Dupak PRWT Terampil Dian Kristianingsih - Sesuai

LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN JANUARI 2021 P-1
NAMA : DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep

NIP : 19891223 202012 2 003
PANGKAT/GOLONGAN : PENGATUR/ II C UNIT ORGANISASI : DINKES DALDUK DAN KB
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL KOTA /KABUPATEN : Trenggalek
UNIT KERJA : PUSKESMAS POGALAN PROVINSI : Jawa Timur
0.449 0
Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.001 Laporan 0 3 0 3 3 3 0 0 3 3 3 0 0 3 0 0 3 3 0 0 3 3 3 0 3 42 0.042
2 individu
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 0 3 0 3 3 3 0 0 3 3 3 0 0 3 0 0 3 3 0 0 3 3 3 0 3
42 0.0336
3 Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup bersih
dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.004 Tindakan 0 3 0 3 3 3 0 0 3 3 3 0 0 3 0 0 3 3 0 0 3 3 3 0 3
42 0.168
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk 0.001 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
5 Memberi asuhan keperawatan pada pasien dengan
upaya preventif
gangguan pemenuhan oksigen 0.0008 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/ bencana/kritikal 0.0043 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
aman serta bebas risiko penularan infeksi 0.0012 Tindakan 0 5 0 5 5 5 0 0 5 5 5 0 0 4 0 0 5 5 0 0 5 5 5 0 4
68 0.0816
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah 0.0019 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
sederhana di area anak 0.0016 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 5
15 0.024
sederhana di area maternitas 0.0018 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
sederhana di area komunitas 0.0026 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0
10 0.026
sederhana di area jiwa 0.001 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap
pre/intra/post operasi
0.0017 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka
melakukan perawatan paliatif 0.0019 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual
pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang
ajal dalam pelayanan keperawatan
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 Tindakan 0 0 0 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 16 0.04
18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 0 3 0 3 3 3 0 0 3 3 3 0 0 3 0 0 3 3 0 0 3 3 3 0 3 42 0.0336
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengkajian, survei dan
a. Dalam bentuk evaluasi
buku di bidang pelayanan
yang diterbitkan dan
Keperawatan
diedarkanyang dipublikasikan
secara nasional 12.5 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
yg tdk dipublikasikan 8 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah 4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan
a. Dalam
Keperawatanbentuk buku yang diterbitkan dan
yang dipublikasikan 8 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
diedarkan secara nasional 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ilmiah hasil bentuk
a) Dalam gagasanbuku
sendiri di bidang pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
5. keperawatan yang disebarluaskan melalui media 2 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
masa 0 0
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.5 naskah
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Sebagai ketua peneliti
12.5 setiap penelitian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Sebagai anggota peneliti
6 setiap penelitian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bidang
1. pelayanan Keperawatan yang di publikasikan dalam
bentukMenterjemahkan
: / menyadur buku dan bahan-bahan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
lainnya di bidang pelayanan keperawatan 0 0
a) Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 3.5 majalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
publikasikan dalam bentuk : 0 0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan. 2 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
terampilan/ketentuan
1. teknis di bidang
Membuat buku pedoman pelayanan
di bidang pelayanan
kesehatan
keperawatan 2 pedoman 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan 2 juklak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan 0 0
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan 2 Juknis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan 5 Produk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
teknologi 0 0
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya international/nasional
sbg : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pengurus aktif 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.75 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional 0 0
D. Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua/ Wakil ketua 1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya
SatyA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a. 30 (tiga puluh tahun) 3 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (dua puluh tahun) 2 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c 10 (sepuluh) tahun 1 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Memperoleh Ijazah/ gelar yg tidak sesuai dalam bidang
tugasnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana (S1) 5 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Magister (S2) 10 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G. Keanggotaan komite keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Sebagai ketua 1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas
atau laha praktek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas
atau lahan praktek 0.15 Per orang/jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
I. Melaksanakan tugas tambahan yg berkaitan dengan tugas
pokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
Menjalankan tugas dari kementerian
2. kesehatan/kementerian terkait 0.5 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
JUMLAH
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

1 Membuat - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 Melakukan - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
JUMLAH 0.4488
MENGETAHUI Trenggalek JANUARI 2021

KEPALA PUSKESMAS POGALAN Yang membuat
dr. LELY NURLAELI DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep
19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2 003
###
BULAN FEBRUARI 2021 P-1

NIP : 19891223 202012 2 003
0.477 0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
A. 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.001 Laporan 0 4 4 4 0 0 0 4 4 4 0 0 0 6 6 6 8 0 0 0 4 4 0 8 66 0.066
2 individu
asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 0 4 4 4 0 0 0 4 4 4 0 0 0 6 6 6 8 0 0 0 4 4 0 8
66 0.0528
dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.004 Tindakan 0 4 4 4 0 0 0 4 4 4 0 0 0 6 6 6 8 0 0 0 4 4 0 8
66 0.264
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk 0.001 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
upaya preventif
gangguan pemenuhan oksigen 0.0008 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
gawat darurat/ bencana/kritikal 0.0043 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
aman serta bebas risiko penularan infeksi 0.0012 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
sederhana pada area medikal bedah 0.0019 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
sederhana di area anak 0.0016 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0.0048
sederhana di area maternitas 0.0018 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
sederhana di area komunitas 0.0026 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0
4 0.0104
sederhana di area jiwa 0.001 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0.0017 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
melakukan perawatan paliatif 0.0019 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 2 2 0 0 8 0.02
18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 0 4 4 4 0 0 0 6 6 8 0 0 0 6 6 6 8 0 0 0 4 4 0 8 74 0.0592
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
secara nasional 12.5 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
yg tdk dipublikasikan 8 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah 4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam
yang dipublikasikan 8 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ilmiah hasil bentuk
Keperawatan yang tidak dipublikasikan 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. keperawatan yang disebarluaskan melalui media 2 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
masa 0 0
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12.5 setiap penelitian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 setiap penelitian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 3.5 majalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penerbitan. 2 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
keperawatan 2 pedoman 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan 2 juklak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan 0 0
keperawatan 2 Juknis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
keperawatan 5 Produk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
teknologi 0 0
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sbg : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pengurus aktif 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.75 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua/ Wakil ketua 1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SatyA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a. 30 (tiga puluh tahun) 3 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (dua puluh tahun) 2 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c 10 (sepuluh) tahun 1 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tugasnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana (S1) 5 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Magister (S2) 10 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G. Keanggotaan komite keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Sebagai ketua 1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
atau laha praktek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
atau lahan praktek 0.15 Per orang/jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
pokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
2. kesehatan/kementerian terkait 0.5 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
JUMLAH

1 Membuat - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
1 Melakukan - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
JUMLAH 0.4772
MENGETAHUI Trenggalek FEBRUARI 2021

19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2 003
BULAN MARET 2021 P-1

NIP : 19891223 202012 2 003
0.514 0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
A. 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.001 Laporan 4 0 5 5 5 0 0 4 0 0 0 0 6 6 6 0 0 6 8 0 4 4 0 0 4 0 67 0.067
2 individu
asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 4 0 5 5 5 0 0 4 0 0 0 0 6 6 6 0 0 6 8 0 4 4 0 0 4 0
67 0.0536
dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.004 Tindakan 4 0 5 5 5 0 0 4 0 0 0 0 6 6 6 0 0 6 8 0 4 4 0 0 4 0
67 0.268
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk 0.001 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
upaya preventif
gangguan pemenuhan oksigen 0.0008 Tindakan 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0.0064
gawat darurat/ bencana/kritikal 0.0043 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
aman serta bebas risiko penularan infeksi 0.0012 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0
4 0.0048
sederhana pada area medikal bedah 0.0019 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
sederhana di area anak 0.0016 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0.0192
sederhana di area maternitas 0.0018 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
sederhana di area komunitas 0.0026 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
sederhana di area jiwa 0.001 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0.0017 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
melakukan perawatan paliatif 0.0019 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 Tindakan 4 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 14 0.035
18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 6 0 5 5 5 0 0 6 0 0 0 0 6 6 6 0 0 6 8 0 4 4 0 0 8 0 75 0.06
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
secara nasional 12.5 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
yg tdk dipublikasikan 8 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah 4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam
yang dipublikasikan 8 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ilmiah hasil bentuk
Keperawatan yang tidak dipublikasikan 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. keperawatan yang disebarluaskan melalui media 2 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
masa 0 0
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12.5 setiap penelitian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 setiap penelitian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 3.5 majalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penerbitan. 2 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
keperawatan 2 pedoman 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan 2 juklak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan 0 0
keperawatan 2 Juknis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
keperawatan 5 Produk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
teknologi 0 0
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sbg : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pengurus aktif 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.75 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua/ Wakil ketua 1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SatyA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a. 30 (tiga puluh tahun) 3 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (dua puluh tahun) 2 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c 10 (sepuluh) tahun 1 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tugasnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana (S1) 5 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Magister (S2) 10 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G. Keanggotaan komite keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Sebagai ketua 1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
atau laha praktek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
atau lahan praktek 0.15 Per orang/jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
pokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
2. kesehatan/kementerian terkait 0.5 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
JUMLAH

1 Membuat - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
1 Melakukan - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
JUMLAH 0.514
MENGETAHUI Trenggalek MARET 2021

19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2 003
###
BULAN APRIL 2021 P-1

NIP : 19891223 202012 2 003
0.587 0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2 individu
82 0.0656
82 0.328
0 0
upaya preventif
0 0
0 0
32 0.0384
0 0
4 0.0064
0 0
0 0
0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0.0017 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Keperawatan
0 0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0 0
0 0
Bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0 0
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
sbg : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SatyA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
tugasnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
pokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0
0 0
JUMLAH

1 Membuat - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
1 Melakukan - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
JUMLAH 0.5868
MENGETAHUI Trenggalek APRIL 2021

19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2 003
BULAN MEI 2021 P-1

NIP : 19891223 202012 2 003
1.111 0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
A. 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.001 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 3 0 3 0 0 0 3 3 0 0 18 0.018
2 individu
asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 3 0 3 0 0 0 3 3 0 0
18 0.0144
dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.004 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 3 0 3 0 0 0 3 3 0 0
18 0.072
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk 0.001 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
upaya preventif
gangguan pemenuhan oksigen 0.0008 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
gawat darurat/ bencana/kritikal 0.0043 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
aman serta bebas risiko penularan infeksi 0.0012 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
sederhana pada area medikal bedah 0.0019 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
sederhana di area anak 0.0016 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
sederhana di area maternitas 0.0018 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
sederhana di area komunitas 0.0026 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
sederhana di area jiwa 0.001 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0.0017 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
melakukan perawatan paliatif 0.0019 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2 0 0 8 0.0064
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
secara nasional 12.5 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
yg tdk dipublikasikan 8 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah 4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam
yang dipublikasikan 8 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ilmiah hasil bentuk
Keperawatan yang tidak dipublikasikan 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. keperawatan yang disebarluaskan melalui media 2 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
masa 0 0
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12.5 setiap penelitian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 setiap penelitian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 3.5 majalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penerbitan. 2 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
keperawatan 2 pedoman 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan 2 juklak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan 0 0
keperawatan 2 Juknis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
keperawatan 5 Produk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
teknologi 0 0
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sbg : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pengurus aktif 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.75 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua/ Wakil ketua 1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SatyA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a. 30 (tiga puluh tahun) 3 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (dua puluh tahun) 2 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c 10 (sepuluh) tahun 1 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tugasnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana (S1) 5 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Magister (S2) 10 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G. Keanggotaan komite keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Sebagai ketua 1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
atau laha praktek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
atau lahan praktek 0.15 Per orang/jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
pokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
2. kesehatan/kementerian terkait 0.5 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
JUMLAH

1 Membuat - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
1 Melakukan - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
JUMLAH 1.1108
MENGETAHUI Trenggalek MEI 2021

19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2 003
BULAN JUNI 2021 P-1

NIP : 19891223 202012 2 003
0.562 0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2 individu
75 0.06
78 0.312
0 0
upaya preventif
0 0
0 0
52 0.0624
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0.0017 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 1 0 0 0 0 7 0.0175
Keperawatan
Keperawatan
0 0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0 0
0 0
Bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0 0
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
sbg : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SatyA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
tugasnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
pokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0
0 0
JUMLAH

1 Membuat - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
1 Melakukan - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
JUMLAH 0.5615
MENGETAHUI Trenggalek JUNI 2021

19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2 003
BULAN JULI 2021 P-1

NIP : 19891223 202012 2 003
0.598 0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2 individu
76 0.0608
76 0.304
0 0
upaya preventif
0 0
0 0
76 0.0912
0 0
3 0.0048
0 0
0 0
0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0.0017 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Keperawatan
0 0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0 0
0 0
Bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0 0
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
sbg : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SatyA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
tugasnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
pokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0
0 0
JUMLAH

1 Membuat - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
1 Melakukan - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
JUMLAH 0.5976
MENGETAHUI Trenggalek JULI 2021

19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2 003
BULAN AGUSTUS 2021 P-1

NIP : 19891223 202012 2 003
0.597 0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
A. 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.001 Laporan 0 4 4 4 0 0 0 0 6 6 6 0 0 6 6 0 0 10 6 6 0 0 0 2 66 0.066
2 individu
66 0.0528
66 0.264
0 0
upaya preventif
0 0
0 0
32 0.0384
0 0
0 0
0 0
18 0.0468
0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0.0017 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 Tindakan 0 4 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 6 6 0 0 0 0 30 0.075
18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 0 4 4 4 0 0 0 0 6 6 6 0 0 6 6 0 0 10 6 6 0 0 0 4 68 0.0544
Keperawatan
Keperawatan
0 0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0 0
0 0
Bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0 0
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
sbg : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SatyA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
tugasnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
pokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0
0 0
JUMLAH

1 Membuat - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
1 Melakukan - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
JUMLAH 0.5974
MENGETAHUI Trenggalek AGUSTUS 2021

19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2 003
BULAN SEPTEMBER 2021 P-1

NIP : 19891223 202012 2 003
0.536 0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2 individu
66 0.0528
66 0.264
0 0
upaya preventif
18 0.0144
0 0
72 0.0864
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0.0017 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Keperawatan
Keperawatan
0 0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0 0
0 0
Bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0 0
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
sbg : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SatyA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
tugasnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
pokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0
0 0
JUMLAH

1 Membuat - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
1 Melakukan - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
JUMLAH 0.5364
MENGETAHUI Trenggalek SEPTEMBER 2021

19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2 003
BULAN OKTOBER 2021 P-1

NIP : 19891223 202012 2 003
0.597 0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2 individu
76 0.0608
76 0.304
0 0
upaya preventif
3 0.0024
0 0
36 0.0432
0 0
9 0.0144
0 0
2 0.0052
0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0.0017 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 Tindakan 0 0 0 4 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0.03
Keperawatan
Keperawatan
0 0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0 0
0 0
Bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0 0
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
sbg : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SatyA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
tugasnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
pokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0
0 0
JUMLAH

1 Membuat - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
1 Melakukan - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
JUMLAH 0.5968
MENGETAHUI Trenggalek OKTOBER 2021

19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2 003
###
BULAN NOVEMBER 2021 P-1

NIP : 19891223 202012 2 003
0.600 0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2 individu
75 0.06
75 0.3
0 0
upaya preventif
0 0
0 0
54 0.0648
0 0
22 0.0352
0 0
0 0
0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0.0017 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Keperawatan
Keperawatan
0 0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0 0
0 0
Bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0 0
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
sbg : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SatyA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
tugasnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
pokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0
0 0
JUMLAH

1 Membuat - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
1 Melakukan - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
JUMLAH 0.6004
MENGETAHUI Trenggalek NOVEMBER 2021

19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2 003
BULAN DESEMBER 2021 P-1

NIP : 19891223 202012 2 003
0.967 0
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2 individu
30 0.024
30 0.12
0 0
upaya preventif
0 0
0 0
9 0.0108
0 0
5 0.008
0 0
0 0
0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0.0017 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0 0
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang 0 0
Keperawatan
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, 0 0
Keperawatan
0 0
2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, 0 0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan 0 0
a. Dalam
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan 0 0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0 0
0 0
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0 0
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di 0 0
Bidang
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan 0 0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0 0
keperawatan 0 0
0 0
teknologi 0 0
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang 0 0
sbg : 0 0
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat 0 0
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : 0 0
Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional 1 0.75
D. Perawat 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa 0 0
SatyA : 0 0
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0
tugasnya 0 0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G. Keanggotaan komite keperawatan 0 0
atau laha praktek 0 0
0 0
pokok 0 0

0 0
0 0
JUMLAH

1 Membuat - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
1 Melakukan - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
JUMLAH 0.9668
MENGETAHUI Trenggalek DESEMBER 2021

19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2 003
LAPORAN BULANAN ASUHAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021

