upaya promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung pada pasien untuk mencegah resiko cedera
5 Memberikan oksigenasi sederhana
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ kritikal
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko infeksi
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area medikal bedah

9 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi
10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif

11 Memberikan dukungan kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan
12 Melakukan perawatan luka
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH ( hal 1 )
KEGIATAN LAINNYA
KEGIATAN LAINNYA
KEGIATAN LAINNYA
KEGIATAN LAINNYA
KEGIATAN LAINNYA
KEGIATAN LAINNYA