NIP : 19891223 202012 2 003
-
Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-1 JUMLAH JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-2 JML JML JML ANGKA
NO. BUTIR KEGIATAN KREDIT
Kredit Hasil JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML A.K JULI AGUST SEPT OKT NOP DES JML A.K TOTAL
A. 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
individu 0.001 Laporan 42 66 67 82 18 76 351 0.351 76 66 66 76 78 30 392 0.392 743 0.743
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam

pemberian asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 42 66 67 82 18 75 350 0.28 76 66 66 76 75 30 389 0.3112 739 0.5912
3 Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup

bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya 0.004 Tindakan 42 66 67 82 18 78 353 1.412 76 66 66 76 75 30 389 1.556 742 2.968
promotif
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah risiko cedera pada individu dalam 0.001 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
rangka upaya preventif
5 Memberi asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan pemenuhan oksigen 0.0008 Tindakan - - 8 - - - 8 0.0064 - - 18 3 - - 21 0.0168 29 0.0232
gawat darurat/ bencana/kritikal 0.0043 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
aman serta bebas risiko penularan infeksi 0.0012 Tindakan 68 - 4 32 - 52 156 0.1872 76 32 72 36 54 9 279 0.3348 435 0.522
sederhana pada area medikal bedah 0.0019 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
sederhana di area anak 0.0016 Tindakan 15 3 12 4 - - 34 0.0544 3 - - 9 22 5 39 0.0624 73 0.1168
sederhana di area maternitas 0.0018 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
sederhana di area komunitas 0.0026 Tindakan 10 4 - - - - 14 0.0364 - 18 - 2 - - 20 0.052 34 0.0884
sederhana di area jiwa 0.001 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
13
Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0.002 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
dengan intervensi pembedahan pada tahap 0.0017 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
melakukan perawatan paliatif 0.0019 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau 0.002 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 Tindakan 16 8 14 - - 7 45 0.1125 - 30 - 12 - - 42 0.105 87 0.2175
18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 42 74 75 83 8 42 324 0.2592 76 68 66 76 78 30 394 0.3152 718 0.5744
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN -
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang

Keperawatan -
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan
-
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional 12.5 buku - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

Keperawatan yg tdk dipublikasikan -
a. Dalam bentuk buku 8 buku - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
b. Dalam bentuk majalah 4 naskah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Keperawatan yang dipublikasikan -

diedarkan secara nasional 8 buku - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

LIPI 4 naskah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan

Keperawatan yang tidak dipublikasikan
-
a) Dalam bentuk buku 7 buku - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
5.
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang 2 naskah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
melalui media masa
dan ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di
bidang pelayanan Keperawatan pada pertemuan 2.5 naskah
ilmiah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan -

12.5 setiap - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
penelitian
6 setiap - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
penelitian
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain
di Bidang pelayanan Keperawatan yang di publikasikan
dalam bentuk : -
1.
Menterjemahkan / menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan -

nasional 7 buku - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI

3.5 majalah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
2.
Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak -
di publikasikan dalam bentuk :
a) buku 3 buku - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
b) Makalah 1.5 naskah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan. 2 naskah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan

terampilan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
kesehatan -
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

keperawatan 2 pedoman - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang 2 juklak - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

keperawatan 2 Juknis - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang

pelayanan keperawatan 5 Produk - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0 3600
teknologi
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN -

A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
-
Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang
pelayanan keperawatan -
1. Mengikuti seminar/ lokakarya

international/nasional sbg : -
a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 Kali - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
c. Peserta 1 Kali - - - - 1 - 1 1 - - - - - - - 0 1 1
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
b. anggota 1 Kali - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat -
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : -
a. Pengurus aktif 1 Kali - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
b. Anggota aktif 0.75 Kali - - - - - - - 0 - - - - - 1 1 0.75 1 0.75
D. Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional
-
Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua 1 Tahun - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa -
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana
Karya SatyA : -
a. 30 (tiga puluh tahun) 3 Piagam - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

b. 20 (dua puluh tahun) 2 Piagam - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
c 10 (sepuluh) tahun 1 Piagam - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
tugasnya -
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

b. Sarjana (S1) 5 Ijazah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
c. Magister (S2) 10 Ijazah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
G. Keanggotaan komite keperawatan -
1. Sebagai ketua 1 Tahun - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau laha praktek -

atau lahan praktek 0.15 Per - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
orang/jam
I. Melaksanakan tugas tambahan yg berkaitan dengan
tugas pokok -
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

2. kesehatan/kementerian terkait 0.5 Per kegiatan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0 2
JUMLAH

1 Membuat - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Melakukan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 7.595
MENGETAHUI Trenggalek 2021


NIP. 19701001 200604 2 008 NIP 19891223 202012 2 003
REKAPITULASI KEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021

NIP : 19891223 202012 2 003
PANGKAT/GOLONGAN : PENGATUR/ II C
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA : PUSKESMAS POGALAN
AK= 69.095
I A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ( Ijazah/gelar)
1. Diploma III (D.III) Keperawatan IJAZAH 1 X 60 = 60

B. Pendidikan dan Latihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan (STPP) atau Sertifikat
1 Lamanya Lebih dari 960 jam Sertifikat X 15 = 0

2 Lamanya 641 - 960 jam Sertifikat X 9 = 0
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat X 0.5 = 0
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan Sertifikat 1 X 1.5 = 1.5
individu Laporan 743 X 0.001 = 0.743
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

asuhan keperawatan Tindakan 739 X 0.0008 = 0.5912

dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif Tindakan 742 X 0.004 = 2.968

mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka Tindakan 0 X 0.001 = 0
upaya preventif

gangguan pemenuhan oksigen Tindakan 29 X 0.0008 = 0.0232
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

darurat/ bencana/kritikal Tindakan 0 X 0.0043 = 0

aman serta bebas risiko penularan infeksi Tindakan 435 X 0.0012 = 0.522

sederhana pada area medikal bedah Tindakan 0 X 0.0019 = 0

sederhana di area anak Tindakan 73 X 0.0016 = 0.1168

sederhana di area maternitas Tindakan 0 X 0.0018 = 0

sederhana di area komunitas Tindakan 34 X 0.0026 = 0.0884

sederhana di area jiwa Tindakan 0 X 0.001 = 0

Tindakan 0 X 0.002 = 0
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post Tindakan 0 X 0.0017 = 0
operasi
melakukan perawatan paliatif Tindakan 0 X 0.0019 = 0

pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal Tindakan 0 X 0.002 = 0
dalam pelayanan keperawatan
17 Melakukan perawatan luka Tindakan 87 X 0.0025 = 0.2175
18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
Tindakan 718 X 0.0008 = 0.5744
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Keperawatan

pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan

diedarkan secara nasional buku 0 X 12.5 = 0
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI naskah 0 X 6 = 0

Keperawatan yg tdk dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku buku 0 X 8 = 0
b. Dalam bentuk majalah naskah 0 X 4 = 0

3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan

diedarkan secara nasional buku 0 X 8 = 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI naskah 0 X 4 = 0

4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
yang tidak dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku buku 0 X 7 = 0

b) Dalam bentuk makalah makalah 0 X 3.5 = 0
5.
naskah 0 X 2 = 0
keperawatan yang disebarluaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah naskah 0 X 2.5 = 0
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti setiap

0 X 12.5 = 0
penelitian
2. Sebagai anggota peneliti setiap
0 X 6 = 0
penelitian
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan yang di publikasikan dalam
bentuk :
1. Menterjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan

lainnya di bidang pelayanan keperawatan

nasional buku 0 X 7 = 0

majalah 0 X 3.5 = 0
2. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain

di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di
publikasikan dalam bentuk :
a) buku buku 0 X 3 = 0
b) Makalah naskah 0 X 1.5 = 0
penerbitan. naskah 0 X 2 = 0
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan

teknis di bidang pelayanan kesehatan
keperawatan pedoman 0 X 2 = 0
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan juklak 0 X 2 = 0

keperawatan
keperawatan Juknis 0 X 2 = 0
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk

keperawatan 0 X 5 = 0
teknologi
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan jpl 0 X 0.5 = 0

B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan
keperawatan

sbg :
a. Pemasaran Kali 0 X 3 = 0
b. Pembahas/Moderator/narasumber Kali 0 X 2 = 0
c. Peserta Kali 1 X 1 = 1
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua Kali 0 X 1.5 = 0
b. anggota Kali 0 X 1 = 0
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Pengurus aktif Kali 0 X 1 = 0
b. Anggota aktif Kali 1 X 0.75 = 0.75
D.
Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua Tahun 0 X 1 = 0
b. Anggota Tahun 0 X 0.75 = 0
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa

SatyA :
a. 30 (tiga puluh tahun) Piagam 0 X 3 = 0
b. 20 (dua puluh tahun) Piagam 0 X 2 = 0
c 10 (sepuluh) tahun Piagam 0 X 1 = 0

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

tugasnya
a. Diploma III(D.III) Ijazah 0 X 4 = 0
b. Sarjana (S1) Ijazah 0 X 5 = 0
c. Magister (S2) Ijazah 0 X 10 = 0
d. Doktor (S3) Ijazah 0 X 15 = 0
G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Sebagai ketua Tahun 0 X 1 = 0
2. Sebagai wakil ketua Tahun 0 X 0.75 = 0
3. Sebagai angggota Tahun 0 X 0.5 = 0
atau laha praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktek Per orang/jam 0 X 0.15 = 0

pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan 0 X 0.25 = 0

2. kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan 0 X 0.5 = 0
JUMLAH 69.0945
1 Membuat - - X - = -
2 - - X - = -
3 - - X - = -
4 - - X - = -
5 - - X - = -
6 - - X - = -
7 - - X - = -
8 - - X - = -
9 - - X - = -

1 Melakukan - - X - = -
2 - - X - = -
3 - - X - = -
4 - - X - = -
5 - - X - = -
6 - - X - = -
7 - - X - = -
8 - - X - = -
9 - - X - = -
JUMLAH 69.09450


NIP. 19701001 200604 2 008 NIP 19891223 202012 2 003
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
6.8445
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
1.75
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : dr. LELY NURLAELI
NIP : 19701001 200604 2 008
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : PEMBINA/ IV A
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS POGALAN
Unit kerja : PUSKESMAS POGALAN
Menyatakan bahwa
NIP : 19891223 202012 2 003
PANGKAT/ GOLONGAN : PENGATUR/ II C
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JML JUMLAH
NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOL ANGKA ANGKA KET/
HASIL KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
A. 1 Melakukan pengkajian keperawatan
dasar pada individu Laporan 743 0.001 0.7430

pemberian asuhan keperawatan Tindakan 739 0.0008 0.5912
3 Melaksanakan edukasi tentang perilaku

hidup bersih dan sehat dalam rangka
melakukan upaya promotif Tindakan 742 0.004 2.9680

pengamanan/pelindung fisik pada pasien Tindakan - 0.001 -
untuk mencegah risiko cedera pada
5 individu dalam
Memberi rangka
asuhan upaya preventif
keperawatan pada
pasien dengan gangguan pemenuhan Tindakan 29 0.0008 0.0232
oksigen
6 Memberikan tindakan keperawatan pada
kondisi gawat darurat/ bencana/kritikal
Tindakan - 0.0043 -
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang

tenang dan aman serta bebas risiko Tindakan 435 0.0012 0.5220
penularan infeksi
8 Melakukan intervensi keperawatan

spesifik yang sederhana pada area Tindakan - 0.0019 -
medikal bedah

spesifik yang sederhana di area anak Tindakan 73 0.0016 0.1168

spesifik yang sederhana di area Tindakan - 0.0018 -
maternitas
spesifik yang sederhana di area Tindakan 34 0.0026 0.0884
komunitas
spesifik yang sederhana di area jiwa Tindakan - 0.001 -
13 Melakukan tindakan terapi
komplementer/holistik Tindakan - 0.002 -
14 Melakukan tindakan keperawatan pada
pasien dengan intervensi pembedahan Tindakan - 0.0017 -
pada tahap pre/intra/post operasi
15 Memberikan perawatan pada pasien
dalam rangka melakukan perawatan
paliatif Tindakan - 0.0019 -
16 Memberikan dukungan/fasilitasi
kebutuhan spiritual pada kondisi
kehilangan, berduka atau menjelang ajal Tindakan - 0.002 -
17 Melakukan perawatan luka Tindakan 87 0.0025 0.2175

18 Melakukan dokumentasi asuhan
keperawatan Tindakan 718 0.0008 0.5744

Keperawatan
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei dan
evaluasi di bidang pelayanan
a. Dalam bentuk
Keperawatan yang buku yang
dipublikasikan
diterbitkan dan diedarkan secara buku - 12.5 -
nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui
oleh LIPI naskah - 6 -

penelitian, pengkajian, survei & evaluasi
di bidang pelayanan Keperawatan yg tdk
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku buku - 8 -
b. Dalam bentuk majalah naskah - 4 -
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan /

Ulasan Ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang pelayanan Keperawatan yang
a. Dalam bentuk buku yang
dipublikasikan
diterbitkan dan diedarkan secara buku - 8 -
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang
diakui oleh LIPI naskah - 4 -
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan /

a) Dalam
tidak bentuk buku
dipublikasikan
buku - 7 -
b) Dalam bentuk makalah

makalah - 3.5 -
5. Membuat tulisan ilmiah populer di

bidang pelayanan keperawatan yang naskah - 2 -
disebarluaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih dalam naskah - 2.5 -
pertemuan ilmiah di bidang pelayanan
B. Penelitian di bidangpada
Keperawatan pelayanan keperawatan
pertemuan ilmiah
-

- 12.5 -
penelitian
- 6 -
penelitian
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-
bahan lain di Bidang pelayanan Keperawatan
yang di publikasikan dalam bentuk :
1. Menterjemahkan / menyadur buku dan
bahan-bahan lainnya di bidang
a) Buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional buku - 7 -
b) Dalam bentuk majalah yang diakui

oleh LIPI majalah - 3.5 -
Penerjemahan / menyadur buku dan
2. bahan-bahan lain di Bidang pelayanan
Keperawatan yang tidak di publikasikan
dalam bentuk :
a) buku buku - 3 -
b) Makalah naskah - 1.5 -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang

dimuat dalam penerbitan. naskah - 2 -

terampilan/ketentuan teknis di bidang
pelayanan kesehatan
1. Membuat buku pedoman di bidang
pelayanan keperawatan pedoman - 2 -
2.
Membuat ketentuan terampilan di juklak - 2 -
bidang pelayanan keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang
pelayanan keperawatan Juknis - 2 -
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang Produk

- 5 -
pelayanan keperawatan teknologi
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan

keperawatan
Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan jpl - 0.5 -
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya

dibidang pelayanan keperawatan
international/nasional sbg :
a. Pemasaran
Kali - 3 -
b. Pembahas/Moderator/narasumber
Kali - 2 -
c. Peserta
Kali 1 1 1.0
2.
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
Kali - 1.5 -
b. anggota
Kali - 1 -
a. Pengurus aktif
Kali - 1 -
b. Anggota aktif
Kali 1 0.75 0.8
D. Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan

Fungsional Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua
Tahun - 1 -
b. Anggota
Tahun - 0.75 -
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa

Satyalencana Karya SatyA :
30 (tiga puluh tahun)
Piagam - 3 -
a.
20 (dua puluh tahun)
Piagam - 2 -
b.
10 (sepuluh) tahun
Piagam - 1 -
c
Memperoleh Ijazah/ gelar yg tidak sesuai

dalam bidang tugasnya
a. Diploma III(D.III)
Ijazah - 4 -
b. Sarjana (S1)
Ijazah - 5 -
c. Magister (S2)
Ijazah - 10 -
d. Doktor (S3)
Ijazah - 15 -
1. Sebagai ketua
Tahun - 1 -
2. Sebagai wakil ketua

Tahun - 0.75 -
3. Sebagai angggota
Tahun - 0.5 -
H. Pembimbingan di bidang pelayanan

keperawatan di kelas atau laha praktek
Membimbing di bidang pelayanan
Per orang/jam - 0.15 -
keperawatan di kelas atau lahan praktek
I. Melaksanakan tugas tambahan yg berkaitan
dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja 0.25

keperawatan Per kegiatan - -

2. kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan - 0.5 -

1 Membuat - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
1 Melakukan - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
JUMLAH 7.595
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Trenggalek 2021
KEPALA PUSKESMAS POGALAN
dr. LELY NURLAELI
NIP. 19701001 200604 2 008
Laporan
###
###
###
Pertindakan
Pertindakan
###
###
Pertindakan
###
Pertindakan
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
LAMPIRAN IV
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19701001 200604 2 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19891223 202012 2 003

JML JUMLAH



5 individu dalam
Memberi rangka
keperawatan pada
oksigen
Tindakan - 0.0043 -

penularan infeksi

medikal bedah


maternitas
komunitas


Keperawatan
a. Dalam bentuk
dipublikasikan
nasional

dipublikasikan

dipublikasikan
nasional

a) Dalam
tidak bentuk buku
dipublikasikan
buku - 7 -

makalah - 3.5 -

B. Penelitian di bidangpada
pertemuan ilmiah
-

- 12.5 -
penelitian
- 6 -
penelitian

dalam bentuk :
a) buku buku - 3 -


pelayanan kesehatan
2.

- 5 -

keperawatan

a. Pemasaran
Kali - 3 -
Kali - 2 -
c. Peserta
Kali 1 1 1.0
2.
a. Ketua
Kali - 1.5 -
b. anggota
Kali - 1 -
a. Pengurus aktif
Kali - 1 -
b. Anggota aktif
Kali 1 0.75 0.8

Fungsional Perawat
Tahun - 1 -
b. Anggota
Tahun - 0.75 -

Piagam - 3 -
a.
Piagam - 2 -
b.
10 (sepuluh) tahun
Piagam - 1 -
c

Ijazah - 4 -
b. Sarjana (S1)
Ijazah - 5 -
c. Magister (S2)
Ijazah - 10 -
d. Doktor (S3)
Ijazah - 15 -
1. Sebagai ketua
Tahun - 1 -

Tahun - 0.75 -
3. Sebagai angggota
Tahun - 0.5 -

dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja 0.25

keperawatan Per kegiatan - -


1 Membuat - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
1 Melakukan - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
JUMLAH 7.595
Trenggalek 2021
dr. LELY NURLAELI
NIP. 19701001 200604 2 008
LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19701001 200604 2 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19891223 202012 2 003

JML JUMLAH



5 individu
Memberidalam rangka
keperawatan pada
oksigen
Tindakan - 0.0043 -

penularan infeksi

medikal bedah


maternitas
komunitas




Keperawatan
a. Dalam bentuk
dipublikasikan
nasional

dipublikasikan

dipublikasikan
nasional

a) Dalam
tidak bentuk buku
dipublikasikan
buku - 7 -

makalah - 3.5 -

B. Penelitian di bidang pada
pertemuan ilmiah
-

- 12.5 -
penelitian
- 6 -
penelitian

dalam bentuk :
a) buku buku - 3 -


pelayanan kesehatan
2.

- 5 -

keperawatan

a. Pemasaran
Kali - 3 -
Kali - 2 -
c. Peserta
Kali 1 1 1.0
2.
a. Ketua
Kali - 1.5 -
b. anggota
Kali - 1 -
a. Pengurus aktif
Kali - 1 -
b. Anggota aktif
Kali 1 0.75 0.8

Fungsional Perawat
Tahun - 1 -
b. Anggota
Tahun - 0.75 -

Piagam - 3 -
a.
Piagam - 2 -
b.
10 (sepuluh) tahun
Piagam - 1 -
c

Ijazah - 4 -
b. Sarjana (S1)
Ijazah - 5 -
c. Magister (S2)
Ijazah - 10 -
d. Doktor (S3)
Ijazah - 15 -
1. Sebagai ketua
Tahun - 1 -

Tahun - 0.75 -
3. Sebagai angggota
Tahun - 0.5 -


dengan tugas pokok
Menjadi anggota tim kelompok kerja

1. Per kegiatan - 0.25 -
keperawatan

1 Membuat - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -

1 Melakukan - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
JUMLAH 7.595
Trenggalek 2021
dr. LELY NURLAELI
NIP. 19701001 200604 2 008
LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT *)

NIP : 19701001 200604 2 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19891223 202012 2 003
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat sebagai berikut :
JML JUMLAH
NO. KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL SATUAN VOL ANGKA ANGKA KET/
B. Pendidikan dan Latihan fungsional di bidang
pelayanan keperawatan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan (STPP) atau
Sertifikat
1 Lamanya Lebih dari 960 jam Sertifikat - 15 -

2 Lamanya 641 - 960 jam Sertifikat - 9 -
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat - 0.5 -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan Sertifikat 1.00 1.5 2
JUMLAH 1.500
Trenggalek 2021
dr. LELY NURLAELI

NIP. 19701001 200604 2 008
1.500
LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19701001 200604 2 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19891223 202012 2 003
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan sebagai berikut :

JML JUMLAH
I A. Pendidikan sekolah dan memperoleh (
Ijazah/gelar)
1. Diploma III (D.III) Keperawatan IJAZAH 1.00 60 60
JUMLAH 60.000
Trenggalek 2021
dr. LELY NURLAELI

NIP. 19701001 200604 2 008
#REF!
#REF!
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
NOMOR :……………………
INSTITUSI: Puskesmas Pogalan MASA PENILAIAN :
Bulan : 1 Januari -s/d- Bulan 31 Desember 2021
KETERANGAN - PERORANGAN
1 NAMA : DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep
2 NIP : 19891223 202012 2 003
3 NOMOR SERI KARPEG : -
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR : TULUNGAGUNG, 23 DESEMBER 1989
5 JENIS KELAMIN : Perempuan
6 PENDIDIKAN TERTINGGI : DIII Keperawatan
PANGKAT & GOLONGAN RUANG /
7
TERHITUNG MULAI TANGGAL
: PENGATUR/ II C
8 JABATAN PERAWAT : PERAWAT TERAMPIL

9 Lama : TAHUN BULAN
Masa Kerja Golongan
Baru : TAHUN BULAN
10 Unit kerja :
PUSKESMAS POGALAN
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1. Diploma III (D.III) Keperawatan 60 60

Pendidikan (STPP) atau Sertifikat -
1 Lamanya Lebih dari 960 jam - -

2 Lamanya 641 - 960 jam - -
3 Lamanya 481 - 640 jam - -
4 Lamanya 161 - 480 jam - -
5 Lamanya 81 - 480 jam - -
6 Lamanya 30 - 80 jam - -
7 Lamanya kurang dari 30 jam - -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
1.5 1.5
JUMLAH-1 - 61.500 61.500 - - -

individu 0.743 0.743
asuhan keperawatan 0.5912 0.5912
dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
2.968 2.968

mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka 0 0
upaya preventif

gangguan pemenuhan oksigen 0.0232 0.0232
gawat darurat/ bencana/kritikal 0 0
aman serta bebas risiko penularan infeksi 0.522 0.522
sederhana pada area medikal bedah 0 0
sederhana di area anak 0.1168 0.1168
sederhana di area maternitas 0 0
sederhana di area komunitas 0.0884 0.0884
sederhana di area jiwa 0 0
0 0
pre/intra/post operasi 0 0

melakukan perawatan paliatif 0 0
pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
0 0
17 Melakukan perawatan luka 0.2175 0.2175

18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 0.5744 0.5744
JUMLAH-2 - 5.845 5.845 - - -

Keperawatan


b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 0 0

Keperawatan yg tdk dipublikasikan 0
a. Dalam bentuk buku 0 0

b. Dalam bentuk majalah 0 0
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan

0 0

Keperawatan yang tidak dipublikasikan 0
a) Dalam bentuk buku 0 0

b) Dalam bentuk makalah 0 0
5.
keperawatan yang disebarluaskan melalui media
0 0
masa
dan ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah
0 0
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0

1. Sebagai ketua peneliti 0 0
2. Sebagai anggota peneliti 0 0
bentuk : 0
1.
Menterjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan 0

nasional 0 0

0 0
2.
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di 0
a) buku 0 0
b) Makalah 0 0
penerbitan. 0 0
kesehatan 0 0

keperawatan 0 0
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan 0 0

keperawatan
keperawatan 0 0

keperawatan 0 0
JUMLAH-2 - 0 0 - - -

Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0 0

pelayanan keperawatan 0

sbg : 0
a. Pemasaran 0 0
b. Pembahas/Moderator/narasumber 0 0
c. Peserta 1 1
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 0 0
b. anggota 0 0
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat 0
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : 0
a. Pengurus aktif 0 0
b. Anggota aktif 0.75 0.75
0
Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua 0 0
b. Anggota 0 0
Satyu : 0
a. 30 (tiga puluh tahun) 0 0

b. 20 (dua puluh tahun) 0 0
c 10 (sepuluh) tahun 0 0
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0
tugasnya 0
a. Diploma III(D.III) 0 0
b. Sarjana (S1) 0 0
c. Magister (S2) 0 0
d. Doktor (S3) 0 0
G. Keanggotaan komite keperawatan 0
1. Sebagai ketua 0 0
2. Sebagai wakil ketua 0 0
3. Sebagai angggota 0 0
atau laha praktek 0
atau lahan praktek 0 0

pokok 0
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0 0

2. kesehatan/kementerian terkait 0 0
JUMLAH PENUNJANG 1.75 1.75 - - -

JUMLAH UTAMA 67.3445 67.3445 - - -

1 Membuat - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
1 Melakukan - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - -
JUMLAH PENUNJANG 1.750 1.750
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH 67.3445 67.345
TOTAL ANGKA KREDIT 69.095 69.095
III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK : Trenggalek 2021

1. Surat Pernyataan Melakukan kegiatan KEPALA PUSKESMAS POGALAN
dr. LELY NURLAELI

NIP. 19701001 200604 2 008
IV. Catatan Pejabat Pengusul : Trenggalek 2021

1.
2.
3.
(………………………………………….)
NIP.
V. Catatan Anggota Tim Penilai :
Trenggalek 2021
(………………………………………….)
NIP.
VI. Catatan Ketua Tim Penilai :
Trenggalek 2021
(………………………………………….)
NIP.
BULAN JANUARI 2022

NIP : 19891223 202012 2 003
PANGKAT/GOLONGAN : PENGATUR/ II C UNIT ORGANISASI : DINKES DALDUK
Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
A. 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.001 Laporan 3 2 3 2 2 3 3 3 1 1 0 0 10 3 3 3 3 5 5 5 5 0 0 0
2 individu
upaya preventif

0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pre/intra/post operasi 0.0017 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 Tindakan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 3 2 3 2 2 3 3 3 1 1 0 0 10 3 3 3 3 5 5 5 5 0 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam bentuk evaluasi di bidang pelayanan
buku yang diterbitkan dan
Keperawatan
diedarkanyang
dipublikasikan 12.5 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
yg tdk dipublikasikan 8 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah 4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam
diedarkan secara nasional
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ilmiah hasil bentuk
Keperawatan yang tidak dipublikasikan 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
masa
dan ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12.5 setiap penelitian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 setiap penelitian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 3.5 majalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan 2 pedoman 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan

keperawatan

teknologi
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sbg : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pengurus aktif 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua/ Wakil ketua 1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SatyA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. 30 (tiga puluh tahun) 3 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. 20 (dua puluh tahun) 2 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c 10 (sepuluh) tahun 1 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tugasnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Sarjana (S1) 5 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Magister (S2) 10 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G. Keanggotaan komite keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Sebagai ketua 1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH

1 Membuat
2
3
4
5
6
7
8
9
1 Melakukan
2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek JAN

dr. LELY NURLAELI DIAN KRISTIANINGSIH,

19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2 0
P-1
KES DALDUK DAN KB
1.355
JML
JML
30 31 A.K
0 65 0.065
0
65 0.052
0
65 0.26
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
65 0.078
0
2 0.0038
0
25 0.04
0
0 0
0
20 0.052
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 1 0.0025
0 65 0.052
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0
0 0
0 0 0
0
0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0 0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0.75
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
1.3553
JANUARI 2022
TIANINGSIH, A.Md. Kep

23 202012 2 003
0
BULAN FEBRUARI 2022

NIP : 19891223 202012 2 003

NO. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
A. 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.001 Laporan 3 0 0 0 0 0 0 0 5 6 0 0 2 0 0 0 10 10 10 0 0 3
2 individu
asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 3 0 0 0 0 0 0 0 5 6 0 0 2 0 0 0 10 10 10 0 0 3
dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.004 Tindakan 3 0 0 0 0 0 0 0 5 6 0 0 2 0 0 0 10 10 10 0 0 3
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk 0.001 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
upaya preventif
gangguan pemenuhan oksigen 0.0008 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
gawat darurat/ bencana/kritikal 0.0043 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
aman serta bebas risiko penularan infeksi 0.0012 Tindakan 3 0 0 0 0 0 0 0 5 6 0 0 2 0 0 0 10 10 10 0 0 3

sederhana pada area medikal bedah 0.0019 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sederhana di area anak 0.0016 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sederhana di area maternitas 0.0018 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sederhana di area komunitas 0.0026 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sederhana di area jiwa 0.001 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pre/intra/post operasi 0.0017 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melakukan perawatan paliatif 0.0019 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 3 0 0 0 0 0 0 0 5 6 0 0 2 0 0 0 10 10 10 0 0 3
Keperawatan
Keperawatan
diedarkanyang
dipublikasikan 12.5 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
yg tdk dipublikasikan 8 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah 4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam
yang dipublikasikan 8 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ilmiah hasil bentuk
Keperawatan yang tidak dipublikasikan 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. keperawatan yang disebarluaskan melalui media 2 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
masa
dan ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12.5 setiap penelitian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 setiap penelitian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bidang
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 3.5 majalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penerbitan. 2 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan 2 pedoman 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan 2 juklak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

keperawatan
keperawatan 2 Juknis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

keperawatan 5 Produk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
teknologi
Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sbg :
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pengurus aktif 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.75 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua 1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SatyA :
a. 30 (tiga puluh tahun) 3 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. 20 (dua puluh tahun) 2 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c 10 (sepuluh) tahun 1 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tugasnya
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana (S1) 5 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Magister (S2) 10 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Sebagai ketua 1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
atau laha praktek
atau lahan praktek 0.15 Per orang/jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. kesehatan/kementerian terkait 0.5 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

1 Membuat
2
3
4
5
6
7
8
9
1 Melakukan
2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek FEBR


19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2 0
P-1
KES DALDUK DAN KB
0.407 0
JML
JML
A.K
49 0.049
49 0.0392
49 0.196
0 0
1 0.0008
0 0
49 0.0588
0 0
15 0.024
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
49 0.0392
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
0.407
FEBRUARI 2022

23 202012 2 003
BULAN MARET 2022

NIP : 19891223 202012 2 003
PANGKAT/GOLONGAN : PENGATUR/ II C UNIT ORGANISASI : DINKES DALDU

NO. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
A. 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 Laporan 4 0 0 3 0 3 3 3 3 0 0 3 3 3 3 3 0 0 3 3 3 0 0
asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 4 0 0 3 0 3 3 3 3 0 0 3 3 3 3 3 0 0 3 3 3 0 0
dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.004 Tindakan 4 0 0 3 0 3 3 3 3 0 0 3 3 3 3 3 0 0 3 3 3 0 0
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk 0.001 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
upaya preventif
gangguan pemenuhan oksigen 0.0008 Tindakan 0 0 1 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
darurat/ bencana/kritikal 0.0043 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
aman serta bebas risiko penularan infeksi 0.0012 Tindakan 4 0 0 3 0 3 3 3 3 0 0 3 3 3 3 3 0 0 3 3 3 0 0

sederhana pada area medikal bedah 0.0019 Tindakan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 3 0 0

sederhana di area anak 0.0016 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sederhana di area maternitas 0.0018 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sederhana di area komunitas 0.0026 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0
sederhana di area jiwa 0.001 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post
operasi
0.0017 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melakukan perawatan paliatif 0.0019 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 Tindakan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 3 0 0

18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 4 0 0 3 0 3 3 3 3 0 0 3 3 3 3 3 0 0 3 3 3 0 0
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang
a. Dalam bentuk buku yangpelayanan
diterbitkanKeperawatan
dan diedarkan
yang secara
dipublikasikan 12.5 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
survei & evaluasi di bidang pelayanan Keperawatan yg
a. Dalam bentuk buku
tdk dipublikasikan 8 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah 4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang dipublikasikan 8 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
hasil gagasan
a) Dalam sendiri
bentuk di bidang pelayanan Keperawatan
buku
yang tidak dipublikasikan 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan 2 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12.5 setiap penelitian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 setiap penelitian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bidang
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 3.5 majalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penerbitan. 2 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

teknis
1. di bidang pelayanan
Membuat kesehatan
buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan 2 pedoman 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan 2 juklak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

keperawatan
keperawatan 2 Juknis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

keperawatan 5 Produk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
teknologi
Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya international/nasional sbg
:
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pengurus aktif 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.75 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua/ Wakil ketua 1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SatyA :
a. 30 (tiga puluh tahun) 3 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. 20 (dua puluh tahun) 2 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c 10 (sepuluh) tahun 1 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tugasnya
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana (S1) 5 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Magister (S2) 10 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Sebagai ketua 1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
laha praktek
lahan praktek 0.15 Per orang/jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. kesehatan/kementerian terkait 0.5 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

1 Membuat
2
3
4
5
6
7
8
9
1 Melakukan
2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek
dr. LELY NURLAELI DIAN KRISTIANINGSIH

19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2
P-1
DINKES DALDUK DAN KB

Trenggalek
Jawa Timur
1.422
JML
JML
29 30 31 A.K
0 0 0 43 0.043
0 0 0
43 0.0344
0 0 0
43 0.172
0 0 0
0 0
0 0 0
4 0.0032
0 0 0
0 0
0 0 0
43 0.0516
0 0 0
10 0.019
0 0 0
20 0.032
0 0 0
0 0
0 0 0
3 0.0078
0 0 0
0 0
0 0 0
0 0
0 0 0
0 0
0 0 0
0 0
0 0 0
0 0
0 0 0 10 0.025
0 0 0 43 0.0344
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0
0 0 0
0 0
0 0 0
0 0
0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0
0 0 0
0 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
1.4224
MARET 2022
RISTIANINGSIH, A.Md. Kep

91223 202012 2 003
0
###
###
###
Semua jenjang
Semua jenjang
###
Semua jenajng
Semua jenajng
###
Semua jenajng
Semua jenajng
###
Semua jenajng
Semua jenajng
Semua jenajng
Semua jenajng
###
Semua jenajng
Semua jenajng
###
###
Semua jenajng
Semua jenajng
###
Semua jenajng
Semua jenajng
Semua jenajng
###
Semua jenajng
Semua jenajng
Semua jenajng
Semua jenajng
###
###
Semua jenajng
###
###
Semua jenajng
Semua jenajng
Semua jenajng
###
Semua jenajng
Semua jenajng
###
###
Semua jenajng
Semua jenajng
###
Semua jenajng
Semua jenajng
###
###
Semua jenajng
Semua jenajng
Semua jenajng
###
###
Semua jenajng
Semua jenajng
Semua jenajng
Semua jenajng
###
Semua jenajng
Semua jenajng
Semua jenajng
###
Semua jenajng
###
Semua jenajng
Semua jenajng
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN APRIL 2022

NIP : 19891223 202012 2 003

NO. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
2 individu
upaya preventif

0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keperawatan
Keperawatan
diedarkanyang
secara nasional
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ilmiah hasil bentuk
masa

Bidang
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
keperawatan

keperawatan

teknologi
sbg :
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SatyA :

tugasnya
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
atau laha praktek

pokok

JUMLAH

1 Membuat
2
3
4
5
6
7
8
9
1 Melakukan
2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek , AP

19701001 200604 2 008 19891223 202012 2 003
P-1
KES DALDUK DAN KB
0.624
JML
JML
30 A.K
70 0.07
70 0.056
70 0.28
0 0
2 0.0016
0 0
70 0.084
0 0
15 0.024
0 0
20 0.052
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
70 0.056
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
0.6236
APRIL 2022

202012 2 003
0
BULAN MEI 2022

NIP : 19891223 202012 2 003

NO. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
A. 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.001 Laporan 2 3 0 0 0 4 0 5 0 0 0 0 5 5 3 5 0
2 individu
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 2 3 0 0 0 4 0 5 0 0 0 0 5 5 3 5 0
asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan
3 Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup bersih 2 3 0 0 0 4 0 5 0 0 0 0 5 5 3 5 0
dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.004 Tindakan
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk 0.001 Tindakan
upaya preventif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
gangguan pemenuhan oksigen 0.0008 Tindakan
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
gawat darurat/ bencana/kritikal 0.0043 Tindakan
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 2 3 0 0 0 4 0 5 0 0 0 0 5 5 3 5 0
aman serta bebas risiko penularan infeksi 0.0012 Tindakan
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sederhana pada area medikal bedah 0.0019 Tindakan
sederhana di area anak 0.0016 Tindakan
sederhana di area maternitas 0.0018 Tindakan
sederhana di area komunitas 0.0026 Tindakan
sederhana di area jiwa 0.001 Tindakan
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.002 Tindakan
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pre/intra/post operasi 0.0017 Tindakan
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melakukan perawatan paliatif 0.0019 Tindakan
16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.002 Tindakan
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 2 3 0 0 0 4 0 5 0 0 0 0 5 5 3 5 0
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
buku yang diterbitkan dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
diedarkanyang
dipublikasikan 12.5 buku
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
yg tdk dipublikasikan 8 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah 4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam
yang dipublikasikan 8 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 naskah
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ilmiah hasil bentuk
Keperawatan yang tidak dipublikasikan 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. keperawatan yang disebarluaskan melalui media 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 naskah
masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Sebagai ketua peneliti 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12.5 setiap penelitian
2. Sebagai anggota peneliti 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 setiap penelitian
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bidang
: / menyadur buku dan bahan-bahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a) Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nasional 7 buku
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 3.5 majalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penerbitan. 2 naskah
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan 2 pedoman
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 juklak
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan 2 Juknis
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan 5 Produk
teknologi
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Mengikuti seminar/ lokakarya international/nasional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sbg :
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pengurus aktif 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.75 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua/ Wakil ketua 1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SatyA :
a. 30 (tiga puluh tahun) 3 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (dua puluh tahun) 2 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c 10 (sepuluh) tahun 1 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Memperoleh Ijazah/ gelar yg tidak sesuai dalam bidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tugasnya
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana (S1) 5 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Magister (S2) 10 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G. Keanggotaan komite keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Sebagai ketua 1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
atau laha praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
atau lahan praktek 0.15 Per orang/jam
I. Melaksanakan tugas tambahan yg berkaitan dengan tugas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

pokok
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan
Menjalankan tugas dari kementerian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. kesehatan/kementerian terkait 0.5 Per kegiatan
JUMLAH

1 Membuat
2
3
4
5
6
7
8
9
1 Melakukan
2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek M

19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2 0
P-1
KES DALDUK DAN KB
2.282
JML
JML
30 31 A.K
0 0 32 0.032
0 0
32 0.0256
0 0
32 0.128
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
32 0.0384
0 0
0 0
0 0
20 0.032
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
0 0 32 0.0256
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 2 2
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
2.2816
MEI 2022

23 202012 2 003
0
BULAN JUNI 2022

NIP : 19891223 202012 2 003

NO. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
2 individu
upaya preventif

0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Keperawatan
diedarkanyang
secara nasional
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ilmiah hasil bentuk
masa
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
keperawatan

keperawatan

teknologi
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sbg : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SatyA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tugasnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G. Keanggotaan komite keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH

1 Membuat
2
3
4
5
6
7
8
9
1 Melakukan
2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek JU

19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2 0
P-1
KES DALDUK DAN KB
0.438
JML
JML
30 A.K
0 55 0.055
0
55 0.044
0
55 0.22
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
55 0.066
0
1 0.0019
0
3 0.0048
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 1 0.0025
0 55 0.044
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0
0 0
0 0 0
0
0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0 0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
0.4382
JUNI 2022

23 202012 2 003
0
BULAN JULI 2022 P-1

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.001 Laporan 2 2 2 2 2 0 3 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 3 0 0 0 0 38
2 individu
38
38
0
upaya preventif
0
0
38
0
10
0
0
0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0.0017 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 2 2 2 2 2 0 3 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 3 0 0 0 0 38
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Keperawatan
0
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
yg tdk dipublikasikan 8 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah 4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam
diedarkan secara nasional 0
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ilmiah hasil bentuk
Keperawatan yang tidak dipublikasikan 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
masa 0
0
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12.5 setiap penelitian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 setiap penelitian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 3.5 majalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
publikasikan dalam bentuk : 0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sbg : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pengurus aktif 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional 0
D. Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua/ Wakil ketua 1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SatyA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
a. 30 (tiga puluh tahun) 3 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (dua puluh tahun) 2 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c 10 (sepuluh) tahun 1 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tugasnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana (S1) 5 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Magister (S2) 10 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G. Keanggotaan komite keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Sebagai ketua 1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
pokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
0
JUMLAH ###

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek JULI


19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2 003
K DAN KB
0.625 0.3124
JML
A.K
0.038
0.0304
0.152
0.0456
0.016
0
0
0
0
0.0304
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.3124
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.6248
2022
A.Md. Kep

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.001 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0.0017 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
Bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SatyA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
tugasnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
pokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek AGUSTUS


19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2 003
K DAN KB
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2022
A.Md. Kep

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0.0017 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
Bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SatyA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
tugasnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
pokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek SEPTEMBER


19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2 003
K DAN KB
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2022
A.Md. Kep

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.001 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0.0017 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
Bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SatyA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
tugasnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
pokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek OKTOBER


19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2 003
K DAN KB
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2022
A.Md. Kep

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2 individu
39
39
0
upaya preventif
0
0
42
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0.0017 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
Bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SatyA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
tugasnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
pokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek NOVEMBER


19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2 003
K DAN KB
0.616 0.3078
JML
A.K
0.039
0.0312
0.156
0.0504
0
0
0
0
0.0312
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.3078
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.6156
2022
A.Md. Kep

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.001 Laporan 3 0 0 2 2 0 3 0 4 2 5 5 0 0 0 0 0 0 5 0 0 3 0 0 0 0 0 34
2 individu
asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 3 0 0 2 2 0 3 0 4 2 5 5 0 0 0 0 0 0 5 0 0 3 0 0 0 0 0
34
dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.004 Tindakan 3 0 0 2 2 0 3 0 4 2 5 5 0 0 0 0 0 0 5 0 0 3 0 0 0 0 0
34
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk 0.001 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
upaya preventif
gangguan pemenuhan oksigen 0.0008 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
gawat darurat/ bencana/kritikal 0.0043 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
aman serta bebas risiko penularan infeksi 0.0012 Tindakan 3 0 0 2 2 0 3 0 4 2 5 5 0 0 0 0 0 0 5 0 0 3 0 0 0 0 0
34
sederhana pada area medikal bedah 0.0019 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
sederhana di area anak 0.0016 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10
sederhana di area maternitas 0.0018 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
sederhana di area komunitas 0.0026 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0
15
sederhana di area jiwa 0.001 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0.0017 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
melakukan perawatan paliatif 0.0019 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0.002 Tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 3 0 0 2 2 0 3 0 4 2 5 5 0 0 0 0 0 0 5 0 0 3 0 0 0 0 0 34
Keperawatan
Keperawatan
secara nasional 12.5 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
yang dipublikasikan 8 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
Ilmiah hasil bentuk
5. keperawatan yang disebarluaskan melalui media 2 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
masa 0
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
Bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nasional 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a) buku 3 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Makalah 1.5 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penerbitan. 2 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
keperawatan 2 pedoman 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan 2 juklak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan 0
keperawatan 2 Juknis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
keperawatan 5 Produk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
teknologi 0
sbg : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
a. Pemasaran 3 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 1.5 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 1 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.75 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SatyA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
tugasnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
atau laha praktek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
atau lahan praktek 0.15 Per orang/jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
pokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
2. kesehatan/kementerian terkait 0.5 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek DESEMBER


19701001 200604 2 008 NIP19891223 202012 2 003
K DAN KB
0.640 0.3202
JML
A.K
0.034
###
0.0272
0.136
0.0408
0.016
0.039
0
0
0
0
0.0272
0 ###
0 ###
0
buku
0
0 naskah
0 ###
0 buku
0 naskah
0 ###
buku
0
naskah
0
0 ###
0 buku
0 makalah
naskah
0
naskah
0
0 ###
setiap penelitian
0
setiap penelitian
0
0 ###
###
0
buku
0
0 majalah
###
0
0 buku
0 naskah
naskah
0
0 ###
pedoman
0
juklak
0
Juknis
0
Produk teknologi
0
0 ###
0 ###
0 jpl
0 ###
###
0
0 Kali
0 Kali
0 Kali
0 ###
0 Kali
0 Kali
0 ###
0 ###
0 Kali
0 Kali
0 ###
0 Tahun
0 Tahun
0 ###
###
0
0 Piagam
0 Piagam
0 Piagam
0 ###
###
0
0 Ijazah
0 Ijazah
0 Ijazah
0 Ijazah
0 ###
0 Tahun
0 Tahun
0 Tahun
###
0
Per orang/jam
0
###
0
Per kegiatan
0
Per kegiatan
0
0.3202 ###
###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0.6404
2022
A.Md. Kep
TAHUN 2022

NIP : 19891223 202012 2 003
-
individu 0.001 Laporan 65 49 43 70 32 55 314 0.314 38 - - - 39 34 111 0.111 425 0.425

pemberian asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 65 49 43 70 32 55 314 0.2512 38 - - - 39 34 111 0.0888 425 0.34

bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya 0.004 Tindakan 65 49 43 70 32 55 314 1.256 38 - - - 39 34 111 0.444 425 1.7
promotif
dengan gangguan pemenuhan oksigen 0.0008 Tindakan - 1 4 2 - - 7 0.0056 - - - - - - - 0 7 0.0056
aman serta bebas risiko penularan infeksi 0.0012 Tindakan 65 49 43 70 32 55 314 0.3768 38 - - - 42 34 114 0.1368 428 0.5136
sederhana pada area medikal bedah 0.0019 Tindakan 2 - 10 - - 1 13 0.0247 - - - - - - - 0 13 0.0247
sederhana di area anak 0.0016 Tindakan 25 15 20 15 20 3 98 0.1568 10 - - - - 10 20 0.032 118 0.1888
sederhana di area komunitas 0.0026 Tindakan 20 - 3 20 - - 43 0.1118 - - - - - 15 15 0.039 58 0.1508
13

17 Melakukan perawatan luka 0.0025 Tindakan 1 - 10 - - 1 12 0.03 - - - - - - - 0 12 0.03
18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 65 49 43 70 32 55 314 0.2512 38 - - - 39 34 111 0.0888 425 0.34

Keperawatan -

-

b.




LIPI 4 naskah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
-

5.
melalui media masa
ilmiah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

-
12.5 setiap - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
penelitian
6 setiap - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
penelitian
dalam bentuk : -
1.

nasional 7 buku - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

3.5 majalah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
2.
a) buku 3 buku - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
b) Makalah 1.5 naskah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
kesehatan -



pelayanan keperawatan 5 Produk - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
teknologi

-


a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
c. Peserta 1 Kali - - 1 - 2 - 3 3 - - - - - - - 0 3 3
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
b. anggota 1 Kali - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
b. Anggota aktif 0.75 Kali 1 - - - - - 1 0.75 - - - - - - - 0 1 0.75
-
Perawat
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
Karya SatyA : -

tugasnya -

d. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

orang/jam
tugas pokok -

2. kesehatan/kementerian terkait 0.5 Per kegiatan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
JUMLAH

1 Membuat - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Melakukan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 7.469


NIP. 19701001 200604 2 008 NIP 19891223 202012 2 003
2336
4
TAHUN 2022

NIP : 19891223 202012 2 003
AK= 7.469
1. Diploma III (D.III) Keperawatan IJAZAH X 60 = 0


C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan Sertifikat X 1.5 = 0
individu Laporan 425 X 0.001 = 0.425

asuhan keperawatan Tindakan 425 X 0.0008 = 0.34

dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif Tindakan 425 X 0.004 = 1.7

upaya preventif

gangguan pemenuhan oksigen Tindakan 7 X 0.0008 = 0.0056


aman serta bebas risiko penularan infeksi Tindakan 428 X 0.0012 = 0.5136

sederhana pada area medikal bedah Tindakan 13 X 0.0019 = 0.0247

sederhana di area anak Tindakan 118 X 0.0016 = 0.1888

sederhana di area komunitas Tindakan 58 X 0.0026 = 0.1508



operasi

17 Melakukan perawatan luka Tindakan 12 X 0.0025 = 0.03
18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan Tindakan 425 X 0.0008 = 0.34


b.


yang dipublikasikan



5.
naskah 0 X 2 = 0

0 X 12.5 = 0
penelitian
0 X 6 = 0
penelitian
bentuk :



majalah 0 X 3.5 = 0




keperawatan

teknologi


keperawatan

sbg :
b. Anggota aktif Kali 1 X 0.75 = 0.75
D.

SatyA :

tugasnya
atau laha praktek

pokok

JUMLAH 7.4685
1 Membuat - - X - = -
2 - - X - = -
3 - - X - = -
4 - - X - = -
5 - - X - = -
6 - - X - = -
7 - - X - = -
8 - - X - = -
9 - - X - = -

2 - - X - = -
3 - - X - = -
4 - - X - = -
5 - - X - = -
6 - - X - = -
7 - - X - = -
8 - - X - = -
9 - - X - = -
JUMLAH 7.47


NIP. 19701001 200604 2 008 NIP 19891223 202012 2 003
3.7185
3.75
Md. Kep
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19701001 200604 2 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19891223 202012 2 003

JML JUMLAH



5 individu
Memberidalam rangka
keperawatan pada
oksigen
Tindakan - 0.0043 -

penularan infeksi

spesifik yang sederhana pada area Tindakan 13 0.0019 0.0247
medikal bedah

maternitas
komunitas


kehilangan, berduka atau menjelang ajal Tindakan ` 0.002 -


Keperawatan

a. Dalam bentuk
dipublikasikan
nasional

dipublikasikan

dipublikasikan
nasional

a) Dalam
tidak bentuk buku
dipublikasikan
buku - 7 -

makalah - 3.5 -

pertemuan ilmiah
-

- 12.5 -
penelitian
- 6 -
penelitian

dalam bentuk :
a) buku buku - 3 -


pelayanan kesehatan
2.

- 5 -

keperawatan


a. Pemasaran
Kali - 3 -
Kali - 2 -
c. Peserta
Kali 3 1 3.0
2.
a. Ketua
Kali - 1.5 -
b. anggota
Kali - 1 -
a. Pengurus aktif
Kali - 1 -
b. Anggota aktif
Kali 1 0.75 0.8

Fungsional Perawat
Tahun - 1 -
b. Anggota
Tahun - 0.75 -

Piagam - 3 -
a.
Piagam - 2 -
b.
10 (sepuluh) tahun
Piagam - 1 -
c

Ijazah - 4 -
b. Sarjana (S1)
Ijazah - 5 -
c. Magister (S2)
Ijazah - 10 -
d. Doktor (S3)
Ijazah - 15 -
1. Sebagai ketua
Tahun - 1 -

Tahun - 0.75 -
3. Sebagai angggota
Tahun - 0.5 -

dengan tugas pokok

keperawatan

1 Membuat - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -

1 Melakukan - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
JUMLAH 7.469
Trenggalek 2022
dr. LELY NURLAELI

NIP. 19701001 200604 2 008
LAMPIRAN IV
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19701001 200604 2 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19891223 202012 2 003

JML JUMLAH



5 individu
Memberidalam rangka
keperawatan pada
oksigen
Tindakan - 0.0043 -

penularan infeksi

medikal bedah

maternitas
komunitas




Keperawatan

a. Dalam bentuk
dipublikasikan
nasional

dipublikasikan

dipublikasikan
nasional

a) Dalam
tidak bentuk buku
dipublikasikan
buku - 7 -

makalah - 3.5 -

pertemuan ilmiah
-

- 12.5 -
penelitian
- 6 -
penelitian

dalam bentuk :
a) buku buku - 3 -


pelayanan kesehatan
2.

- 5 -

keperawatan


a. Pemasaran
Kali - 3 -
Kali - 2 -
c. Peserta
Kali 3 1 3.0
2.
a. Ketua
Kali - 1.5 -
b. anggota
Kali - 1 -
a. Pengurus aktif
Kali - 1 -
b. Anggota aktif
Kali 1 0.75 0.8

Fungsional Perawat
Tahun - 1 -
b. Anggota
Tahun - 0.75 -

Piagam - 3 -
a.
Piagam - 2 -
b.
10 (sepuluh) tahun
Piagam - 1 -
c

Ijazah - 4 -
b. Sarjana (S1)
Ijazah - 5 -
c. Magister (S2)
Ijazah - 10 -
d. Doktor (S3)
Ijazah - 15 -
1. Sebagai ketua
Tahun - 1 -

Tahun - 0.75 -
3. Sebagai angggota
Tahun - 0.5 -

dengan tugas pokok

keperawatan

1 Membuat - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -

1 Melakukan - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
JUMLAH 7.469
Trenggalek 2022
dr. LELY NURLAELI

NIP. 19701001 200604 2 008
LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19701001 200604 2 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19891223 202012 2 003

JML JUMLAH



5 individu
Memberidalam rangka
keperawatan pada
oksigen
Tindakan - 0.0043 -

penularan infeksi

medikal bedah

maternitas
komunitas




Keperawatan

a. Dalam bentuk
dipublikasikan
nasional

dipublikasikan

dipublikasikan
nasional

a) Dalam
tidak bentuk buku
dipublikasikan
buku - 7 -

makalah - 3.5 -

pertemuan ilmiah
-

- 12.5 -
penelitian
- 6 -
penelitian

dalam bentuk :
a) buku buku - 3 -


pelayanan kesehatan
2.

- 5 -

keperawatan


a. Pemasaran
Kali - 3 -
Kali - 2 -
c. Peserta
Kali 3 1 3.0
2.
a. Ketua
Kali - 1.5 -
b. anggota
Kali - 1 -

LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19701001 200604 2 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19891223 202012 2 003
JML JUMLAH
Sertifikat

C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan Sertifikat - 1.5 -
JUMLAH 0.0
Trenggalek 2022
dr. LELY NURLAELI

NIP. 19701001 200604 2 008
#REF!
#REF!
LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19701001 200604 2 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19891223 202012 2 003

JML JUMLAH
Ijazah/gelar)
1. Diploma III (D.III) Keperawatan IJAZAH - 60 -
JUMLAH 0
Trenggalek 2022
dr. LELY NURLAELI

NIP. 1
#REF!
#REF!
LAMPIRAN II
NOMOR 25 TAHUN 2014

NOMOR :……………………
INSTITUSI: Puskesmas Pogalan MASA PENILAIAN :
Bulan : 1 Januari -s/d- Bulan 31 Desember 2022
2 NIP : 19891223 202012 2 003
3 NOMOR SERI KARPEG : -
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR : TULUNGAGUNG, 23 DESEMBER 1989
7
TERHITUNG MULAI TANGGAL : PENGATUR/ II C
Masa Kerja Golongan
Baru : TAHUN BULAN
10 Unit kerja :
PUSKESMAS POGALAN
UNSUR YANG DINILAI
1. Diploma III (D.III) Keperawatan - -


2 Lamanya 641 - 960 jam - -
3 Lamanya 481 - 640 jam - -
4 Lamanya 161 - 480 jam - -
5 Lamanya 81 - 480 jam - -
- -
JUMLAH-1 - - - - - -
individu 0.425 0.425
asuhan keperawatan 0.340 0.340
1.700 1.700

mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka - -
upaya preventif

gangguan pemenuhan oksigen 0.006 0.006
gawat darurat/ bencana/kritikal - -
aman serta bebas risiko penularan infeksi 0.514 0.514
sederhana pada area medikal bedah 0.025 0.025
sederhana di area anak 0.189 0.189
sederhana di area maternitas - -
sederhana di area komunitas 0.151 0.151
sederhana di area jiwa - -
- -
pre/intra/post operasi - -

melakukan perawatan paliatif - -
- -
17 Melakukan perawatan luka 0.030 0.030

18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 0.340 0.340
JUMLAH-2 - 3.719 3.719 - - -

Keperawatan


diedarkan secara nasional - -
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI - -

a. Dalam bentuk buku - -

b. Dalam bentuk majalah - -


- -

Keperawatan yang tidak dipublikasikan -
a) Dalam bentuk buku - -

b) Dalam bentuk makalah - -
5.
- -
masa
- -
1. Sebagai ketua peneliti - -
2. Sebagai anggota peneliti - -
bentuk : -
1.
lainnya di bidang pelayanan keperawatan -

nasional - -

- -
2.
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di -
a) buku - -
b) Makalah - -
penerbitan. - -
kesehatan - -

keperawatan - -
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan - -

keperawatan

keperawatan - -

keperawatan - -
JUMLAH-2 - 0.000 0.000 - - -

Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan - -

pelayanan keperawatan 3.0

sbg : -
a. Pemasaran - -
b. Pembahas/Moderator/narasumber - -
c. Peserta - -
a. Ketua - -
b. anggota 0.8 1
a. Pengurus aktif - -
b. Anggota aktif - -
-
Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua - -
b. Anggota - -
Satyu : -
a. 30 (tiga puluh tahun) - -

b. 20 (dua puluh tahun) - -
c 10 (sepuluh) tahun - -
tugasnya -
a. Diploma III(D.III) - -
b. Sarjana (S1) - -
c. Magister (S2) - -
d. Doktor (S3) - -
1. Sebagai ketua - -
2. Sebagai wakil ketua - -
3. Sebagai angggota - -

atau laha praktek -

atau lahan praktek - -

pokok -
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan - -

2. kesehatan/kementerian terkait - -
JUMLAH PENUNJANG 3.750 0.750 - - -

JUMLAH UTAMA 3.719 3.7185 - - -

1 Membuat - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
1 Melakukan - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - -
JUMLAH PENUNJANG 3.750 3.750
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH 3.7185 3.719
TOTAL ANGKA KREDIT 7.469 7.469

dr. LELY NURLAELI
NIP. 19701001 200604 2 008

1.
2.
3.
(………………………………………….)
NIP.
Trenggalek 2022
(………………………………………….)
NIP.
Trenggalek 2022
(………………………………………….)
NIP.
KONTROL
SMT 0.000
REK 0.000
LAMP 0.000
DUPAK 7.469
3
4
10
11
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
7.4685
-

NIP : 19891223 202012 2 003
PANGKAT/GOLONGAN : PENGATUR/ II C UNIT ORGANISASI : Instalasi Gawat Darurat

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.001 Laporan 0
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
17 Melakukan perawatan luka 0.0025 Tindakan 0
18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan 0
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang 0
Keperawatan
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, 0
Keperawatan
secara nasional 12.5 buku
0
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah 0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
yg tdk dipublikasikan 8 buku 0
b. Dalam bentuk majalah 4 naskah 0
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan 0
a. Dalam
yang dipublikasikan 8 buku
4 naskah
0
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan 0
Ilmiah hasil bentuk
Keperawatan yang tidak dipublikasikan 7 buku 0
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah 0
5. keperawatan yang disebarluaskan melalui media 2 naskah
masa 0
0
12.5 setiap penelitian 0
6 setiap penelitian
0
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di 0
Bidang
nasional 7 buku
0
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 3.5 majalah 0
a) buku 3 buku 0
b) Makalah 1.5 naskah 0
0
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan 0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan 2 juklak
keperawatan 0
0
teknologi 0
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 0
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0
Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang 0
sbg : 0
a. Pemasaran 3 Kali 0
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 Kali 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
a. Pengurus aktif 1 Kali 0
b. Anggota aktif 0.75 Kali
D. Perawat 0
a. Ketua/ Wakil ketua 1 Tahun 0
b. Anggota 0.75 Tahun 0
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa 0
SatyA : 0
a. 30 (tiga puluh tahun) 3 Piagam 0
b. 20 (dua puluh tahun) 2 Piagam 0
c 10 (sepuluh) tahun 1 Piagam 0
tugasnya 0
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah 0
b. Sarjana (S1) 5 Ijazah 0
c. Magister (S2) 10 Ijazah 0
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 0
1. Sebagai ketua 1 Tahun 0
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun 0
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek JANUARI

DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep

19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2023
A.Md. Kep

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek FEBRUARI


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2023
A.Md. Kep

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek MARET


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
###
0
0
0
0
0
0
0 ###
0 ###
0
Semua jenjang
0
0 Semua jenjang
0 ###
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 ###
0
Semua jenajng
Semua jenajng
0
0 ###
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
Semua jenajng
0
Semua jenajng
0
0 ###
0 Semua jenajng
0
Semua jenajng
0 ###
###
0
Semua jenajng
0
0 Semua jenajng
###
0
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
Semua jenajng
0
0 ###
Semua jenajng
0
Semua jenajng
0
Semua jenajng
0
Semua jenajng
0
0 ###
0 ###
0 Semua jenajng
0 ###
###
0
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 ###
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 ###
0 ###
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 ###
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 ###
###
0
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 ###
###
0
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 ###
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
###
0
Semua jenajng
0
###
0
Semua jenajng
0
Semua jenajng
0
0 ###
###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0
2023
A.Md. Kep

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek APRIL


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2023
A.Md. Kep
BULAN MEI 2023 P-1

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek MEI


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2023
A.Md. Kep
BULAN JUNI 2023 P-1

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek JUNI


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2023
A.Md. Kep
BULAN JULI 2023 P-1

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2023
A.Md. Kep

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2023
A.Md. Kep

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2023
A.Md. Kep

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2023
A.Md. Kep

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2023
A.Md. Kep

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
###
0
0
0
0
0
0
0 ###
0 ###
0 ###
###
0
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
###
0
###
0
0 ###
0 ###
0 ###
###
0
###
0
0 ###
###
0
###
0
0 ###
###
0
###
0
0 ###
###
0
0 ###
0 ###
###
0
0 ###
###
0
###
0
###
0
###
0
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
###
0
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
###
0
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
###
0
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2023
A.Md. Kep
TAHUN 2023

NIP : 19891223 202012 2 003
-
individu 0.001 Laporan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

pemberian asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya 0.004 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
promotif
dengan gangguan pemenuhan oksigen 0.0008 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
aman serta bebas risiko penularan infeksi 0.0012 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
sederhana di area anak 0.0016 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
sederhana di area komunitas 0.0026 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
13

17 Melakukan perawatan luka 0.0025 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

Keperawatan -

-

b.




LIPI 4 naskah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
-

5.
melalui media masa
ilmiah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

-
12.5 setiap - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
penelitian
6 setiap - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
penelitian
dalam bentuk : -
1.

nasional 7 buku - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

3.5 majalah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
2.
a) buku 3 buku - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
b) Makalah 1.5 naskah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
kesehatan -



teknologi

-


a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
b. anggota 1 Kali - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
b. Anggota aktif 0.75 Kali - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
-
Perawat
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
Karya SatyA : -

tugasnya -

d. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

orang/jam
tugas pokok -

JUMLAH

1 Membuat - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Melakukan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -


NIP. 19701001 200604 2 008 NIP 19891223 202012 2 003
0
0
TAHUN 2021

NIP : 19891223 202012 2 003
AK= 0.000


individu Laporan 0 X 0.001 = 0

asuhan keperawatan Tindakan 0 X 0.0008 = 0

dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif Tindakan 0 X 0.004 = 0

upaya preventif

gangguan pemenuhan oksigen Tindakan 0 X 0.0008 = 0


aman serta bebas risiko penularan infeksi Tindakan 0 X 0.0012 = 0


sederhana di area anak Tindakan 0 X 0.0016 = 0

sederhana di area komunitas Tindakan 0 X 0.0026 = 0



operasi

17 Melakukan perawatan luka Tindakan 0 X 0.0025 = 0
18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan Tindakan 0 X 0.0008 = 0


b.


yang dipublikasikan



5.
naskah 0 X 2 = 0

0 X 12.5 = 0
penelitian
0 X 6 = 0
penelitian
bentuk :



majalah 0 X 3.5 = 0




keperawatan

teknologi


keperawatan

sbg :
b. Anggota aktif Kali 0 X 0.75 = 0
D.

SatyA :

tugasnya
atau laha praktek

pokok

JUMLAH 0
1 Membuat - - X - = -
2 - - X - = -
3 - - X - = -
4 - - X - = -
5 - - X - = -
6 - - X - = -
7 - - X - = -
8 - - X - = -
9 - - X - = -

2 - - X - = -
3 - - X - = -
4 - - X - = -
5 - - X - = -
6 - - X - = -
7 - - X - = -
8 - - X - = -
9 - - X - = -
JUMLAH 0.00


NIP. 0 NIP 19891223 202012 2 003
0
0
Md. Kep
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19701001 200604 2 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19891223 202012 2 003

JML JUMLAH
dasar pada individu Laporan - 0.001 -

pemberian asuhan keperawatan Tindakan - 0.0008 -

melakukan upaya promotif Tindakan - 0.004 -

5 individu
Memberidalam rangka
keperawatan pada
pasien dengan gangguan pemenuhan Tindakan - 0.0008 -
oksigen
Tindakan - 0.0043 -

tenang dan aman serta bebas risiko Tindakan - 0.0012 -
penularan infeksi

medikal bedah

spesifik yang sederhana di area anak Tindakan - 0.0016 -
maternitas
komunitas


17 Melakukan perawatan luka Tindakan - 0.0025 -

keperawatan Tindakan - 0.0008 -

Keperawatan

a. Dalam bentuk
dipublikasikan
nasional

dipublikasikan

dipublikasikan
nasional

a) Dalam
tidak bentuk buku
dipublikasikan
buku - 7 -

makalah - 3.5 -

pertemuan ilmiah
-

- 12.5 -
penelitian
- 6 -
penelitian

dalam bentuk :
a) buku buku - 3 -


pelayanan kesehatan
2.

- 5 -

keperawatan


a. Pemasaran
Kali - 3 -
Kali - 2 -
c. Peserta
Kali - 1 -
2.
a. Ketua
Kali - 1.5 -
b. anggota
Kali - 1 -
a. Pengurus aktif
Kali - 1 -
b. Anggota aktif
Kali - 0.75 -

Fungsional Perawat
Tahun - 1 -
b. Anggota
Tahun - 0.75 -

LAMPIRAN IV
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19701001 200604 2 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19891223 202012 2 003

JML JUMLAH



5 individu
Memberidalam rangka
keperawatan pada
oksigen
Tindakan - 0.0043 -

penularan infeksi

medikal bedah

maternitas
komunitas




Keperawatan

a. Dalam bentuk
dipublikasikan
nasional

dipublikasikan

dipublikasikan
nasional

a) Dalam
tidak bentuk buku
dipublikasikan
buku - 7 -

makalah - 3.5 -

pertemuan ilmiah
-

- 12.5 -
penelitian
- 6 -
penelitian

dalam bentuk :
a) buku buku - 3 -


pelayanan kesehatan
2.

- 5 -

keperawatan


a. Pemasaran
Kali - 3 -
Kali - 2 -
c. Peserta
Kali - 1 -
2.
a. Ketua
Kali - 1.5 -
b. anggota
Kali - 1 -
a. Pengurus aktif
Kali - 1 -
b. Anggota aktif
Kali - 0.75 -
LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19701001 200604 2 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19891223 202012 2 003

JML JUMLAH



5 individu
Memberidalam rangka
keperawatan pada
oksigen
Tindakan - 0.0043 -

penularan infeksi

medikal bedah

maternitas
komunitas




Keperawatan

a. Dalam bentuk
dipublikasikan
nasional

dipublikasikan

dipublikasikan
nasional

a) Dalam
tidak bentuk buku
dipublikasikan
buku - 7 -

makalah - 3.5 -

pertemuan ilmiah
-

- 12.5 -
penelitian
- 6 -
penelitian

dalam bentuk :
a) buku buku - 3 -


pelayanan kesehatan
2.

- 5 -

keperawatan


a. Pemasaran
Kali - 3 -
Kali - 2 -
c. Peserta
Kali - 1 -
2.
a. Ketua
Kali - 1.5 -
b. anggota
Kali - 1 -

LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19701001 200604 2 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19891223 202012 2 003
JML JUMLAH
Sertifikat

JUMLAH 0.000
Trenggalek 0
0
0
NIP. 1
#REF!
#REF!
LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19701001 200604 2 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19891223 202012 2 003

JML JUMLAH
Ijazah/gelar)
JUMLAH 0.000
Trenggalek 0
0
0
NIP. 1
#REF!
#REF!
LAMPIRAN II
NOMOR 25 TAHUN 2014

NOMOR :……………………
INSTITUSI: Puskesmas MASA PENILAIAN :
BBBB Bulan : 1 Januari -s/d- Bulan 31 Desember 0
2 NIP : 19891223 202012 2 003
3 NOMOR SERI KARPEG : N 612227
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR : TRENGGALEK, 20 JANUARI 1979
7
: PENGATUR/ II C
Masa Kerja Golongan
Baru : TAHUN BULAN
10 Unit kerja PUSKESMAS POGALAN:
UNSUR YANG DINILAI


2 Lamanya 641 - 960 jam - -
3 Lamanya 481 - 640 jam - -
4 Lamanya 161 - 480 jam - -
5 Lamanya 81 - 480 jam - -
- -
JUMLAH-1 - - - - - -
individu - -
asuhan keperawatan - -
- -

upaya preventif

gangguan pemenuhan oksigen - -
aman serta bebas risiko penularan infeksi - -
sederhana pada area medikal bedah - -
sederhana di area anak - -
sederhana di area komunitas - -
- -
15 a.
- -
16 b.
- -
17 Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, - -

18 a.
Keperawatan yg tdk dipublikasikan - -
JUMLAH-2 - - - - - -

Keperawatan


b.



- -

5.
- -
masa
- -

bentuk : -
1.

nasional - -

- -
2.
a) buku - -
b) Makalah - -
penerbitan. - -
kesehatan - -

keperawatan - -

keperawatan

keperawatan - -

keperawatan - -
JUMLAH-2 - 0.000 0.000 - - -



sbg : -
a. Pemasaran - -
c. Peserta - -
a. Ketua - -
b. anggota - -
D.
-
b. Anggota - -
Satyu : -

tugasnya -
b. Sarjana (S1) - -
d. Doktor (S3) - -

atau laha praktek -


pokok -

JUMLAH PENUNJANG - - - - -
JUMLAH UTAMA - 0 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - ### 2,021.00
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH 2,021.000 2,021.000
JUMLAH PENUNJANG - -
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH 2,021.000 2,021.000
TOTAL ANGKA KREDIT 2,021.000 2,021.000

dr. LELY NURLAELI

NIP. 19701001 200604 2 008

1.
2.
3.
(………………………………………….)
NIP.
Trenggalek 0
(………………………………………….)
NIP.
Trenggalek 0
(………………………………………….)
NIP.
KONTROL
SMT 0.000
REK 0.000
LAMP 0.000
DUPAK 2021.000
1
2
10
11
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
2021
-

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek JANUARI


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2024
A.Md. Kep

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek FEBRUARI


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2024
A.Md. Kep

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek MARET


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
###
0
0
0
0
0
0
0 ###
0 ###
0
Semua jenjang
0
0 Semua jenjang
0 ###
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 ###
0
Semua jenajng
Semua jenajng
0
0 ###
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
Semua jenajng
0
Semua jenajng
0
0 ###
0 Semua jenajng
0
Semua jenajng
0 ###
###
0
Semua jenajng
0
0 Semua jenajng
###
0
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
Semua jenajng
0
0 ###
Semua jenajng
0
Semua jenajng
0
Semua jenajng
0
Semua jenajng
0
0 ###
0 ###
0 Semua jenajng
0 ###
###
0
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 ###
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 ###
0 ###
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 ###
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 ###
###
0
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 ###
###
0
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 ###
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
0 Semua jenajng
###
0
Semua jenajng
0
###
0
Semua jenajng
0
Semua jenajng
0
0 ###
###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0
2024
A.Md. Kep

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek APRIL


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2024
A.Md. Kep
BULAN MEI 2024 P-1

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek MEI


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2024
A.Md. Kep
BULAN JUNI 2024 P-1

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek JUNI


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2024
A.Md. Kep
BULAN JULI 2024 P-1

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2024
A.Md. Kep

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2024
A.Md. Kep

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2024
A.Md. Kep

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2024
A.Md. Kep

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2024
A.Md. Kep

NIP : 19891223 202012 2 003

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 individu
0
0
0
upaya preventif
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002 Tindakan
0
0.0017 Tindakan
0
0
0.002 Tindakan
0
Keperawatan
Keperawatan
0
a. Dalam bentuk
Keperawatan buku
a. Dalam
4 naskah
0
Ilmiah hasil bentuk
masa 0
0
6 setiap penelitian
0
Bidang
nasional 7 buku
0
a) buku 3 buku 0
0
1. teknis di bidang
di bidang pelayanan
kesehatan
0
keperawatan 0
0
teknologi 0
sbg : 0
c. Peserta 1 Kali 0
a. Ketua 1.5 Kali 0
b. anggota 1 Kali 0
D. Perawat 0
SatyA : 0
tugasnya 0
atau laha praktek 0
0
pokok 0

0
0
JUMLAH

1 Membuat -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
1 Melakukan -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
JUMLAH


19891223 202012 2 003 NIP19891223 202012 2 003
- 0
JML
A.K
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2024
A.Md. Kep
TAHUN 2024

NIP : 19891223 202012 2 003
-
individu 0.001 Laporan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

pemberian asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya 0.004 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
promotif
dengan gangguan pemenuhan oksigen 0.0008 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
aman serta bebas risiko penularan infeksi 0.0012 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
sederhana di area anak 0.0016 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
sederhana di area komunitas 0.0026 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
13

17 Melakukan perawatan luka 0.0025 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 0.0008 Tindakan - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

Keperawatan -

-

b.




LIPI 4 naskah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
-

5.
melalui media masa
ilmiah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

-
12.5 setiap - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
penelitian
6 setiap - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
penelitian
dalam bentuk : -
1.

nasional 7 buku - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

3.5 majalah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
2.
a) buku 3 buku - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
b) Makalah 1.5 naskah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
kesehatan -



teknologi

-


a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
b. anggota 1 Kali - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
b. Anggota aktif 0.75 Kali - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
-
Perawat
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0
Karya SatyA : -

tugasnya -

d. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

orang/jam
tugas pokok -

JUMLAH

1 Membuat - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Melakukan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -


NIP. 19701001 200604 2 008 NIP 19891223 202012 2 003
0
0
TAHUN 2021

NIP : 19891223 202012 2 003
AK= 0.000


individu Laporan 0 X 0.001 = 0

asuhan keperawatan Tindakan 0 X 0.0008 = 0

dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif Tindakan 0 X 0.004 = 0

upaya preventif

gangguan pemenuhan oksigen Tindakan 0 X 0.0008 = 0


aman serta bebas risiko penularan infeksi Tindakan 0 X 0.0012 = 0


sederhana di area anak Tindakan 0 X 0.0016 = 0

sederhana di area komunitas Tindakan 0 X 0.0026 = 0



operasi

17 Melakukan perawatan luka Tindakan 0 X 0.0025 = 0
18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan Tindakan 0 X 0.0008 = 0


b.


yang dipublikasikan



5.
naskah 0 X 2 = 0

0 X 12.5 = 0
penelitian
0 X 6 = 0
penelitian
bentuk :



majalah 0 X 3.5 = 0




keperawatan

teknologi


keperawatan

sbg :
b. Anggota aktif Kali 0 X 0.75 = 0
D.

SatyA :

tugasnya
atau laha praktek

pokok

JUMLAH 0
1 Membuat - - X - = -
2 - - X - = -
3 - - X - = -
4 - - X - = -
5 - - X - = -
6 - - X - = -
7 - - X - = -
8 - - X - = -
9 - - X - = -

2 - - X - = -
3 - - X - = -
4 - - X - = -
5 - - X - = -
6 - - X - = -
7 - - X - = -
8 - - X - = -
9 - - X - = -
JUMLAH 0.00


NIP. 0 NIP 19891223 202012 2 003
0
0
Md. Kep
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19701001 200604 2 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19891223 202012 2 003

JML JUMLAH



5 individu
Memberidalam rangka
keperawatan pada
oksigen
Tindakan - 0.0043 -

penularan infeksi

medikal bedah

maternitas
komunitas




Keperawatan

a. Dalam bentuk
dipublikasikan
nasional

dipublikasikan

dipublikasikan
nasional

a) Dalam
tidak bentuk buku
dipublikasikan
buku - 7 -

makalah - 3.5 -

pertemuan ilmiah
-

- 12.5 -
penelitian
- 6 -
penelitian

dalam bentuk :
a) buku buku - 3 -


pelayanan kesehatan
2.

- 5 -

keperawatan


a. Pemasaran
Kali - 3 -
Kali - 2 -
c. Peserta
Kali - 1 -
2.
a. Ketua
Kali - 1.5 -
b. anggota
Kali - 1 -
a. Pengurus aktif
Kali - 1 -
b. Anggota aktif
Kali - 0.75 -

Fungsional Perawat
Tahun - 1 -
b. Anggota
Tahun - 0.75 -

LAMPIRAN IV
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19701001 200604 2 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19891223 202012 2 003

JML JUMLAH



5 individu
Memberidalam rangka
keperawatan pada
oksigen
Tindakan - 0.0043 -

penularan infeksi

medikal bedah

maternitas
komunitas




Keperawatan

a. Dalam bentuk
dipublikasikan
nasional

dipublikasikan

dipublikasikan
nasional

a) Dalam
tidak bentuk buku
dipublikasikan
buku - 7 -

makalah - 3.5 -

pertemuan ilmiah
-

- 12.5 -
penelitian
- 6 -
penelitian

dalam bentuk :
a) buku buku - 3 -


pelayanan kesehatan
2.

- 5 -

keperawatan


a. Pemasaran
Kali - 3 -
Kali - 2 -
c. Peserta
Kali - 1 -
2.
a. Ketua
Kali - 1.5 -
b. anggota
Kali - 1 -
a. Pengurus aktif
Kali - 1 -
b. Anggota aktif
Kali - 0.75 -
LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19701001 200604 2 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19891223 202012 2 003

JML JUMLAH



5 individu
Memberidalam rangka
keperawatan pada
oksigen
Tindakan - 0.0043 -

penularan infeksi

medikal bedah

maternitas
komunitas




Keperawatan

a. Dalam bentuk
dipublikasikan
nasional

dipublikasikan

dipublikasikan
nasional

a) Dalam
tidak bentuk buku
dipublikasikan
buku - 7 -

makalah - 3.5 -

pertemuan ilmiah
-

- 12.5 -
penelitian
- 6 -
penelitian

dalam bentuk :
a) buku buku - 3 -


pelayanan kesehatan
2.

- 5 -

keperawatan


a. Pemasaran
Kali - 3 -
Kali - 2 -
c. Peserta
Kali - 1 -
2.
a. Ketua
Kali - 1.5 -
b. anggota
Kali - 1 -

LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19701001 200604 2 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19891223 202012 2 003
JML JUMLAH
Sertifikat

JUMLAH 0.000
Trenggalek 0
0
0
NIP. 1
#REF!
#REF!
LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19701001 200604 2 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19891223 202012 2 003

JML JUMLAH
Ijazah/gelar)
JUMLAH 0.000
Trenggalek 0
0
0
NIP. 1
#REF!
#REF!
LAMPIRAN II
NOMOR 25 TAHUN 2014

NOMOR :……………………
INSTITUSI: Puskesmas MASA PENILAIAN :
BBBB Bulan : 1 Januari -s/d- Bulan 31 Desember 0
2 NIP : 19891223 202012 2 003
3 NOMOR SERI KARPEG : N 612227
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR : TRENGGALEK, 20 JANUARI 1979
7
: PENGATUR/ II C
Masa Kerja Golongan
Baru : TAHUN BULAN
10 Unit kerja PUSKESMAS POGALAN:
UNSUR YANG DINILAI


2 Lamanya 641 - 960 jam - -
3 Lamanya 481 - 640 jam - -
4 Lamanya 161 - 480 jam - -
5 Lamanya 81 - 480 jam - -
- -
JUMLAH-1 - - - - - -
individu - -
asuhan keperawatan - -
- -

upaya preventif

gangguan pemenuhan oksigen - -
aman serta bebas risiko penularan infeksi - -
sederhana pada area medikal bedah - -
sederhana di area anak - -
sederhana di area komunitas - -
- -
15 a.
- -
16 b.
- -
17 Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, - -

18 a.
Keperawatan yg tdk dipublikasikan - -
JUMLAH-2 - - - - - -

Keperawatan


b.



- -

5.
- -
masa
- -

bentuk : -
1.

nasional - -

- -
2.
a) buku - -
b) Makalah - -
penerbitan. - -
kesehatan - -

keperawatan - -

keperawatan

keperawatan - -

keperawatan - -
JUMLAH-2 - 0.000 0.000 - - -



sbg : -
a. Pemasaran - -
c. Peserta - -
a. Ketua - -
b. anggota - -
D.
-
b. Anggota - -
Satyu : -

tugasnya -
b. Sarjana (S1) - -
d. Doktor (S3) - -

atau laha praktek -


pokok -

JUMLAH PENUNJANG - - - - -
JUMLAH UTAMA - 0 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - ### 2,021.00
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH 2,021.000 2,021.000
JUMLAH PENUNJANG - -
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH 2,021.000 2,021.000
TOTAL ANGKA KREDIT 2,021.000 2,021.000

dr. LELY NURLAELI

NIP. 19701001 200604 2 008

1.
2.
3.
(………………………………………….)
NIP.
Trenggalek 0
(………………………………………….)
NIP.
Trenggalek 0
(………………………………………….)
NIP.
KONTROL
SMT 0.000
REK 0.000
LAMP 0.000
DUPAK 2021.000
1
2
10
11
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
2021
-
TAHUN 0
NAMA : AGUS RIZA,S.Kep.Ners

NIP : 19810624 200501 1 007
PANGKAT/GOLONGAN : PENATA ( III / c )
JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA
UNIT KERJA : RSUD dr. SOEDOMO KAB. TRENGGA
P-2P-2
: S : SEMESTER
1. Diploma III (D.III) Keperawatan IJAZAH - -

keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
(STPP) atau Sertifikat
1 Lamanya Lebih dari 960 jam Sertifikat - -

2 Lamanya 641 - 960 jam Sertifikat - -
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat - -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan Sertifikat - -
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada : - -
1). Individu Laporan - -

2 Implementasi keperawatan - -
a. Melakukan upaya promotif, pada : - -
1) Individu - -
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat Pertindakan - -
b) Membuat media untuk peningkatan

perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan - -
b. Melakukan upaya preventif pada : - -

1) Individu - -
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan dan perlindungan fisik
pada pasien untuk mencegah resiko Pertindakan - -
cidera
e) Memantau perkembangan pasien sesuai

dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan Pertindakan - -
pasien)
2) Kelompok - -
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
Pertindakan - -
c. Melakukan intervensi keperawatan ( acute &

chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia
- -
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen : - -

a) Oksigen sederhana Pertindakan - -
b) Memberikan bantuan hidup dasar Pertindakan - -
2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi : - -
a) Melakukan pengukuran antropometri Pertindakan - -
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi : - -
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
Pertindakan - -
b) Memantau (menghitung) keseimbangan

cairan dan elektrolit Pertindakan - -
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa

nyaman : - -
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
Pertindakan - -
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai
dengan kondisi Pertindakan - -
e) Mempertahankan posisi anatomis

pasien Pertindakan - -
f) Melakukan fiksasi fisik. Pertindakan - -
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur : - -

a) Memfasilitasi lingkungan yang
mendukung istirahat Pertindakan - -
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien

Pertindakan - -
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri : - -
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien
Pertindakan - -
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien

Pertindakan - -
c) Mamandikan pasien
Pertindakan - -
d) Memberihkan mulut pasien - -
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu
tubuh : - -
a) Melakukan kegiatan kompres

hangat/dingin Pertindakan - -
b) Mempertahan suhu tubu saat tindakan
memasang warning blanket Pertindakan - -
a) Melakukan komunitas terapeutik dalam

pemberian asuhan keperawatan
Pertindakan - -
10) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg ibadah

: - -
a) Melakukan pendampingan pada saat

menjelang ajal (dying care) Pertindakan - -
11) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg

rekreasi : - -
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang

tenang dan aman Pertindakan - -
e. Melakukan perawatan paliatif : - -

1) Memberikan perawatan pada pasien
menjelang ajal sampai meninggal Pertindakan - -
2)
Memberikan dukungan dalam proses
kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan - -
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

tahap: - -
c, Terampilan tidakan keperawatan Perpasien - -

B. Pengelolan keperawatan - -
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan - -
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen - -
C. Pengabdian masyarakat
1.
Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan per kali - -
2.
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan per kali - -
a.
Melaksanakan tugas lapangan di bdiang kesehatan per kali - -
b.
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu per kali - -
c. Melakukan supervisi per kali - -

- -

survei dan evaluasi di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional buku - -
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI naskah - -
survei & evaluasi di bidang pelayanan Keperawatan yg
tdk dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku buku - -
b. Dalam bentuk majalah naskah - -

yang dipublikasikan - -

diedarkan secara nasional buku - -
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI naskah - -

yang tidak dipublikasikan - -
a) Dalam bentuk buku buku - -

b) Dalam bentuk makalah makalah - -
5.
naskah - -
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah naskah - -
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan - -

- -
penelitian
- -
penelitian
bentuk :
- -

lainnya di bidang pelayanan keperawatan - -

nasional buku - -

majalah - -
2. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di
publikasikan dalam bentuk : - -
a) buku buku - -
b) Makalah naskah - -
penerbitan. naskah - -

- -

keperawatan pedoman - -
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan juklak - -

keperawatan
keperawatan Juknis - -

keperawatan - -
teknologi
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN - -

Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan jpl - -

keperawatan - -

sbg : - -
a. Pemasaran Kali - -
b. Pembahas/Moderator/narasumber Kali - -
c. Peserta Kali - -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : - -
a. Ketua Kali - -
b. anggota Kali - -
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat - -
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : - -
a. Pengurus aktif Kali - -
b. Anggota aktif Kali - -
D.
- -
a. Ketua/ Wakil ketua Tahun - -
b. Anggota Tahun - -
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa - -
SatyA : - -
a. 30 (tiga puluh tahun) Piagam - -

b. 20 (dua puluh tahun) Piagam - -
c 10 (sepuluh) tahun Piagam - -
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya #REF! #REF!

tugasnya #REF! #REF!
a. Diploma III(D.III) Ijazah #REF! #REF!

b. Sarjana (S1) Ijazah #REF! #REF!
c. Magister (S2) Ijazah - #REF!
d. Doktor (S3) Ijazah #REF! #REF!
G. Keanggotaan komite keperawatan #REF! -
1. Sebagai ketua Tahun #REF! #REF!
2. Sebagai wakil ketua Tahun #REF! #REF!
3. Sebagai angggota Tahun #REF! #REF!
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
laha praktek #REF! #REF!

lahan praktek Per orang/jam - #REF!

pokok - #REF!
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan - -

2. kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan - -
JUMLAH #REF! -
#REF! -
1 - #REF! #REF!
2 - - #REF!
3 BUTIR KEGIATAN Satuan ### #REF!
4 Hasil - -
5 - - ###
6 Melakukan - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek
0 Yang membuat
0 AGUS RIZA,S.Kep.Ners
NIP. 0 NIP 19810624 200501 1 0
ERAWATAN
DOMO KAB. TRENGGA AK= #REF!
P-2 : SEMESTER
P-2 : SEMESTER
= TOTAL
- - = -
- - = -
- - = -
- - = -
- - = -
- - = -
- - = -
- - = -
- - = -
- - = -
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = - ###
#REF! #REF! = #REF! ###
#REF! #REF! = #REF! ###
#REF! #REF! = #REF! ###
#REF! #REF! = #REF! ###
#REF! #REF! = #REF! ###
#REF! #REF! = #REF! ###

- - = #REF! ###
#REF! #REF! = #REF! ###
#REF! #REF! = #REF! ###
#REF! #REF! = #REF! ###
#REF! #REF! = #REF! ###
#REF! #REF! = #REF! ###
#REF! #REF! = #REF! ###
- - = - ###
- - = - ###
- - = #REF!
- - = #REF!
#REF! #REF! = #REF!

#REF! #REF! = #REF!
#REF! #REF! = #REF!
- - = -
### ### = ###
- - = -
- - = -
- - = -
- - = -
- - = -
- - = -
- - = -
- - = -
- - = -
- - = -
- - = -
- - = -
- - = -
#REF!
0
ng membuat
US RIZA,S.Kep.Ners
19810624 200501 1 007
TELAAH TIM
I Keterangan perorangan
1 Nama : DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep
2 NIP/Karpeg : -
3 Tempat & tgl lahir : TULUNGAGUNG, 23 DESEMBER 1989
4 Pangkat/Gol.TMT : PENGATUR/ II C
5 Jabatan : PERAWAT TERAMPIL
6 Unit Kerja PUSKESMAS POGALAN
II Daftar usulan Penetapan Angka Kredit : 01 Januari 2009 s/d 31 Desember 2011
1 Jangka waktu Penilaian : #REF!
2 Angka Kredit :
UNSUR LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN

Unsur utama :
a. Pendidikan #REF! #REF!
b. Pelaksanaan Perawatan #REF! #REF!
c. Pengembangan Profesi #REF! #REF!
d. Pengabdian Masyarakat #REF! #REF!
e. STTPL #REF! #REF!
f. Pendidikan Pelatihan Prajabatan #REF! #REF!
Unsur Penunjang :
Penunjang tugas perawatan kesehatan #REF! #REF!
JUMLAH 0.000 #REF! ### #REF!
3 Angka Kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya #REF!

4 Prosentase Unsur :
a. Unsur Utama : #REF! 100% = >80%
b. Unsur Penunjang : #REF! 100% = <20%
5 Dapat /tidak setujui kenaikan pangkat dan jabatan Tenaga Keperawatan : ..........................
TIM PENILAI :
NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
Ketua Tim Penilai Jabatan Tenaga Keperawatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
HANDYANI. S.Kep.Ners.
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT
Nomor : KP.115.6/PAK/
Masa Penilaian : .............................

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep
2. N I P / KARPEG 19891223 202012 2 003
3. Nomor Seri KARPEG -
4. Pangkat / Golongan ruang / TMT PENGATUR/ II C
5. Tempat dan tanggal lahir TULUNGAGUNG, 23 DESEMBER 1989
6. Jenis kelamin Perempuan
7. Pendidikan yang telah diperhitungkan
Angka Kreditnya DIII Keperawatan
8. Jabatan Perawat / TMT PERAWAT TERAMPIL
9. Masa kerja golongan : Lama 0 TAHUN 0 BULAN
Baru 0 TAHUN 0 BULAN
10. Unit kerja PUSKESMAS POGALAN
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1). Pendidikan Formal #REF! #REF!
2). Pendidikan dan latihan kedinasan
serta mendapat STTPL #REF! #REF!
3) Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan #REF! #REF!
B. Kegiatan Pelayanan Keperawatan #REF! #REF!
C Kegiatan Pengabdian Masyarakat #REF! #REF!
D. Kegiatan Pengembangan Profesi #REF! #REF!
JUMLAH UNSUR UTAMA #REF! #REF!
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan tugas penunjang pelayanan #REF! #REF!
Keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
UNSUR PENUNJANG - #REF! #REF!
III PAK UNTUK ALIH JENJANG DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI : Perawat Muda; Penata
Tk.I – III/d
DITETAPKAN DI : Trenggalek
PADA TANGGAL :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PAMEKASAN
Asli disampaikan :
Yth. Kepala Kantor Regional II BKN
di- Sidoarjo dr. HARJONO SAPUTRO
Pembina Utama Madya
Tembusan : NIP 19560703 198312 1 001
1. Yth. Kepala BKD Kabupaten Pamekasan di Pamekasan
2. Yth. Direktur RSUD ............... di .........
3. Yth. Sdr. DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep
Nama Pegawai : DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep
DATA PEGAWAI
NIP : 19891223 202012 2 003
Pangkat Golongan : PENGATUR/ II C
BUTIR KEGIATAN
Jabatan : PERAWAT TERAMPIL
Unit Kerja : PUSKESMAS POGALAN DUPAK
DUPAK TAHUN 2021 DUPAK TAHUN 2022 DUPAK TAHUN 2023 DUPAK TAHUN 2024
NO. P-1 NO. P-1 NO. P-1 NO. P-1
1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER
2 P-1 : PEBR 2 P-1 : PEBR 2 P-1 : PEBR 2 P-1 : PEBR
3 P-1 : MARET REK- SEMESTER 3 P-1 : MARET REK- SEMESTER 3 P-1 : MARET REK- SEMESTER 3 P-1 : MARET REK- SEMESTER
4 P-1 : APRIL 4 P-1 : APRIL 4 P-1 : APRIL 4 P-1 : APRIL
5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III 5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III 5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III 5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III
6 P-1 : JUNI 6 P-1 : JUNI 6 P-1 : JUNI 6 P-1 : JUNI
7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV 7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV 7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV 7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV
8 P-1 : AGUS 8 P-1 : AGUS 8 P-1 : AGUS 8 P-1 : AGUS
9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V 9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V 9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V 9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V
10 P-1 : OKTO 10 P-1 : OKTO 10 P-1 : OKTO 10 P-1 : OKTO
11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT 11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT 11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT 11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT
12 P-1 : DES DIDIK 12 P-1 : DES DIDIK 12 P-1 : DES DIDIK 12 P-1 : DES DIDIK
DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK
Penunjang 1.75
### Penunjang 3.75 Penunjang 0 Penunjang 0
Utama 6.8445
### Utama 3.7185 Utama 0 Utama 0
JUMLAH 8.5945
### JUMLAH 7.4685 JUMLAH 0 JUMLAH 0
REKAP DUPAK 16.063 TELAAH
PAK
Dupak Perawat Terampil
v1
DPD PPNI KABUPATEN TR
ANGKA KREDIT PER
DIAN KRISTIANINGSIH, A
PATEN TRENGGALEK
EDIT PERAWAT
NINGSIH, A.Md. Kep

NAMA : SAMSUL MAARIF

NIP : 1988 888 88 88 8888
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. I/ III.d/ 2-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Perawat Penyelia/ 2-04-2014 KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : Puskesmaskas Gempol PROVINSI : Jawa Timur

NO. BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
Kredit Hasil
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :
1). Individu 0.18 Laporan 1 1

2). Keluarga 0.12 Laporan 1 1
3). Kelompok 0.28 Laporan 1 1
2 Implementasi keperawatan
1 1
a. Melakukan upaya promotif, pada : 1 1
1) Individu 1 1
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat 0.15 Pertindakan
1 1
b) Membuat media untuk peningkatan
perilaku hidup bersih dan sehat 0.3 Pertindakan
1 1
c) Mengidentfikasi kebutuhan
pendidikan kesehatan 0.24 Pertindakan
1 1
2) Kelompok Pertindakan 1 1
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
0.17 Pertindakan
1 1
b) Membentuk dan memperta hankan
keberadaan kelompok masyarakat
pemerhati masalah kesehatan 0.16 Pertindakan
1 1
b. Melakukan upaya preventif pada :
1 1
1) Individu
1 1
a) Melaksanakan imunisasi 0.1 Pertindakan 1 1
b) Melakukan restrain/ fiksasi pada
pasien 0.15 Pertindakan
1 1
c) Melakukan isolasi pasien sesuai
kondisinya 0.24 Pertindakan
1 1
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan dan perlindungan fisik
pada pasien untuk mencegah resiko 0.17 Pertindakan
cidera
1 1
e) Memantau perkembangan pasien
sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik, 0.15 Pertindakan
mengamati keadaan pasien)
1 1
2) Kelompok
1 1
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung
diri 0.11 Pertindakan
1 1
c. Melakukan intervensi keperawatan ( acute &
chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia
1 1
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
1 1
a) Oksigen sederhana 0.05 Pertindakan 1 1
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0.75 Pertindakan 1 1
c) Oksigenasi kompleks 0.5 Pertindakan 1 1
2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi : 1 1
a) Melakukan pengukuran 0.02 Pertindakan 1 1
antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral 0.18 Pertindakan 1 1
c) Memberikan nutrisi parenteral 0.15 Pertindakan 1 1
d) Manajemen mual muntah 0.13 Pertindakan 1 1
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
1 1
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
0.08 Pertindakan
1 1
b) Memantau (menghitung)
keseimbangan cairan dan elektrolit 0.08 Pertindakan
1 1
c) Melakukan bladder training
0.06 Pertindakan 1 1
d) Melakukan bladder re- training
0.06 Pertindakan
1 1
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
nyaman : 1 1
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 Pertindakan 1 1
b) Memasang alat bantu khusus lain
sesuai dengan kondisi 0.2 Pertindakan
1 1
c) Mengatur posisi pasien dengan
rencana tindakan pembedahan
0.2 Pertindakan
1 1
d) Mengatur posisi kepala, leher, tulang
punggung untuk meminimalisasi
gangguan neurologis 0.12 Pertindakan
1 1
e) Mempertahankan posisi anatomis
1 1
f) Melakukan fiksasi fisik. 0.5 Pertindakan 1 1
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :

1 1
a) Memfasilitasi lingkungan yang
mendukung istirahat 0.5 Pertindakan
1 1
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
0.02 Pertindakan
1 1
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri :
1 1
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian
yang mendukung kenyamanan pada
1 1
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
0.1 Pertindakan
1 1
c) Mamandikan pasien
0.02 Pertindakan
1 1
d) Memberihkan mulut pasien
1 1
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu
tubuh :
1 1
a) Melakukan kegiatan kompres
hangat/dingin 0.18 Pertindakan
1 1
b) Mempertahan suhu tubu saat
tindakan memasang warning blanket
0.17 Pertindakan
1 1
c) Memfasilitasi lingkungan dengan
suhu yang sesuai dengan kebutuhan
0.43 Pertindakan
1 1
kasus cedera :
1 1
a) Melakukan isolasi pasien
innosupresa 0.1 Pertindakan
1 1
b) Memberikan pertolongan kesehatan
dalam situasi gawat darurat/bencana
0.15 Pertindakan
1 1
c) Melakukan massage pada kulit
tertekan 0.6 Pertindakan
1 1
komunitas :
1 1
a) Melakukan komunitas terapeutik
dalam pemberian asuhan 0.01 Pertindakan
keperawatan
1 1
b) Memfasilitasi keluarga untuk
mengekpresikan perasaan 0.35 Pertindakan
1 1
c) Melakukan terapi aktifitas kelompok
(TAK) smulasi persepsi 0.1 Pertindakan
1 1
d) Melakukan terapi aktifitas kelompok
(TAK) simulasi sensorik 0.1 Pertindakan
1 1
e) Melakukan komunikasi dengan klien
dengan hambatan komunikasi 0.15 Pertindakan
1 1
ibadah :
1 1
a) Melakukan pendampingan pada saat
menjelang ajal (dying care)
0.05 Pertindakan
1 1
b) Memfasilitasi kebutuhan speritual
klien menjelang ajal 0.1 Pertindakan
1 1
rekreasi :
1 1
a) Memfasilitasi suasana lingkungan
yang tenang dan aman 0.05 Pertindakan
1 1
12) Melakukan implentasi keperawatan yang
khusus : 1 1
a) Melakukan tindakan keperawatan
spesifik terkait kasus dan kondisi
pasien.
1 1
1) Manajemen nyeri pada setiap
kondisi 0.18 Pertindakan
1 1
2) Perawatan luka 0.24 Pertindakan 1 1
3) Melakukan interfensi krisis 0.5 Pertindakan 1 1
4) Melakukan perawatan CVC dan port
a cach 0.18 Pertindakan
1 1
5) Melakukan perawatan pasien
transplantasi sumsm tulang
( intra, post) 0.08 Pertindakan
1 1
6) Melakukan perawatan pasien
dengan resiko radio aktif (radio 0.16 Pertindakan
terapi)
1 1
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan
Brachioterapi 0.18 Pertindakan
1 1
8) Mendapingi pasien untuk tindakan
BMP ( Bone Morrow Punction) dan
LP (Lumbal punction) 0.35 Pertindakan
1 1
13)
Melakukantindakan keperawatan pd
kondisi gawat darurat/bencana/ kritikanl : 0.36 Pertindakan
1 1
14) Melakukan tindakankeperawatan pd
pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko rendah (bedah minor) pd
tahap :
1 1
a) Pre-operasi 0.24 Pertindakan 1 1
b) Post operasi 0.23 Pertindakan 1 1
15)
Melakukan tindakankeperawatan pd
pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (beda jantung, bedah
saraf,dll) pada tahap :
1 1
a) Pre-operasi 0.24 Pertindakan 1 1
b) Post operasi 0.24 Pertindakan 1 1
d. Melakukan upaya rehablitatif, pada individu :
Pertindakan
1 1
a)
Melakukan Range of motion (ROM) pada
psien dengan berbagai kondisi 0.1 Pertindakan
1 1
b)
Melatih mobilisasi pada psien dengan
berbagai kondisi 0.25 Pertindakan
1 1
e. Melakukan perawatan paliatif :
1 1
1) Memberikan perawatan pada pasien
menjelang ajal sampai meninggal 0.05 Pertindakan
1 1
0.1 Pertindakan 1 1
2)
Memberikan dukungan dalam proses
kehilangan, berduka dan kematian 0.1 Pertindakan
1 1
3)
Memberikan perawatan pada pasien
terminal 0.24 Perpasien
1 1
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
1 1
a. Pengkajian keparawatan 0.11 Perpasien 1 1
b. Diganosis keperawatan 0.12 Perpasien 1 1
c, Terampilan tidakan keperawatan 0.1 Perpasien 1 1
0.08 Perpasien 1 1
0.12 Perpasien 1 1
B. Pengelolan keperawatan 1 1
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 1 1
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 Perdokumen 1 1
0.12 Perdokumen 1 1
0.24 Perdokumen 1 1
C. Pengabdian masyarakat
1 1
1.
Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan 0.5 per kali
1 1
2.
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan per kali
1 1
a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang
kesehatan 0.25 per kali
1 1
b.
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu 0.25 per kali
1 1
c. Melakukan supervisi 0.025 per kali 1 1
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 1 1

Keperawatan
1 1
1 1
diedarkan secara nasional 12.5 buku
1 1
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah
1 1
1 1
a. Dalam bentuk buku 8 buku 1 1
b. Dalam bentuk majalah 4 naskah
1 1
1 1
diedarkan secara nasional 8 buku
1 1
4 naskah
1 1
1 1
a) Dalam bentuk buku 7 buku 1 1
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah 1 1
5.
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan 2 naskah
masa 1 1
1 1
1 1
12.5 setiap
penelitian 1 1
6 setiap
penelitian 1 1
bentuk :
1 1
1.
1 1
nasional 7 buku
1 1
3.5 majalah
1 1
2.
1 1
a) buku 3 buku 1 1
b) Makalah 1.5 naskah 1 1
1 1
kesehatan
1 1
1 1
keperawatan 1 1
1 1
teknologi 1 1

1 1
1 1
Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl 1 1
1 1
sbg : 1 1
a. Pemasaran 3 Kali 1 1
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 Kali 1 1
c. Peserta 1 Kali 1 1
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 1 1
a. Ketua 1.5 Kali 1 1
b. anggota 1 Kali 1 1
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat 1 1
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : 1 1
a. Pengurus aktif 1 Kali 1 1
b. Anggota aktif 0.75 Kali 1 1
Perawat 1 1
a. Ketua/ Wakil ketua 1 Tahun 1 1
b. Anggota 0.75 Tahun 1 1
Satyu : 1 1
a. 30 (tiga puluh tahun) 3 Piagam 1 1
b. 20 (dua puluh tahun) 2 Piagam 1 1
c 10 (sepuluh) tahun 1 Piagam 1 1
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 1 1
tugasnya 1 1
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah 1 1
b. Sarjana (S1) 5 Ijazah 1 1
c. Magister (S2) 10 Ijazah 1 1
d. Doktor (S3) 15 Ijazah 1 1
1 1
1. Sebagai ketua 1 Tahun 1 1
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun 1 1
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun 1 1
atau laha praktek
1 1
atau lahan praktek 0.15 Per
orang/jam 1 1
pokok
1 1

1 1
1 1
JUMLAH -

1 0.1 -
2 0.1 -
3 0.1 -
4 0.1 -
5 0.1 -
6 0.1 -
7 0.1 -
8 0.1 -
9 0.1 -

1 0.1 -
2 0.1 -
3 0.1 -
4 0.1 -
5 0.1 -
6 0.1 -
7 0.1 -
8 0.1 -
9 0.1 -
JUMLAH
Kabupaten
175.835
175.835
JML
A.K
0.18 1
0.12 2
0.28 3
-
-
-
0.15
4
0.30
5
0.24
6
-
0.17 7
8
0.16
-
-
0.10 9
0.15
10
0.24
11
12
0.17
13
0.15
0.11
14
0.05 15
0.75 16
0.50 17
-
0.02 18
0.18 19
0.15 20
0.13 21
-
0.08
22
0.08
23
0.06 24
0.06
25
-
0.13 26
0.20
27
28
0.20
29
0.12
0.15
30
0.50 31
32
0.50
0.02
33
34
0.04
0.10
35
0.02
36
-
0.18
37
38
0.17
39
0.43
0.10
40
41
0.15
42
0.60
43
0.01
0.03 44
0.05 45
0.35
46
0.10
47
48
0.10
0.15
49
50
0.05
0.12 51
0.11 52
0.10
53
-
54
0.05
0.12 55
0.24 56
-
0.18
57
0.24 58
0.50 59
0.18
60
61
0.08
62
0.16
0.18
63
64
0.35
65
0.36
0.24 66
0.23 67
0.24 68
0.24 69
70
0.10
71
0.25
-
0.05
72
0.12 73
0.10 74
75
0.10
0.24 76
0.07 77
78
0.24
0.11 79
0.12 80
0.10 81
0.08 82
0.12 83
-
-
0.05 84
0.12 85
0.24 86
-
87
0.50
0.25
88
89
0.25
0.03 90
-
91
12.50
92
6.00
8.00 93
4.00 94
-
8.00
95
96
4.00
7.00 97
3.50 98
99
2.00
100
2.50
12.50
101
6.00
102
103
7.00
3.50
104
-
3.00 105
1.50 106
2.00
107
108
2.00
2.00
109
110
2.00
111
5.00
0.50 112
3.00 113
2.00 114
1.00 115
-
1.50 116
1.00 117
-
-
1.00 118
0.75 119
1.00 120
0.75 121
-
3.00 122
2.00 123
1.00 124
-
4.00 125
5.00 125
10.00 125
15.00 125
-
1.00 126
0.75 127
0.50 128
0.15
129
0.25
130
131
0.50
175.835
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
175.835 175.835
DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
1 YANG DINILAI
a. Nama : DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep
b. NIP : 19891223 202012 2 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR/ II C
d. Jabatan : PERAWAT TERAMPIL
e. Unit Kerja : PUSKESMAS POGALAN
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. LELY NURLAELI
b. NIP : 19701001 200604 2 008
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA/ IV A
d. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS POGALAN
e. Unit Kerja : PUSKESMAS POGALAN
3 DATA DUPAK
a. Nama : DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep
b. NIP : 19891223 202012 2 003
C. Nomor Seri KARPEG : -
D. Pangkat/Golongan ruang TMT : PENGATUR/ II C
E. Tempat dan Tanggal lahir : TULUNGAGUNG, 23 DESEMBER 1989
F. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
G. Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
H. Jabatan Fungsional/TMT : -
I. Masa Kerja Golongan : 4 TAHUN
J. Unit Kerja : PUSKESMAS POGALAN
BACK TO
MENU
UTAMA
ER 1989
Angka Satuan
NO. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
individu
0.001 Laporan

asuhan keperawatan
0.0008 Tindakan

0.004 Tindakan

mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka 0.001 Tindakan
upaya preventif

gangguan pemenuhan oksigen
0.0008 Tindakan

gawat darurat/ bencana/kritikal
0.0043 Tindakan

aman serta bebas risiko penularan infeksi
0.0012 Tindakan
sederhana pada area medikal bedah
0.0019 Tindakan

sederhana di area anak
0.0016 Tindakan

sederhana di area maternitas
0.0018 Tindakan

sederhana di area komunitas
0.0026 Tindakan

sederhana di area jiwa
0.001 Tindakan

0.002 Tindakan

pre/intra/post operasi 0.0017 Tindakan

melakukan perawatan paliatif
0.0019 Tindakan

ajal dalam pelayanan keperawatan 0.002 Tindakan
17 Melakukan perawatan luka
0.0025 Tindakan
18 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan

0.0008 Tindakan

Keperawatan


12.5 buku
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah

a. Dalam bentuk buku 8 buku

b. Dalam bentuk majalah 4 naskah


8 buku

4 naskah

a) Dalam bentuk buku

7 buku

3.5 makalah
5.
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan 2 naskah
masa
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah 2.5 naskah

12.5 setiap
penelitian

6 setiap
penelitian

bentuk :
1.

nasional
7 buku

3.5 majalah
2.
a) buku 3 buku
b) Makalah 1.5 naskah

penerbitan.
2 naskah

kesehatan

keperawatan
2 pedoman
2.
2 juklak
Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan
keperawatan
keperawatan
2 Juknis
E.
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk
keperawatan 5
teknologi
Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan 0.5 jpl

1.
Mengikuti seminar/ lokakarya international/nasional
sbg :
a. Pemasaran
3 Kali
2 Kali
c. Peserta
1 Kali
2.
a. Ketua
1.5 Kali
b. anggota
1 Kali
a. Pengurus aktif
1 Kali
b. Anggota aktif
0.75 Kali
D.
Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional

Perawat
1 Tahun
b. Anggota
0.75 Tahun

SatyA :

3 Piagam
a.
2 Piagam
b.
10 (sepuluh) tahun
1 Piagam
c

tugasnya
4 Ijazah
b. Sarjana (S1)
5 Ijazah
c. Magister (S2)
10 Ijazah
d. Doktor (S3)
15 Ijazah
1. Sebagai ketua
1 Tahun

0.75 Tahun
3. Sebagai angggota
0.5 Tahun
H.
Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas
atau laha praktek

I.
Melaksanakan tugas tambahan yg berkaitan dengan tugas
pokok

kesehatan/kementerian terkait
2. 0.5 Per kegiatan
JUMLAH
1 Membuat
5
6
9
1 Melakukan
4
5
JUMLAH
MENGETAHUI

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2021
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 1.125 450 Sertifikat 100 12 BLN 0 0.0325 13 Sertifikat 80 12 BLN
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.81 450 Sertifikat 100 12 BLN 0 0.54 300 Sertifikat 80 12 BLN
3 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.9 450 Dokumen 100 12 BLN 0 0.6 300 Dokumen 80 12 BLN
4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 0.99 450 Dokumen 100 12 BLN 0 0.66 300 Dokumen 80 12 BLN
5 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan, menetapkan tindakan) 0.9 450 Dokumen 100 12 BLN 0 0.6 300 Dokumen 80 12 BLN
6 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian askep 1.8 450 Dokumen 100 12 BLN 0 1.2 300 Dokumen 80 12 BLN
7 Manajemen inkontinen urine 2.52 450 Dokumen 100 12 BLN 0 0.0112 2 Dokumen 80 12 BLN
8 Melakukan perawatan luka 3.6 450 Dokumen 100 12 BLN 0 2.4 300 Dokumen 80 12 BLN
9 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif. 1.98 450 Dokumen 100 12 BLN 0 1.32 300 Dokumen 80 12 BLN
10 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre operasi 2.61 450 Dokumen 100 12 BLN 0 1.74 300 Dokumen 80 12 BLN
11 Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan resiko trauma/injury 2.61 450 Dokumen 100 12 BLN 0 1.74 300 Dokumen 80 12 BLN
12 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal ( d y i ng c a r e) 2.61 450 Dokumen 100 12 BLN 0 1.74 300 Dokumen 80 12 BLN
13 Melakukan pemantauan ECG dan interprestasinya 0.024 6 Dokumen 100 12 BLN 0 1.2 300 Dokumen 80 12 BLN
14 Merawat pasien dengan kompleksitas dan resiko tinggi dan menggunakan alat kesehatan bertekan 1.2 400 Dokumen 100 12 BLN 0 0.9 300 Dokumen 80 12 BLN
15 Memberikan obat-obat elektrolit dengan konsentrasi tinggi 1.71 450 Dokumen 100 12 BLN 0 0.0038 1 Dokumen 80 12 BLN
16 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada: 0.96 12 Dokumen 100 12 BLN 0 0 Dokumen BLN
17 Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan 0.9 6 Dokumen 100 12 BLN 0 0 Dokumen BLN
18 Melaksanakan studi kasus keperawatan 0.0162 0 Dokumen 100 12 BLN 0 0 Dokumen BLN
19 Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan 0 1 Dokumen 100 12 BLN 0 0 Dokumen BLN
20 Keanggotaan komite keperawatan 0.048 1 Dokumen 100 12 BLN 0 0 Dokumen BLN
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0.072 12 Dokumen 100 12 BLN 0 0 Dokumen BLN
22 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat 0.096 6 Dokumen 100 12 BLN 0 0 Dokumen BLN
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan
23 0 0 Dokumen 100 12 BLN 0 0 Dokumen BLN
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
24 yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah 3.5 1 Makalah 100 12 BLN 0 0 Makalah BLN
25 Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang pelayanan keperawatan 3 1 Makalah 100 12 BLN 0 0 Makalah BLN
Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan keperawatan (seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-
26 lapangan) 3 1 Laporan 100 12 BLN 0 0 Laporan BLN
27 Pelatihan teknis/magang di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh sertifikat 0.5 1 Laporan 100 12 BLN 0 0 Laporan BLN
28 0 0 0 Laporan 100 12 BLN 0 0 Laporan BLN
29 0 0 0 0 100 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 100 0 0 0 0 0 0
37.4812 14.6875
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP
Trenggalek,31 Desembe
Pejabat Penilai,
SUJIONO, S.ST., M.K

NIP. 19741020 199603
BACK TO
MENU
PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN SKP UTAMA
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya
13 14
158.89 39.72 1 39.722222222222 0 #DIV/0! 2.8888888888889 80 76 #DIV/0!

222.67 74.22 1 74.222222222222 0 #DIV/0! 66.666666666667 80 76 #DIV/0!
222.67 74.22 1 74.222222222222 0 #DIV/0! 66.666666666667 80 76 #DIV/0!
222.67 74.22 1 74.222222222222 0 #DIV/0! 66.666666666667 80 76 #DIV/0!
222.67 74.22 1 74.222222222222 0 #DIV/0! 66.666666666667 80 76 #DIV/0!
222.67 74.22 1 74.222222222222 0 #DIV/0! 66.666666666667 80 76 #DIV/0!
156.44 52.15 1 52.148148148148 0 #DIV/0! 0.4444444444444 80 76 #DIV/0!
222.67 74.22 1 74.222222222222 0 #DIV/0! 66.666666666667 80 76 #DIV/0!
222.67 74.22 1 74.222222222222 0 #DIV/0! 66.666666666667 80 76 #DIV/0!
222.67 74.22 1 74.222222222222 0 #DIV/0! 66.666666666667 80 76 #DIV/0!
222.67 74.22 1 74.222222222222 0 #DIV/0! 66.666666666667 80 76 #DIV/0!
222.67 74.22 1 74.222222222222 0 #DIV/0! 66.666666666667 80 76 #DIV/0!
5156.00 1718.67 1 1718.6666666667 0 #DIV/0! 5000 80 76 #DIV/0!
231.00 77.00 1 77 0 #DIV/0! 75 80 76 #DIV/0!
156.22 52.07 1 52.074074074074 0 #DIV/0! 0.2222222222222 80 76 #DIV/0!
0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 100 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!

0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
222.66666666667
107.27 25
(Sangat Baik)
Trenggalek,31 Desember 2021

Pejabat Penilai,
SUJIONO, S.ST., M.Kes.

NIP. 19741020 199603 1 003
RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 158.88888888889 0.0000 #DIV/0! #VALUE! 158.88888888889 158.88888888889

76 100 #DIV/0! #DIV/0! 222.66666666667 0.0000 #DIV/0! 417.66667 222.66666666667 417.66666666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 222.66666666667 0.0000 #DIV/0! 158.88889 222.66666666667 158.88888888889
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 222.66666666667 0.0000 #DIV/0! 222.66667 222.66666666667 222.66666666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 222.66666666667 0.0000 #DIV/0! 222.66667 222.66666666667 222.66666666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 222.66666666667 0.0000 #DIV/0! 222.66667 222.66666666667 222.66666666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 156.44444444445 0.0000 #DIV/0! 222.66667 156.44444444445 222.66666666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 222.66666666667 0.0000 #DIV/0! 156.44444 222.66666666667 156.44444444445
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 222.66666666667 0.0000 #DIV/0! 222.66667 222.66666666667 222.66666666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 222.66666666667 0.0000 #DIV/0! 222.66667 222.66666666667 222.66666666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 222.66666666667 0.0000 #DIV/0! 222.66667 222.66666666667 222.66666666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 222.66666666667 0.0000 #DIV/0! 222.66667 222.66666666667 222.66666666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 5156 0.0000 #DIV/0! 222.66667 5156 222.66666666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 231 0.0000 #DIV/0! 222.66667 231 222.66666666667
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 156.22222222222 0.0000 #DIV/0! 5156 156.22222222222 5156
176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 222.66667 0 222.66666666667
176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 222.66667 0 222.66666666667
176 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100.0000 #DIV/0! 176 #DIV/0! 176
176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 222.66667 0 222.66666666667
176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 222.66667 0 222.66666666667
176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! #DIV/0! 0 0

176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
176 0 100.0000 #DIV/0! 156.22222 156.22222222222
#DIV/0! #DIV/0! 0 0
176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 156.22222 0 156.22222222222
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0!
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
4.
UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
107.27 x 60%
1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 400
8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40%
NILAI PRESTASI KERJA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2020

PEJABAT PENILAI
MUDJIARDATININGSIH,S.Kep.M.Kes
NIP. 196503071989 03 2 012
10. DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
AGUS RIZA,S.Kep.Ners
NIP. 19810624 200501 1 007
11. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2021

ATASAN PEJABAT PENILAI
0
NIP.
Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
64.36
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
32.00
96.36
(Sangat Baik)
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
RSUD Dr. SOEDOMO

KABUPATEN TRENGGALEK
1. YANG DINILAI
a. N a m a AGUS RIZA,S.Kep.Ners
b. N I P 19810624 200501 1 007

MBER 2020
NILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA ( III / c )
d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT AHLI MUDA
e. Unit Organisasi RSUD dr. SOEDOMO KAB.

H,S.Kep.M.Kes
9 03 2 012
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a MUDJIARDATININGSIH,S.K
b. N I P 196503071989 03 2 012
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA (IV/a)
d. Jabatan/Pekerjaan KABID KEPERAWATAN
e. Unit Organisasi RSUD dr. SOEDOMO KABU
ANUARI 2021 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

T PENILAI a. N a m a 0
b. N I P 0
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0
d. Jabatan/Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi RSUD dr. SOEDOMO TREN

BACK TO
MENU
UTAMA
………………….
………………….
RESTASI KERJA
NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2021
AGUS RIZA,S.Kep.Ners
19810624 200501 1 007
PENATA ( III / c )
PERAWAT AHLI MUDA
RSUD dr. SOEDOMO KAB. TRENGGALEK
MUDJIARDATININGSIH,S.Kep.M.Kes
196503071989 03 2 012
PEMBINA (IV/a)
KABID KEPERAWATAN
RSUD dr. SOEDOMO KABUPATEN TRENGGALEK
0
0
RSUD dr. SOEDOMO TRENGGALEK

BACK TO
MENU
UTAMA
PENETAPAN ANGKA KREDIT
Nomor…
Instansi PUSKESMAS POGALAN Masa Penilaian :

I Keterangan Perorangan
1 Nama : DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep
2 NIP : 19891223 202012 2 003
3 Nomor Seri KARPEG : -
4 Pangkat/Golongan ruang TMT : PENGATUR/ II C
5 Tempat dan Tanggal lahir : TULUNGAGUNG, 23 DESEMBER 1989
6 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7 Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
8 Jabatan Fungsional/TMT : -
9 Masa Kerja Golongan : 4 TAHUN
10 Unit Kerja : PUSKESMAS POGALAN
II Penetapan Angka Kredit Lama Baru Jumlah Keterangan
1 AK Dasar yan di berikan
2 AK yang diperoleh dari Pengalaman 16.063
3 AK yang diperoleh Kegiatan Tugas Jabatan
AK yang diperoleh dari Pengembangan
4 Profesi
5 AK yang diperoleh dari Kegiatan Penunjang

TOTAL ANGKA KREDIT
Kekurangan Angka Kredit yang harus dicapai untuk kenaikan
III DAPAT/TIDAK DAPAT*) DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JENJANG JABATAN SETINGKAT

LEBIH TINGGI MENJADI ................ JENJANG ........... PANGKAT/GOLONGAN RUANG………........
ASLI penetapan Angka Kredit untuk: Ditetapkan di

1. Pimpinan Instansi Pengusul; dan ………………………
2. Perawat yang bersangkutan. Pada tanggal
……………………….
Tembusan disampaikan kepada:

1. Pejabat yang berwenang menetapkan Angka Kredit;
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan; dan Nama Lengkap
3. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang NIP.
membidangi kepegawaian/Bagian yang ………………………………
membidangi kepegawaian yang bersangkutan*);
*) coret yang tidak perlu

BACK TO
MENU
UTAMA
Trenggalek, 2021
Pejabat Penilai,
SUJIONO, S.ST., M.Kes.

NIP. 19741020 199603 1 003

Dupak PRWT Terampil Dian Kristianingsih - Sesuai

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak PRWT Terampil Dian Kristianingsih - Sesuai

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN

BULAN JANUARI 2021 P-1

NAMA : DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Trenggalek JANUARI 2021

NAMA : DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Trenggalek FEBRUARI 2021

NAMA : DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Trenggalek MARET 2021

NAMA : DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Trenggalek APRIL 2021

NAMA : DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Trenggalek MEI 2021

NAMA : DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Trenggalek JUNI 2021

NAMA : DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Trenggalek JULI 2021

NAMA : DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Trenggalek AGUSTUS 2021

NAMA : DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Trenggalek SEPTEMBER 2021

NAMA : DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Trenggalek OKTOBER 2021

NAMA : DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Trenggalek NOVEMBER 2021

NAMA : DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Trenggalek DESEMBER 2021

NAMA : DIAN KRISTIANINGSIH, A.Md. Kep

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam

3 Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup

III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN -

A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang

1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,

a. Dalam bentuk buku 8 buku - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

b. Dalam bentuk majalah 4 naskah - - - - - - - 0 - - - - - - - 0 - 0

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan