Umi 2021

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
BULAN : JANUARI TAHUN : 2021
NAMA : UMI HERAWATI,A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN

NIP : 19850119 201001 2 014 PUSKESMAS : PUSKESMAS KEBONAGUNG
GOLONGAN / JABATAN : Penata Muda Tingkat I /III b
JUMLAH PRESTASI HARIAN JUMLAH JUMLAH

NO BUTIR KEGIATAN AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fiologis (0.003) 0.0030 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 28 0.084
2 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil patologis (0.005) 0.0050 2 2 0.01
3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan (0.001) 0.0010 0 0
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium pada iu sebelum hami, iu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas. (0.002) 0.0020 0 0
5 Merencanakan asuhan kebidanana kasus fisiologis sesuai kesimpulan (0.001) 0.0010 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 28 0.028
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent (0.001) 0.0010 0 0

Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
7
(0.0016)
0.0016 0 0
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (0.001) 0.0010 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 28 0.028
9 melakukan pencegahan Penularan Penyakit dari ibu ke anak (PPIA) (0.002) 0.0020 0 0
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi (0.002) 0.0020 2 2 0.004
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid(TT/DT) (0.0016) 0.0016 0 0
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygien (0.001) 0.0010 0 0
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis (0.001) 0.0010 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 16 0.016
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil (0.005) 0.0050 0 0
15 Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi (0.002) 0.0020 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 28 0.056
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin (0.004) 0.0040 0 0
17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan materal dengan kolaborasi (0.005) 0.0050 0 0

Memberikan Komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang kesehatan iu pada individu/ keluarga sesuai dengan
18
kebutuhan (0.003)
0.0030 0 0
19 Melakukan KIE tenteng kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan (0.008) 0.0880 1 1 1 3 0.264
20 Melakukan pengkajian pada iu bersalin fisiologis (0.002) 0.0020 1 1 2 0.004
21 Melakukan pengkajian pada iu bersalin patologis (0.0056) 0.0056 0 0
22 Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis (0.015) 0.0150 1 1 2 0.03
23 Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis (0.005) 0.0050 1 1 2 0.01
24 Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis (0.005) 0.0050 1 1 2 0.01
25 Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis (0.015) 0.0150 1 1 2 0.03
26 Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi (0.032) 0.0320 0 0
27 Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi (0.0088) 0.0088 0 0
28 Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi (0.008) 0.0080 0 0
29 Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi (0.032) 0.0320 0 0
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (0.003) 0.0030 1 1 2 0.006
31 Melakukan asuhan keidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ketiga pasca persalinan (KF 1) (0.003) 0.0030 1 1 2 0.006
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF2)(0.003) 0.0030 1 1 2 0.006
33 Melakukan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) (0,003) 0.0030 1 1 2 0.006
34 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/potologis/penyakit penyerta secara kolaborasi(0,0088) 0.0088 0 0
35 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan nifas (0,088) 0.0880 0 0
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologi ringan dengan pendampingan (0,003) 0.0030 0 0
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi (0,004) 0.0040 0 0
Melakukan tindakan pengnanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap kasus dengan
38
penyulit/komplikasi/penyakit secara kolaborasi (0,0088)
0.0088 0 0
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obsetri genekologi dengan penyulit secara kolaborasi (0,0088) 0.0088 0 0
40 Melakukan asuhan kebidanan post operasi obstertri genekologi secara kolaborasi (0,0048) 0.0048 0 0
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit (0,0032) 0.0032 0 0

Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti observasi tranfusi darah, observasi intake dan
42 out put cairan/balance cairan, memasang oksigenasi,memasang infus,pemberian obat melalui 0.0088 0 0
oral/injeksi,pemasangan NGT,pemberian nutrisi melalui sonde lambung(0,0088)
B. Pelayanan Kesehatan Anak 0 0
1 Melakukan fasilitas Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal (0,002) 0.0020 1 1 2 0.004
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (0,003) 0.0030 1 1 2 0.006
3 Melakukan resusitasi BBL dengan penyulit secara kolaborasi (0,004) 0.0040 0 0
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) (0,001) 0.0010 0 0
Melakukan penanganan awal kedaruratan asfikasi melalui pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan
5
positif(0,003)
0.0030 0 0
6 Melakukan penanganan awal kedaruratan asfikasi melalui kompresi jantung secara kolaborasi (0,008) 0.0080 0 0
Melakukan penanganan awal kedaruratan BBL dengan infeksi gonorea(GO) melalui pembersihan dan salep mata
7
(0,004)
0.0040 0 0
Melakukan penanganan awal kedaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering
8
(0,003)
0.0030 0 0
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) (0,003) 0.0030 1 1 2 0.006
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2) (0,003) 0.0030 1 1 2 0.006
11 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3) (0,003) 0.0030 1 1 1 1 4 0.012
12 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) (0,002) 0.0020 1 1 2 0.004
13 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) (0,002) 0.0020 1 1 1 1 1 1 1 7 0.014
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah (0,002) 0.0020 1 1 2 2 1 1 1 9 0.018
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh tumbang balita dengan menggunakan
15
Kuesioner Pra Skrening Perkembangan (KPSP)(0,0048)
0.0048 1 1 1 3 0.0144
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai
16
kebutuhan (0,003)
0.0030 0 0
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada kelompok /masyarakat sesuai
17
kebutuhan (0,008)
0.0080 1 1 1 3 0.024
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi ( 0,008) 0.0080 0 0

Melakukan evaluasi pantauan tumbuh kembang bayi,anak balita, dan anak apras melalui penimbangan BB,
19 pengukuran lingkar kepala kepala, pengukuran TB,stimulasi deteksi dini,dan intervensi dini penyimpangan tumbuh 0.0112 0 0
kembnag balita dengan menggunakan KPSP (0,0112)
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana. 0 0
1 Memberikan imunisasi Difenteri Tetanus (DT) pada Calon Penganten (caten) (0,003) 0.0030 0 0
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom (0,001) 0.0010 1 1 1 3 0.003
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik (0,002) 0.0020 2 1 2 2 7 0.014
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontesepsi Bawah Kulit (AKBK)secara interval (0,0056) 0.0056 1 2 2 1 6 0.0336
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
5 Melakukan pemasangan alat Kontrasepsi dalam rahim (AKDR) post plasenta (0,0040) 0.0040 0 0
6 Melakukan pemasangan./pelepasan alat Kontrasepsi dalam rahim (AKDR) (0,0040) 0.0040 1 1 2 0.008
7 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) (0,002) 0.0020 0 0
8 Melakukan skrening kanker serviks (0,0048) 0.0048 0 0

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
9
Berencana (KB) suntik pada individu/keluaga sesuai kebutuhan (0,002)
0.0020 0 0
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyrakat sesuai kebutuhan (0,008) 0.0080 0 0
11 Menilai tumbuh kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh kembnag remaja (0,0032) 0.0032 0 0
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan keluarga berencana (KB)(0,0112) 0.0112 0 0
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan
13
nutrisi (0,002)
0.0020 0 0
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas 0 0

Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu Menyusui/Bayi
1
dan Balita) di wilayah kerja Puskesmas melulai kunjungan rumah (0,008)
0.0080 1 1 0.008
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu Menyusui/Bayi dan
2
Balita) (0,0032)
0.0032 1 1 0.0032
Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu Menyusui/Bayi
3
dan Balita) (0,014)
0.0140 1 1 0.014
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) (0,011) 0.0110 0 0
Merumuskan rencana intervensi hasil analisa data dan sasaran individu (WUS?PUS/keluarga Berencana
5
/bumil/bufas/busui/bayi dan balita (0,0232)
0.0232 0 0
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisa data dan sasaran individu (WUS/PUS/keluarga Berencana
6
0.0312 0 0
7 Melakukan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan (0,0056) 0.0056 0 0
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak (0,004) 0.0040 0 0
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti deteksi dini, dan penyuluhan terhadap infeksi
9
menular seksual IMS ,pencegahan penyalahgunaan narkotika,psikotropika dan zat adiktif lainnya( NAFSA) (0,0021)
0.0021 0 0
10 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan (0,012) 0.0120 0 0
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan 0 0
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on call/sepi klien) (0,025) 0.0250 0 0
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah (0,0136) 0.0136 0 0

Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan
3
terkait (0,0128)
0.0128 0 0
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang dibawahnya (0,0072) 0.0072 0 0
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan (0,0036) 0.0036 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 28 0.1008
6 Menyelenggrakan rapat koordinasi teknis bidan ( 0,0128) 0.0128 0 0
F. Melaksanakan Program Pemerintah 0 0
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah (0,0072) 0.0072 0 0
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah (0,002) 0.0020 1 1 0.002
3 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi lahir (0,002) 0.0020 0 0
TOTAL 0 0.893
Mengetahui Pacitan,
Kepala Puskesmas Kebonagung Bidan Pelaksana Lanjutan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
dr. AGUS SUBIYANTO UMI HERAWATI,A.Md.Keb

NIP. 19640704 199011 1 001 NIP. 19850119 201001 2 014
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2021
JUMLAH PRESTASI HARIAN JUMLAH JUMLA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TOTAL H AK
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fiologis (0.003) 0.0030 3 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 1 3 26 0.078
5 Merencanakan asuhan kebidanana kasus fisiologis sesuai kesimpulan (0.001) 0.0010 3 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 1 3 26 0.026
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent (0.001) 0.0010 1 1 0.001
7 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta (0.0016) 0.0016 0 0
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (0.001) 0.0010 3 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 1 3 26 0.026
9 melakukan pencegahan Penularan Penyakit dari ibu ke anak (PPIA) (0.002) 0.0020 0
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi (0.002) 0.0020 3 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 1 3 26 0.052
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis (0.001) 0.0010 3 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 1 3 26 0.026
15 Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi (0.002) 0.0020 0 0
18 Memberikan Komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang kesehatan iu pada individu/ keluarga sesuai dengan kebutuhan (0.003) 0.0030 0 0
19 Melakukan KIE tenteng kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan (0.008) 0.0880 1 1 2 0.176
JUMLAH PRESTASI HARIAN JUMLAH JUMLA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TOTAL H AK
BULAN : MARET TAHUN : 2021


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fiologis (0.003) 0.0030 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 1 3 1 2 1 1 1 29 0.087
5 Merencanakan asuhan kebidanana kasus fisiologis sesuai kesimpulan (0.001) 0.0010 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 1 3 1 2 1 1 1 29 0.029
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (0.001) 0.0010 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 1 3 1 2 1 1 1 29 0.029
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi (0.002) 0.0020 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 1 3 1 2 1 1 1 29 0.058
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis (0.001) 0.0010 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 3 1 2 1 1 1 25 0.025
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
33 Melakukan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) (0,003) 0.0030 0 0
38 Melakukan tindakan pengnanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap kasus dengan penyulit/komplikasi/penyakit secara kolaborasi (0,0088) 0.0088 0 0

Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti observasi tranfusi darah, observasi intake dan out put cairan/balance cairan, memasang
42
oksigenasi,memasang infus,pemberian obat melalui oral/injeksi,pemasangan NGT,pemberian nutrisi melalui sonde lambung(0,0088)
0.0088 0 0
5 Melakukan penanganan awal kedaruratan asfikasi melalui pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif(0,003) 0.0030 0 0
7 Melakukan penanganan awal kedaruratan BBL dengan infeksi gonorea(GO) melalui pembersihan dan salep mata (0,004) 0.0040 0 0
8 Melakukan penanganan awal kedaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering (0,003) 0.0030 0 0
12 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) (0,002) 0.0020 1 1 1 1 4 0.008
13 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) (0,002) 0.0020 1 1 1 1 1 5 0.01
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah (0,002) 0.0020 2 2 1 2 2 1 10 0.02
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh tumbang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrening Perkembangan
15
(KPSP)(0,0048)
0.0048 2 2 1 2 2 1 10 0.048
16 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan (0,003) 0.0030 0 0
17 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada kelompok /masyarakat sesuai kebutuhan (0,008) 0.0080 1 1 1 1 4 0.032

Melakukan evaluasi pantauan tumbuh kembang bayi,anak balita, dan anak apras melalui penimbangan BB, pengukuran lingkar kepala kepala, pengukuran
19
TB,stimulasi deteksi dini,dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembnag balita dengan menggunakan KPSP (0,0112)
0.0112 0 0
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom (0,001) 0.0010 1 1 1 1 4 0.004
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik (0,002) 0.0020 1 2 2 2 1 8 0.016
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontesepsi Bawah Kulit (AKBK)secara interval (0,0056) 0.0056 1 1 0.0056
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
6 Melakukan pemasangan./pelepasan alat Kontrasepsi dalam rahim (AKDR) (0,0040) 0.0040 1 1 0.004

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluaga
9
sesuai kebutuhan (0,002)
0.0020 0 0
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyrakat sesuai kebutuhan (0,008) 0.0080 1 1 1 3 0.024
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi (0,002) 0.0020 0 0

Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu Menyusui/Bayi dan Balita) di wilayah kerja Puskesmas
1
melulai kunjungan rumah (0,008)
0.0080 0 0
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu Menyusui/Bayi dan Balita) (0,0032) 0.0032 0 0
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu Menyusui/Bayi dan Balita) (0,014) 0.0140 0 0
5 Merumuskan rencana intervensi hasil analisa data dan sasaran individu (WUS?PUS/keluarga Berencana /bumil/bufas/busui/bayi dan balita (0,0232) 0.0232 0 0
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisa data dan sasaran individu (WUS/PUS/keluarga Berencana /bumil/bufas/busui/bayi dan balita (0,0312) 0.0312 0 0
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti deteksi dini, dan penyuluhan terhadap infeksi menular seksual IMS ,pencegahan
9
penyalahgunaan narkotika,psikotropika dan zat adiktif lainnya( NAFSA) (0,0021)
0.0021 0 0
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait (0,0128) 0.0128 0 0
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan (0,0036) 0.0036 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 1 3 1 2 1 1 1 29 0.1044
TOTAL 0.905
Mengetahui Pacitan,

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
NIP. 19640704 199011 1 001 NIP. 19850119 201001 2 014
BULAN : APRIL TAHUN : 2021


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL AK
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fiologis (0.003) 0.0030 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 30 0.09
5 Merencanakan asuhan kebidanana kasus fisiologis sesuai kesimpulan (0.001) 0.0010 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 30 0.03
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (0.001) 0.0010 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 30 0.03
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi (0.002) 0.0020 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 30 0.06
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis (0.001) 0.0010 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 18 0.018
19 Melakukan KIE tenteng kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan (0.008) 0.0880 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL AK

42
0.0088 0 0
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah (0,002) 0.0020 2 1 2 2 1 2 2 3 15 0.03
15
(KPSP)(0,0048)
0.0048 2 2 2 3 9 0.0432
17 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada kelompok /masyarakat sesuai kebutuhan (0,008) 0.0080 0 0

19
0.0112 0 0
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom (0,001) 0.0010 2 1 2 2 7 0.007
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontesepsi Bawah Kulit (AKBK)secara interval (0,0056) 0.0056 0 0
6 Melakukan pemasangan./pelepasan alat Kontrasepsi dalam rahim (AKDR) (0,0040) 0.0040 1 1 0.004

9
0.0020 0 0
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi (0,002) 0.0020 1 1 0.002

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL AK
1
0.0080 0 0
9
0.0021 0 0
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan (0,0036) 0.0036 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 30 0.108
6 Menyelenggrakan rapat koordinasi teknis bidan ( 0,0128) 0.0128 0
F. Melaksanakan Program Pemerintah 0
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah (0,0072) 0.0072 0
3 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi lahir (0,002) 0.0020 0
TOTAL 0.6232
Mengetahui Pacitan,

NIP. 19640704 199011 1 001 NIP. 19850119 201001 2 014
BULAN : MEI TAHUN : 2021


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fiologis (0.003) 0.0030 1 2 1 1 2 1 2 3 1 2 3 2 1 2 2 1 2 28 0.084
2 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil patologis (0.005) 0.0050 1 2 3 0.015
3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan (0.001) 0.0010 5 5 0.005
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium pada iu sebelum hami, iu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas. (0.002) 0.0020 2 2 4 0.008
5 Merencanakan asuhan kebidanana kasus fisiologis sesuai kesimpulan (0.001) 0.0010 1 2 1 1 2 1 2 3 1 2 3 2 1 2 2 1 2 28 0.028
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent (0.001) 0.0010 2 2 2 2 2 10 0.01
7 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta (0.0016) 0.0016 2 2 0.0032
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (0.001) 0.0010 1 2 1 1 2 1 2 3 1 2 3 2 1 2 2 1 2 28 0.028
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi (0.002) 0.0020 1 2 1 1 2 1 2 3 1 2 3 2 1 2 2 1 2 28 0.056
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis (0.001) 0.0010 2 1 2 1 2 3 1 1 2 2 17 0.017
18 Memberikan Komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang kesehatan iu pada individu/ keluarga sesuai dengan kebutuhan (0.003) 0.0030 1 1 2 0.006
19 Melakukan KIE tenteng kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan (0.008) 0.0880 2 2 0.176
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK

42
0.0088 0 0
13 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) (0,002) 0.0020 1 1 1 1 1 1 0
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah (0,002) 0.0020 2 2 4 0.008
15
(KPSP)(0,0048)
0.0048 2 2 1 2 7 0.0336
17 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada kelompok /masyarakat sesuai kebutuhan (0,008) 0.0080 1 1 1 3 0.024

19
0.0112 0 0
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom (0,001) 0.0010 1 2 1 1 2 1 7 0.007
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik (0,002) 0.0020 2 3 1 2 3 2 13 0.026
6 Melakukan pemasangan./pelepasan alat Kontrasepsi dalam rahim (AKDR) (0,0040) 0.0040 0 0

9
0.0020 0 0
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyrakat sesuai kebutuhan (0,008) 0.0080 0 0
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi (0,002) 0.0020 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK

1
0.0080 0 0
9
0.0021 0 0
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan (0,0036) 0.0036 1 2 1 1 2 1 2 3 1 2 3 2 1 2 2 1 2 28 0.1008
TOTAL 0 0.7716
Mengetahui Pacitan,

NIP. 19640704 199011 1 001 NIP. 19850119 201001 2 014
BULAN : JUNI TAHUN : 2021


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL AK
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fiologis (0.003) 0.0030 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 3 1 1 2 1 1 1 1 1 1 29 0.087
5 Merencanakan asuhan kebidanana kasus fisiologis sesuai kesimpulan (0.001) 0.0010 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 3 1 1 2 1 1 1 1 1 1 29 0.029
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (0.001) 0.0010 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 3 1 1 2 1 1 1 1 1 1 29 0.029
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi (0.002) 0.0020 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 3 1 1 2 1 1 1 1 1 1 29 0.058
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil (0.005) 0.0050 1 1 0.005
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL AK
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit (0,0032) 0.0032 3 3 0.0096
42
0.0088 0 0
12 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) (0,002) 0.0020 1 1 1 3 0.006
13 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) (0,002) 0.0020 1 1 1 1 1 1 6 0.012
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah (0,002) 0.0020 1 1 1 1 1 5 0.01
15
(KPSP)(0,0048)
0.0048 1 1 1 1 1 1 6 0.0288
17 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada kelompok /masyarakat sesuai kebutuhan (0,008) 0.0080 1 1 2 0.016

19
0.0112 0 0
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom (0,001) 0.0010 1 1 0.001
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik (0,002) 0.0020 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL AK

9
0.0020 0 0
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi (0,002) 0.0020 1 1 0.002
1
0.0080 0 0
9
0.0021 0 0
10 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan (0,012) 0.0120 0

20 Mengelola Pelayanan Kebidanan 0 0
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan (0,0036) 0.0036 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 3 1 1 2 1 1 1 1 1 1 29 0.1044

TOTAL 0.7678
Mengetahui Pacitan,

NIP. 19640704 199011 1 001 NIP. 19850119 201001 2 014
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. AGUS SUBIYANTO
NIP : 19640704 199011 1 001
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina Utama muda, IV C / 1 april 2020
Jabatan : Kepala Puskesmas Kebonagng
Unit Kerja : Puskesmas Kebonagung
Menyatakan bahwa
Nama : UMI HERAWATI,A.Md.Keb
NIP : 19850119 201001 2 014
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda Tingkat I/III b/01 OKT 2020
Jabatan : Pelaksana lanjutan
Unit Kerja : Pusat Kesehatan Masyarakat Kebonagung Dinas Kesehatan
Telah melaksanakan kegiatan kebidanan Semester I
SEMESTER I
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Kebidanan AK TOTAL
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
Pelayanan Kesehatan Ibu

A
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis (0,003) 0.0030 0.084 0.078 0.087 0.09 0.084 0.087 0.5100
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis (0,005) 0.0050 0.01 0.005 0.005 0.005 0.015 0.005 0.0450
3 Melakukan pemerikasaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan (0,001) 0.0010 0 0 0 0 0.005 0 0.0050
4 Melakukan pemerikasaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas (0,002) 0.0020 0 0 0 0 0.008 0 0.0080
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan (0,001) 0.0010 0.028 0.026 0.029 0.03 0.028 0.029 0.1700
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent (0,001) 0.0010 0 0.001 0 0 0.01 0 0.0110
7 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta(0,0016) 0.0016 0 0 0 0 0.0032 0 0.0032
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (0,001) 0.0010 0.028 0.026 0.029 0.03 0.028 0.029 0.1700
9 Melakukan pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) (0,002) 0.0020 0 0 0 0 0 0 0.0000
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi (0,002) 0.0020 0.004 0.052 0.058 0.06 0.056 0.058 0.2880
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) (0,0016) 0.0016 0 0 0 0 0 0 0.0000
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene (0,001) 0.0010 0 0 0 0 0 0 0.0000
13 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan kebidanan kasus fisiologis (0,001) 0.0010 0.016 0.026 0.025 0.018 0.017 0.011 0.1130
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil (0,005) 0.0050 0 0 0 0 0 0.005 0.0050
15 Melakukan penatalakasanaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi (0,002) 0.0020 0.056 0 0 0 0 0 0.0560
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin (0,004) 0.0040 0 0 0 0 0 0 0.0000
17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi (0,005) 0.0050 0 0 0 0 0 0 0.0000
18 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai dengan kebutuhan (0,003) 0.0030 0 0 0 0 0.006 0 0.0060
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan (0,088) 0.0880 0.264 0.176 0.264 0 0.176 0.176 1.0560
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis (0,002) 0.0020 0.004 0.004 0.004 0.004 0.004 0.004 0.0240
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis (0,0056) 0.0056 0 0 0 0 0 0 0.0000
22 Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis (0,015) 0.0150 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.1800
23 Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis (0,005) 0.0050 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.0600
24 Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis (0,005) 0.0050 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.0600
25 Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis (0,015) 0.0150 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.1800
26 Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi (0,032) 0.0320 0 0 0 0 0 0 0.0000
27 Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi (0,0088) 0.0088 0 0 0 0 0 0 0.0000
28 Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi (0,008) 0.0080 0 0 0 0 0 0 0.0000
29 Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi (0,032) 0.0320 0 0 0 0 0 0 0.0000
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (0,003) 0.0030 0.006 0.006 0.006 0.006 0.006 0.006 0.0360
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hati ke tiga pasca persalinan (KF 1) (0,003) 0.0030 0.006 0.003 0.006 0.006 0.006 0.006 0.0330
32 Melakukanasuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) (0,003) 0.0030 0.006 0.003 0.006 0.006 0.006 0.006 0.0330
33 Melakukan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) (0,003) 0.0030 0.006 0.006 0 0.006 0 0.006 0.0240
34 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/potologis/penyakit penyerta secara kolaborasi(0,0088) 0.0088 0 0 0 0 0 0 0.0000
35 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan nifas (0,088) 0.0880 0 0 0 0 0 0 0.0000
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologi ringan dengan pendampingan (0,003) 0.0030 0 0 0 0 0 0 0.0000
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi (0,004) 0.0040 0 0 0 0 0 0 0.0000
38 Melakukan tindakan pengnanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap kasus dengan penyulit/komplikasi/penyakit secara kolaborasi (0,0088) 0.0088 0 0 0 0 0 0 0.0000
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obsetri genekologi dengan penyulit secara kolaborasi (0,0088) 0.0088 0 0 0 0 0 0 0.0000
40 Melakukan asuhan kebidanan post operasi obstertri genekologi secara kolaborasi (0,0048) 0.0048 0 0 0 0 0 0 0.0000
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit (0,0032) 0.0032 0 0 0 0 0 0.0096 0.0096
42
0.0088 0 0 0 0 0 0 0.0000
B Pelayanan Kesehatan Anak 0 0 0 0 0 0 0.0000
1 Melakukan fasilitas Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal (0,002) 0.0020 0.004 0.004 0.004 0.004 0.004 0.004 0.0240
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (0,003) 0.0030 0.006 0.006 0.006 0.006 0.006 0.006 0.0360
3 Melakukan resusitasi BBL dengan penyulit secara kolaborasi (0,004) 0.0040 0 0 0 0 0 0 0.0000
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) (0,001) 0.0010 0 0 0 0 0 0 0.0000
5 Melakukan penanganan awal kedaruratan asfikasi melalui pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif(0,003) 0.0030 0 0 0 0 0 0 0.0000
6 Melakukan penanganan awal kedaruratan asfikasi melalui kompresi jantung secara kolaborasi (0,008) 0.0080 0 0 0 0 0 0 0.0000
7 Melakukan penanganan awal kedaruratan BBL dengan infeksi gonorea(GO) melalui pembersihan dan salep mata (0,004) 0.0040 0 0 0 0 0 0 0.0000
8 Melakukan penanganan awal kedaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering (0,003) 0.0030 0 0 0 0 0 0 0.0000
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) (0,003) 0.0030 0.006 0.006 0.006 0.006 0.006 0.006 0.0360
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2) (0,003) 0.0030 0.006 0.003 0.006 0.006 0.006 0.006 0.0330
11 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3) (0,003) 0.0030 0.012 0.006 0.006 0.006 0.006 0.006 0.0420
12 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) (0,002) 0.0020 0.004 0 0.008 0.006 0.004 0.006 0.0280
13 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) (0,002) 0.0020 0.014 0.014 0.01 0.012 0 0.012 0.0620
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah (0,002) 0.0020 0.018 0.008 0.02 0.03 0.008 0.01 0.0940
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh tumbang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrening Perkembangan (KPSP)
15
(0,0048)
0.0048 0.0144 0.0384 0.048 0.0432 0.0336 0.0288 0.2064
16 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan (0,003) 0.0030 0 0 0 0 0 0 0.0000
17 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada kelompok /masyarakat sesuai kebutuhan (0,008) 0.0080 0.024 0.016 0.032 0 0.024 0.016 0.1120
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi ( 0,008) 0.0080 0 0 0 0 0 0 0.0000
19
0.0112 0 0 0 0 0 0 0.0000
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana 0 0 0 0 0 0 0.0000
1 Memberikan imunisasi Difenteri Tetanus (DT) pada Calon Penganten (caten) (0,003) 0.0030 0 0 0 0 0 0 0.0000
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom (0,001) 0.0010 0.003 0.006 0.004 0.007 0.007 0.001 0.0280
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik (0,002) 0.0020 0.014 0.01 0.016 0.016 0.026 0.016 0.0980
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontesepsi Bawah Kulit (AKBK)secara interval (0,0056) 0.0056 0.0336 0 0.0056 0 0 0 0.0392
5 Melakukan pemasangan alat Kontrasepsi dalam rahim (AKDR) post plasenta (0,0040) 0.0040 0 0 0 0 0 0 0.0000
6 Melakukan pemasangan./pelepasan alat Kontrasepsi dalam rahim (AKDR) (0,0040) 0.0040 0.008 0 0.004 0.004 0 0 0.0160
7 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) (0,002) 0.0020 0 0 0 0 0 0 0.0000
8 Melakukan skrening kanker serviks (0,0048) 0.0048 0 0 0 0 0 0 0.0000
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluaga sesuai
9
kebutuhan (0,002)
0.0020 0 0 0 0 0 0 0.0000
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyrakat sesuai kebutuhan (0,008) 0.0080 0 0 0.024 0.024 0 0.024 0.0720
11 Menilai tumbuh kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh kembnag remaja (0,0032) 0.0032 0 0 0 0 0 0 0.0000
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan keluarga berencana (KB)(0,0112) 0.0112 0 0 0 0 0 0 0.0000
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi (0,002) 0.0020 0 0 0 0.002 0 0.002 0.0040
Pelayanan Kebidanan Komunitas 0 0 0 0 0 0 0.0000

D
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu Menyusui/Bayi dan Balita) di wilayah kerja Puskesmas melulai
1
kunjungan rumah (0,008)
0.0080 0.008 0 0 0 0 0 0.0080
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu Menyusui/Bayi dan Balita) (0,0032) 0.0032 0.0032 0 0 0 0 0 0.0032
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu Menyusui/Bayi dan Balita) (0,014) 0.0140 0.014 0 0 0 0 0 0.0140
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) (0,011) 0.0110 0 0 0 0 0 0 0.0000
5 Merumuskan rencana intervensi hasil analisa data dan sasaran individu (WUS?PUS/keluarga Berencana /bumil/bufas/busui/bayi dan balita (0,0232) 0.0232 0 0 0 0 0 0 0.0000
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisa data dan sasaran individu (WUS/PUS/keluarga Berencana /bumil/bufas/busui/bayi dan balita (0,0312) 0.0312 0 0 0 0 0 0 0.0000
7 Melakukan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan (0,0056) 0.0056 0 0 0 0 0 0 0.0000
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak (0,004) 0.0040 0 0 0 0 0 0 0.0000
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti deteksi dini, dan penyuluhan terhadap infeksi menular seksual IMS ,pencegahan penyalahgunaan
9 0.0021 0 0 0 0 0 0 0.0000
narkotika,psikotropika dan zat adiktif lainnya( NAFSA) (0,0021)
10 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan (0,012) 0.0120 0 0 0 0 0 0 0.0000
E Mengelola Pelayanan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0.0000
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on call/sepi klien) (0,025) 0.0250 0 0 0 0 0 0 0.0000
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah (0,0136) 0.0136 0 0 0 0 0 0 0.0000
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait (0,0128) 0.0128 0 0 0 0 0 0 0.0000
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang dibawahnya (0,0072) 0.0072 0 0 0 0 0 0 0.0000
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan (0,0036) 0.0036 0.1008 0.0936 0.1044 0.108 0.1008 0.1044 0.6120
6 Menyelenggrakan rapat koordinasi teknis bidan ( 0,0128) 0.0128 0 0 0 0 0 0 0.0000
Melaksanakan Program Pemerintah 0 0 0 0 0 0 0.0000

F
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah (0,0072) 0.0072 0 0 0 0 0 0 0.0000
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah (0,002) 0.0020 0.002 0.002 0.002 0.002 0.002 0.002 0.0120
3 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi lahir (0,002) 0.0020 0 0 0 0 0 0 0.0000
Mengetahui Pacitan,

NIP. 19640704 199011 1 001 NIP. 19850119 201001 2 014
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 39/ PER/ M.PAN/2019
TANGGAL : 31 DESEMBER 2019
SURAT PENYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN BIDAN PELAKSANA LANUTAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama dr. AGUS SUBIYANTO
NIP 19640704 199011 1 001
Pangkat/ Gol. Ruang/TMT Pembina Utama muda, IV C / 1 april 2020
Jabatan Kepala Puskesmas Kebonagng
Unit Kerja Puskesmas Kebonagung
Menyatakan bahwa :
Nama UMI HERAWATI,A.Md.Keb
NIP 19850119 201001 2 014
Pangkat/ Gol. Ruang/TMT Penata Muda Tingkat I/III b/01 OKT 2020
Jabatan Pelaksana lanjutan
Unit Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat Kebonagung Dinas Kesehatan
Telah melaksanakan kegiatan kebidanan semester I
Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan
NO Butir Kegiatan Tanggal Vol.
Hasil A.K Bukti Fisik
Kegiatan
A Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis (0,003) 0.0030 170 0.51
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis (0,005) 0.0050 9 0.045
3 Melakukan pemerikasaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan (0,001) 0.0010 5 0.005
4 Melakukan pemerikasaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas (0,002) 0.0020 4 0.008
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan (0,001) 0.0010 170 0.17
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent (0,001) 0.0010 11 0.011
7 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta(0,0016) 0.0016 2 0.0032
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (0,001) 0.0010 170 0.17
9 Melakukan pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) (0,002) 0.0020 0 0
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi (0,002) 0.0020 144 0.288
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) (0,0016) 0.0016 0 0
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene (0,001) 0.0010 0 0
13 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan kebidanan kasus fisiologis (0,001) 0.0010 113 0.113
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil (0,005) 0.0050 1 0.005
15 Melakukan penatalakasanaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi (0,002) 0.0020 28 0.056
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin (0,004) 0.0040 0 0
17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi (0,005) 0.0050 0 0
18 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai dengan kebutuhan (0,003) 0.0030 2 0.006
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan (0,088) 0.0880 12 1.056
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis (0,002) 0.0020 12 0.024
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis (0,0056) 0.0056 0 0
22 Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis (0,015) 0.0150 12 0.18
23 Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis (0,005) 0.0050 12 0.06
24 Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis (0,005) 0.0050 12 0.06
25 Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis (0,015) 0.0150 12 0.18
26 Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi (0,032) 0.0320 0 0
27 Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi (0,0088) 0.0088 0 0
28 Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi (0,008) 0.0080 0 0
29 Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi (0,032) 0.0320 0 0
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (0,003) 0.0030 12 0.036
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hati ke tiga pasca persalinan (KF 1) (0,003) 0.0030 11 0.033
32 Melakukanasuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) (0,003) 0.0030 11 0.033
33 Melakukan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) (0,003) 0.0030 8 0.024
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit (0,0032) 0.0032 3 0.0096
42 0.0088 0 0
B Pelayanan Kesehatan Anak 0
1 Melakukan fasilitas Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal (0,002) 0.0020 12 0.024
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (0,003) 0.0030 12 0.036
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) (0,003) 0.0030 12 0.036
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2) (0,003) 0.0030 11 0.033
11 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3) (0,003) 0.0030 14 0.042
12 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) (0,002) 0.0020 14 0.028
13 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) (0,002) 0.0020 31 0.062
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah (0,002) 0.0020 47 0.094
15 0.0048 43 0.2064
(KPSP)(0,0048)
17 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada kelompok /masyarakat sesuai kebutuhan (0,008) 0.0080 14 0.112

19 0.0112 0 0
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana 0
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom (0,001) 0.0010 28 0.028
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik (0,002) 0.0020 49 0.098
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontesepsi Bawah Kulit (AKBK)secara interval (0,0056) 0.0056 7 0.0392
6 Melakukan pemasangan./pelepasan alat Kontrasepsi dalam rahim (AKDR) (0,0040) 0.0040 4 0.016

9 0.0020 0 0
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyrakat sesuai kebutuhan (0,008) 0.0080 9 0.072
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi (0,002) 0.0020 2 0.004
D Pelayanan Kebidanan Komunitas 0

1 0.0080 1 0.008
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu Menyusui/Bayi dan Balita) (0,0032) 0.0032 1 0.0032
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu Menyusui/Bayi dan Balita) (0,014) 0.0140 1 0.014
9 0.0021 0 0
E Mengelola Pelayanan Kebidanan 0
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan (0,0036) 0.0036 170 0.612
F Melaksanakan Program Pemerintah 0
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah (0.002) 0.0020 6 0.012
TOTAL 1434 4.6656
Mengetahui Pacitan,

NIP. 19640704 199011 1 001 NIP. 19850119 201001 2 014
LAMPIRAN 1 : PERATURAN MENTERI NEGARA
NOMOR : 36/PER/M.PAN/2019
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN BIDAN PELAKSANA LANUTAN
NOMOR :
Masa penilaian Semester I 01 Januari 2021 s/d 30 Juni 2021
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama UMI HERAWATI,A.Md.Keb
2 NIP 19850119 201001 2 014
3 Nomor Seri KARPEG Q 110568
4 Tempat dan tanggal lahir WONOGIRI, 19 JANUARI 1985
5 Jenis kelamin PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D3 KEBIDANAN
7 Pangkat/Gol. Ruang/ TMT PENATA MUDA TINGKAT I/III b/01 OKT 2020
8 Jabatan Bidan PELAKSANA LANJUTAN
9 Masa Kerja Golongan Lama 11 TAHUN-08 BULAN
Masa Kerja Golongan Baru 12 TAHUN- 1 BULAN
10 Unit Kerja PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEBONAGUNG DINAS KESEHATAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
PENGEMBANGAN PROFESI
Perolehan ijasah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas bidan
A
Perolehan ijasah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas bidan 62.5 62.5
Pembuatan karya tulis /karya ilmiah di bidang pelayanan kebidanan
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /pengkajian/survey/evaluasi di bidang pelayanan kebidanan yang di publikasikan
a Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional yang diterbitkan internasional terindeks
b Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional yang diterbitkan nasional
B
c Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /pengkajian/survey/evaluasi di bidang pelayanan kebidanan yang tidak di publikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinajuan atau ulasa ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan kebidanan yang di publikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinajuan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan kebidanan yang tidak di publikasikan:
a Dalam bentuk buku
5 Menyampaikan pra saran berupa tinjauan ,gagasan dan atau ukasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang pelayanan kebidanan
C Penerjemah/penyaduran buku dan bahan bahan lain di bidang pelayanan kebidanan
1 Menerjamahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang pelayanan kebidanan yang di publikasikan
2 Menerjamahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang pelayanan kebidanan yang tidak di publikasikan
a Dalam bentuk buku
D Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelksanaan/petunjuk teknis di bidang pelayanan kebidanan
Membuat buku standar pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang pelayanan kebidanan
E Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan kebidanan
1 Pelatihan fungsional
2 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding lapangan
3 Pelatihan teknis/magang di bidang pelayanan kebidanan dan memperoleh sertifikat
a Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya antara 641-960 jam
c Lamanya antara 481-640 jam
d Lamanya antara 161-480 jam
e Lamanya antara 80-161 jam
f Lamanya antara 30-80 jam
g Lamanya kurang dari 30 jam
4 Pelatihan manajerial /sosial kultural terkait tugas jabatan fungsional bidan dan memeperoleh sertfikat
5 Maintain performance(pelatihan kinerja dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja
F Kegiatan lain yang mendukung pengembnagan profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembnagan profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan kebidanan
G Pelayanan kebidanan
1 Pelayanan kesehatan ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.51 0.51
2 Melakukan pengkaijian ibu hamil potologis 0.045 0.045
3 Melakukan pemerikasaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 0.005 0.005
4 Melakukan pemerikasaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas 0.008 0.008
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.17 0.17
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0.011 0.011
7 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta 0.0032 0.0032
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.17 0.17
9 Melakukan pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) 0 0
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 0.288 0.288
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 0 0
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene 0 0
13 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.113 0.113
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 0.005 0.005
15 Melakukan penatalakasanaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi 0.056 0.056
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin 0 0
17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi 0 0
18 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai dengan kebutuhan 0.006 0.006
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan 1.056 1.056
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.024 0.024
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis 0 0
22 Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis 0.18 0.18
23 Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis 0.06 0.06
24 Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis 0.06 0.06
25 Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis 0.18 0.18
26 Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0 0
27 Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0 0
28 Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0 0
29 Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0 0
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.036 0.036
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hati ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0.033 0.033
32 Melakukanasuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0.033 0.033
33 Melakukan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) 0.024 0.024
34 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/potologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0 0
35 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan nifas 0 0
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologi ringan dengan pendampingan 0 0
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi 0 0
38 Melakukan tindakan pengnanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap kasus dengan penyulit/komplikasi/penyakit secara kolaborasi 0 0
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obsetri genekologi dengan penyulit secara kolaborasi 0 0
40 Melakukan asuhan kebidanan post operasi obstertri genekologi secara kolaborasi 0 0
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0.0096 0.0096
42 0 0
oksigenasi,memasang infus,pemberian obat melalui oral/injeksi,pemasangan NGT,pemberian nutrisi melalui sonde lambung
2 Pelayanan kesehatan anak 0 0
1 Melakukan fasilitas Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 0.024 0.024
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.036 0.036
3 Melakukan resusitasi BBL dengan penyulit secara kolaborasi 0 0
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) 0 0
5 Melakukan penanganan awal kedaruratan asfikasi melalui pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif 0 0
6 Melakukan penanganan awal kedaruratan asfikasi melalui kompresi jantung secara kolaborasi 0 0
7 Melakukan penanganan awal kedaruratan BBL dengan infeksi gonorea(GO) melalui pembersihan dan salep mata 0 0
8 Melakukan penanganan awal kedaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering 0 0
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) 0.036 0.036
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2) 0.033 0.033
11 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3) 0.042 0.042
12 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 0.028 0.028
13 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) 0.062 0.062
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah 0.094 0.094
15 Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh tumbang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrening Perkembangan (KPSP) 0.2064 0.2064
16 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 0 0
17 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada kelompok /masyarakat sesuai kebutuhan 0.112 0.112
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 0 0
19 0 0
TB,stimulasi deteksi dini,dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan KPSP
3 Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana 0 0
1 Memberikan imunisasi Difenteri Tetanus (DT) pada Calon Penganten (caten) 0 0
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0.028 0.028
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 0.098 0.098
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontesepsi Bawah Kulit (AKBK)secara interval 0.0392 0.0392
5 Melakukan pemasangan alat Kontrasepsi dalam rahim (AKDR) post plasenta 0 0
6 Melakukan pemasangan./pelepasan alat Kontrasepsi dalam rahim (AKDR) 0.016 0.016
7 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) 0 0
8 Melakukan skrening kanker serviks 0 0
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluaga sesuai
9 0 0
kebutuhan
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyrakat sesuai kebutuhan 0.072 0.072
11 Menilai tumbuh kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh kembnag remaja 0 0
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan keluarga berencana (KB) 0 0
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi 0.004 0.004
4 Pelayanan kebidanan komunitas 0 0
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu Menyusui/Bayi dan Balita) di wilayah kerja Puskesmas melulai
1 0.008 0.008
kunjungan rumah
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu Menyusui/Bayi dan Balita) 0.0032 0.0032
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu Menyusui/Bayi dan Balita) 0.014 0.014
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 0 0
5 Merumuskan rencana intervensi hasil analisa data dan sasaran individu (WUS?PUS/keluarga Berencana /bumil/bufas/busui/bayi dan balita 0 0
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisa data dan sasaran individu (WUS/PUS/keluarga Berencana /bumil/bufas/busui/bayi dan balita 0 0
7 Melakukan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan 0 0
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak 0 0
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti deteksi dini, dan penyuluhan terhadap infeksi menular seksual IMS ,pencegahan penyalahgunaan
9 0 0
narkotika,psikotropika dan zat adiktif lainnya( NAFSA)
10 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 0 0
5 Mengelola pelayanan kebidanan 0 0
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on call/sepi klien) 0 0
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah 0 0
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait 0 0
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang dibawahnya 0 0
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0.612 0.612
6 Menyelenggrakan rapat koordinasi teknis bidan 0 0
6 Melaksanakan program pemerintah 0 0
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah 0 0
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah 0.012 0.012
3 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi lahir 0 0
JUMLAH LAYANAN KEBIDANAN 92.4945 4.6656 97.1601
TOTAL PELAYANAN KEBIDANAN 92.4945 4.6656 97.1601
TOTAL UNSUR UTAMA DAN TOTAL PELAYANAN KEBIDANAN 154.9945 4.6656 159.6601
II PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Pengajar/Pelatih yang Berkaitan dengan Bidang pelayanan Kebidanan
A
Mengajar/ melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang pelayanan kebidanan
Keanggotaan dalam Tim Penilai / tim uji kompetensi
B
Menjadi anggota tim penilai / uji kompetensi
Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional bidan
C
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan kebidanan
Perolehan penghargaan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya lencana karya satya
1.
D
a. 30 (tiga puluh ) tahun
1.
b 20 (tiga puluh ) tahun
D
c. 10 (tiga puluh ) tahun
2 Penghargaan /tanda jasa prestasi kerjanya
a. Tingkat internasional
b Tingkat nasional
c. Tingkat propinsi
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang jabatan fungsional bidan
1 Bidan ketrampilan
a. Sarjana Muda /Diploma III
b Sarjana /Diploma IV
E
2 Bidan keahlian
a. Doktor (S3)
b Magister (S-2)
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 7 0 7

TOTAL UNSUR UTAMA,TOTAL PELAYANAN KEBIDANAN DAN TOTAL KEGIATAN PENUNJANG 161.9945 4.6656 166.6601
Mengetahui Pacitan,

NIP. 19640704 199011 1 001 NIP. 19850119 201001 2 014
BULAN : JULI TAHUN : 2021


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fiologis (0.003) 0.0030 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 22 0.066
5 Merencanakan asuhan kebidanana kasus fisiologis sesuai kesimpulan (0.001) 0.0010 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 22 0.022

Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit
7
penyerta (0.0016)
0.0016 0 0
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (0.001) 0.0010 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 22 0.022
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
10
(0.002)
0.0020 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 22 0.044

Memberikan Komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang kesehatan iu pada individu/ keluarga
18
sesuai dengan kebutuhan (0.003)
0.0030 0 0
22 Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis (0.015) 0.0150 1 1 1 3 0.045

Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
26
(0.032)
0.0320 0 0
Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
27
(0.0088)
0.0088 0 0
Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
28
(0.008)
0.0080 0 0
Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
29
(0.032)
0.0320 0 0

Melakukan asuhan keidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ketiga pasca persalinan (KF 1)
31
(0.003)
0.0030 1 1 2 0.006
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan psikiatri sedang secara
37
kolaborasi (0,004)
0.0040 0 0
38
0.0088 0 0
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obsetri genekologi dengan penyulit secara kolaborasi
39
(0,0088)
0.0088 0 0
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti observasi tranfusi darah,
42 observasi intake dan out put cairan/balance cairan, memasang oksigenasi,memasang infus,pemberian 0.0088 0 0
obat melalui oral/injeksi,pemasangan NGT,pemberian nutrisi melalui sonde lambung(0,0088)
Melakukan penanganan awal kedaruratan asfikasi melalui pembersihan jalan nafas dan pemberian
5
ventilasi tekanan positif(0,003)
0.0030 0 0
Melakukan penanganan awal kedaruratan BBL dengan infeksi gonorea(GO) melalui pembersihan dan
7
salep mata (0,004)
0.0040 0 0
Melakukan penanganan awal kedaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan
8
kering (0,003)
0.0030 0 0
12 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) (0,002) 0.0020 0 0
13 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) (0,002) 0.0020 1 1 1 1 1 1 6 0.012
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh tumbang balita dengan
15
menggunakan Kuesioner Pra Skrening Perkembangan (KPSP)(0,0048)
0.0048 1 1 1 1 2 6 0.0288
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga
16
0.0030 0 0
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada kelompok
17
/masyarakat sesuai kebutuhan (0,008)
0.0080 1 1 1 3 0.024
Melakukan evaluasi pantauan tumbuh kembang bayi,anak balita, dan anak apras melalui penimbangan
19 BB, pengukuran lingkar kepala kepala, pengukuran TB,stimulasi deteksi dini,dan intervensi dini 0.0112 0 0
penyimpangan tumbuh kembnag balita dengan menggunakan KPSP (0,0112)
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik (0,002) 0.0020 1 1 2 1 1 1 1 1 9 0.018
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
9
Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluaga sesuai kebutuhan (0,002)
0.0020 0 0
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyrakat sesuai kebutuhan
10
(0,008)
0.0080 2 2 0.016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal
13
hygiene dan nutrisi (0,002)
0.0020 1 1 0.002
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu

1
Menyusui/Bayi dan Balita) di wilayah kerja Puskesmas melulai kunjungan rumah (0,008)
0.0080 0 0
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu

2
Menyusui/Bayi dan Balita) (0,0032)
0.0032 0 0
Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu

3
0.0140 0 0
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
4
(0,011)
0.0110 0 0
5
0.0232 0 0
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisa data dan sasaran individu (WUS/PUS/keluarga
6
Berencana /bumil/bufas/busui/bayi dan balita (0,0312)
0.0312 0 0
Melakukan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan
7
(0,0056)
0.0056 0 0
Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak
8
(0,004)
0.0040 0 0
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti deteksi dini, dan penyuluhan
9 terhadap infeksi menular seksual IMS ,pencegahan penyalahgunaan narkotika,psikotropika dan zat 0.0021 0 0
adiktif lainnya( NAFSA) (0,0021)

Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/UKS dengan pemangku
3
kepentingan terkait (0,0128)
0.0128 0 0
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan (0,0036) 0.0036 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 22 0.0792
TOTAL 0.7956
Mengetahui Pacitan,

NIP. 19640704 199011 1 001 NIP. 19850119 201001 2 014
BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2021
NAMA UMI HERAWATI,A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN

NIP 19850119 201001 2 014 PUSKESMAS : PUSKESMAS KEBONAGUNG
GOLONGAN / JABATAN Penata Muda Tingkat I /III b

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 13 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK

Melakukan pemeriksaan laboratorium pada iu sebelum hami, iu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas.
4
(0.002)
0.0020 0 0

Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent pada kasus dengan
7
penyulit/patologis/penyakit penyerta (0.0016)
0.0016 0 0
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi atau penyakit pada ibu hamil dengan
10
kolaborasi (0.002)
0.0020 1 2 1 2 1 3 1 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 25 0.05
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis (0.001) 0.0010 1 2 1 2 1 3 1 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 25 0.025

Memberikan Komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang kesehatan iu pada individu/
18
keluarga sesuai dengan kebutuhan (0.003)
0.0030 0 0
Melakukan KIE tenteng kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan
19
(0.008)
0.0880 1 1 1 3 0.264
20 Melakukan pengkajian pada iu bersalin fisiologis (0.002) 0.0020 1 1 1 3 0.006
22 Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis (0.015) 0.0150 1 1 1 3 0.045
23 Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis (0.005) 0.0050 1 1 1 3 0.015
24 Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis (0.005) 0.0050 1 1 1 3 0.015
25 Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis (0.015) 0.0150 1 1 1 3 0.045

Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis penyulit/patologis/penyakit penyerta secara
26
kolaborasi (0.032)
0.0320 0 0
Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis penyulit/patologis/penyakit penyerta secara
27
kolaborasi (0.0088)
0.0088 0 0
Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis penyulit/patologis/penyakit penyerta secara
28
kolaborasi (0.008)
0.0080 0 0
Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis penyulit/patologis/penyakit penyerta secara
29
kolaborasi (0.032)
0.0320 0 0
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (0.003) 0.0030 1 1 1 3 0.009

BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2021


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL AK

7
penyerta (0.0016)
0.0016 0 0
10
(0.002)
0.0020 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 2 24 0.048
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis (0.001) 0.0010 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.008

Memberikan Komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang kesehatan iu pada individu/ keluarga sesuai
18
dengan kebutuhan (0.003)
0.0030 0 0

26
(0.032)
0.0320 0 0
27
(0.0088)
0.0088 0 0
28
(0.008)
0.0080 0 0
29
(0.032)
0.0320 0 0
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
37
(0,004)
0.0040 0 0
38
0.0088 0 0
39
(0,0088)
0.0088 0 0
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti observasi tranfusi darah, observasi
42 intake dan out put cairan/balance cairan, memasang oksigenasi,memasang infus,pemberian obat melalui 0.0088 0 0
5
0.0030 0 0
7
salep mata (0,004)
0.0040 0 0
8
kering (0,003)
0.0030 0 0
13 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) (0,002) 0.0020 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.016
15
0.0048 1 1 2 2 2 8 0.0384
16
0.0030 0 0
17
0.0080 1 1 1 3 0.024
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom (0,001) 0.0010 1 2 2 5 0.005
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik (0,002) 0.0020 1 1 2 2 1 2 1 10 0.02
9
0.0020 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL AK
10
(0,008)
0.0080 1 1 2 0.016
13
0.0020 0 0

1
0.0080 0 0

2
0.0032 0 0
3
0.0140 0 0
4
(0,011)
0.0110 0 0
Merumuskan rencana intervensi hasil analisa data dan sasaran individu (WUS?PUS/keluarga
5
0.0232 0 0
6
0.0312 0 0
7
(0,0056)
0.0056 0 0
8
(0,004)
0.0040 0 0
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti deteksi dini, dan penyuluhan terhadap
9 infeksi menular seksual IMS ,pencegahan penyalahgunaan narkotika,psikotropika dan zat adiktif 0.0021 0 0
lainnya( NAFSA) (0,0021)
10 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan (0,012) 0.0120 1 1 0.012

3
0.0128 0 0
TOTAL 0.8294
Mengetahui Pacitan,

NIP. 19640704 199011 1 001 NIP. 19850119 201001 2 014
BULAN : OKTOBER TAHUN : 2021


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 22 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK

7
penyerta (0.0016)
0.0016 0 0
10
(0.002)
0.0020 1 2 1 2 1 1 1 3 1 2 1 2 1 1 1 2 1 24 0.048
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid(TT/DT) (0.0016) 0.0016
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis (0.001) 0.0010 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.009
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin (0.004) 0.0040

18
0.0030 0 0
19 Melakukan KIE tenteng kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan (0.008) 0.0880 1 1 0.088
25 Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis (0.015) 0.0150 1 1

26
(0.032)
0.0320 0 0

27
(0.0088)
0.0088 0 0
28
(0.008)
0.0080 0 0

29
(0.032)
0.0320 0 0
31
(0.003)
0.0030 1 1 2 0.006
35 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan nifas (0,088) 0.0880
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologi ringan dengan pendampingan (0,003) 0.0030
37 0.0040
kolaborasi (0,004)
38
0.0088 0 0
39 0.0088
(0,0088)
40 Melakukan asuhan kebidanan post operasi obstertri genekologi secara kolaborasi (0,0048) 0.0048
42 observasi intake dan out put cairan/balance cairan, memasang oksigenasi,memasang infus,pemberian 0.0088
obat melalui oral/injeksi,pemasangan NGT,pemberian nutrisi melalui sonde lambung(0,0088)
B. Pelayanan Kesehatan Anak
3 Melakukan resusitasi BBL dengan penyulit secara kolaborasi (0,004) 0.0040
5 0.0030
6 Melakukan penanganan awal kedaruratan asfikasi melalui kompresi jantung secara kolaborasi (0,008) 0.0080
7 0.0040
salep mata (0,004)
8 0.0030
kering (0,003)
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah (0,002) 0.0020 2 1 1 1 3 1 9 0.018
15
0.0048 2 1 1 4 0.0192
16
0.0030 0 0
17
0.0080 0 0
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana.
1 Memberikan imunisasi Difenteri Tetanus (DT) pada Calon Penganten (caten) (0,003) 0.0030
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom (0,001) 0.0010 1 2 1 1 1 2 1 9 0.009
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik (0,002) 0.0020 1 3 1 5 0.01
5 Melakukan pemasangan alat Kontrasepsi dalam rahim (AKDR) post plasenta (0,0040) 0.0040
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 22 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
6 Melakukan pemasangan./pelepasan alat Kontrasepsi dalam rahim (AKDR) (0,0040) 0.0040
7 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) (0,002) 0.0020
8 Melakukan skrening kanker serviks (0,0048) 0.0048
9
0.0020 0 0
10
(0,008)
0.0080 0 0
11 Menilai tumbuh kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh kembnag remaja (0,0032) 0.0032
13
0.0020 0 0
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas

1
0.0080 0 0

2
0.0032 0 0

3
0.0140 0 0
4
(0,011)
0.0110 0 0
5
0.0232 0 0
6
0.0312 0 0

7
(0,0056)
0.0056 0 0
8 0.0040
(0,004)
9 infeksi menular seksual IMS ,pencegahan penyalahgunaan narkotika,psikotropika dan zat adiktif lainnya( 0.0021
NAFSA) (0,0021)
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on call/sepi klien) (0,025) 0.0250
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah (0,0136) 0.0136

3
0.0128 0 0
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang dibawahnya (0,0072) 0.0072
6 Menyelenggrakan rapat koordinasi teknis bidan ( 0,0128) 0.0128
F. Melaksanakan Program Pemerintah
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah (0,0072) 0.0072
3 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi lahir (0,002) 0.0020
TOTAL 0.5492
Mengetahui Pacitan,
UMI HERAWATI,A.Md.Keb
dr. Agus Subiyanto NIP. 19850119 201001 2 014
NIP. 19640704 199011 1 001
BULAN : NOVEMBER TAHUN : 2021


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL AK
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fiologis (0.003) 0.0030 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 28 0.084
2 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil patologis (0.005) 0.0050 1 1 2 0.01
5 Merencanakan asuhan kebidanana kasus fisiologis sesuai kesimpulan (0.001) 0.0010 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 28 0.028

7
penyerta (0.0016)
0.0016 0 0
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (0.001) 0.0010 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 28 0.028
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi (0.002) 0.0020 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 28 0.056
17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan materal dengan kolaborasi (0.005) 0.0050
Memberikan Komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang kesehatan iu pada individu/ keluarga sesuai
18
dengan kebutuhan (0.003)
0.0030 0 0
19 Melakukan KIE tenteng kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan (0.008) 0.0880 0 0

27
(0.0088)
0.0088 0 0

29
(0.032)
0.0320 0 0
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
37 0.0040
(0,004)
38
0.0088 0 0
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obsetri genekologi dengan penyulit secara kolaborasi (0,0088) 0.0088
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti observasi tranfusi darah, observasi
42 intake dan out put cairan/balance cairan, memasang oksigenasi,memasang infus,pemberian obat melalui 0.0088
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) (0,001) 0.0010
Melakukan penanganan awal kedaruratan asfikasi melalui pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi
5
tekanan positif(0,003)
0.0030 0 0
Melakukan penanganan awal kedaruratan BBL dengan infeksi gonorea(GO) melalui pembersihan dan salep
7 0.0040
mata (0,004)
8 0.0030
kering (0,003)
13 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) (0,002) 0.0020 1 1 1 1 1 1 1 7 0.014
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah (0,002) 0.0020 1 1 2 1 2 1 1 9 0.018
15
0.0048 1 2 1 2 1 1 1 9 0.0432
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai
16
kebutuhan (0,003)
0.0030 0 0
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada kelompok /masyarakat
17
0.0080 1 1 2 0.016
Melakukan evaluasi pantauan tumbuh kembang bayi,anak balita, dan anak apras melalui penimbangan BB,
19 pengukuran lingkar kepala kepala, pengukuran TB,stimulasi deteksi dini,dan intervensi dini penyimpangan 0.0112 0 0
tumbuh kembnag balita dengan menggunakan KPSP (0,0112)
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom (0,001) 0.0010 2 1 2 1 1 7 0.007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL AK
9
0.0020 0 0
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyrakat sesuai kebutuhan (0,008) 0.0080 2 2 0.016
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene
13
dan nutrisi (0,002)
0.0020 0 0

1
0.0080 0 0

2
0.0032 0 0
3
0.0140 0 0
4 0.0110
(0,011)
5
0.0232 0 0
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisa data dan sasaran individu (WUS/PUS/keluarga Berencana
6
0.0312 0 0
7
(0,0056)
0.0056 0 0
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak (0,004) 0.0040
9 infeksi menular seksual IMS ,pencegahan penyalahgunaan narkotika,psikotropika dan zat adiktif 0.0021
lainnya( NAFSA) (0,0021)

3
0.0128 0 0
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan (0,0036) 0.0036 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 28 0.1008
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah (0,0072) 0.0072
TOTAL 0.5696
Mengetahui Pacitan,

NIP. 19640704 199011 1 001 NIP. 19850119 201001 2 014
BULAN : DESEMBER TAHUN : 2021


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fiologis (0.003) 0.0030 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 28 0.084

Melakukan pemeriksaan laboratorium pada iu sebelum hami, iu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas.
4
(0.002)
0.0020 0 0
5 Merencanakan asuhan kebidanana kasus fisiologis sesuai kesimpulan (0.001) 0.0010 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 28 0.028

7
penyulit/patologis/penyakit penyerta (0.0016)
0.0016 0 0
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (0.001) 0.0010 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 28 0.028
10
(0.002)
0.0020 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 28 0.056
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis (0.001) 0.0010 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 24 0.024

18
0.0030 0 0

26
(0.032)
0.0320 0 0

27
(0.0088)
0.0088 0 0
28
(0.008)
0.0080 0 0

29
(0.032)
0.0320 0 0

31
(0.003)
0.0030 1 1 2 0.006
37 0.0040
kolaborasi (0,004)
38
0.0088 0 0
39 0.0088
(0,0088)
observasi intake dan out put cairan/balance cairan, memasang oksigenasi,memasang
42 0.0088
infus,pemberian obat melalui oral/injeksi,pemasangan NGT,pemberian nutrisi melalui sonde
lambung(0,0088)
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) (0,001) 0.0010
5
0.0030 0 0
Melakukan penanganan awal kedaruratan BBL dengan infeksi gonorea(GO) melalui pembersihan
7 0.0040
dan salep mata (0,004)
Melakukan penanganan awal kedaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih
8 0.0030
dan kering (0,003)
11 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3) (0,003) 0.0030 1 1 ` 2 0.006
12 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) (0,002) 0.0020 1 2 1 2 1 7 0.014
Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah
14
(0,002)
0.0020 1 2 1 1 1 6 0.012
15
0.0048 1 2 1 2 2 1 9 0.0432
16
0.0030 0 0
17
0.0080 1 1 2 0.016
Melakukan evaluasi pantauan tumbuh kembang bayi,anak balita, dan anak apras melalui
19 penimbangan BB, pengukuran lingkar kepala kepala, pengukuran TB,stimulasi deteksi dini,dan 0.0112 0 0
intervensi dini penyimpangan tumbuh kembnag balita dengan menggunakan KPSP (0,0112)
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik (0,002) 0.0020 2 1 1 2 1 7 0.014

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
9
0.0020 0 0
10
(0,008)
0.0080 1 1 0.008
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan keluarga berencana (KB)
12
(0,0112)
0.0112 1 1 0.0112
13
0.0020 1 1 0.002

1
0.0080 0 0

2
0.0032 0 0

3
0.0140 0 0
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa
4 0.0110
(MMD) (0,011)
5
0.0232 0 0
6
0.0312 0 0
Melakukan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai

7
penugasan (0,0056)
0.0056 0 0
8 0.0040
(0,004)
9 terhadap infeksi menular seksual IMS ,pencegahan penyalahgunaan narkotika,psikotropika dan zat 0.0021
adiktif lainnya( NAFSA) (0,0021)
10 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan (0,012) 0.0120 1 1 0.012

Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/UKS dengan
3
pemangku kepentingan terkait (0,0128)
0.0128 0
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan (0,0036) 0.0036 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 28 0.1008
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah (0,0072) 0.0072 1 1 2 0.0144
3 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi lahir (0,002) 0.0020
TOTAL 0.7812
Mengetahui Pacitan,

NIP. 19640704 199011 1 001 NIP. 19850119 201001 2 014
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19640704 199011 1 001
Pangkat/Gol. Ruang/ : Pembina Utama muda, IV C / 1 april 2020
Menyatakan bahwa
NIP : 19850119 201001 2 014
Pangkat/Gol. Ruang/ : Penata Muda Tingkat I/III b/01 OKT 2020
Telah melaksanakan kegiatan kebidanan Semester II
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Kebidanan AK

JULI
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis (0,003) 0.0030 0.066
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis (0,005) 0.0050 0.005
3 Melakukan pemerikasaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan (0,001) 0.0010 0

Melakukan pemerikasaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu
4
nifas (0,002)
0.0020 0
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan (0,001) 0.0010 0.022
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent (0,001) 0.0010 0

7
penyulit/patologis/penyakit penyerta(0,0016)
0.0016 0
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (0,001) 0.0010 0.022
9 Melakukan pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) (0,002) 0.0020 0
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan
10
kolaborasi (0,002)
0.0020 0.044
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) (0,0016) 0.0016 0
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene (0,001) 0.0010 0
13 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan kebidanan kasus fisiologis (0,001) 0.0010 0.01
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil (0,005) 0.0050 0.005
15 Melakukan penatalakasanaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi (0,002) 0.0020 0
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin (0,004) 0.0040 0
17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi (0,005) 0.0050 0

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/
18
keluarga sesuai dengan kebutuhan (0,003)
0.0030 0
Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan
19
(0,088)
0.0880 0.264
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis (0,002) 0.0020 0.004
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis (0,0056) 0.0056 0

JULI
22 Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis (0,015) 0.0150 0.045
23 Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis (0,005) 0.0050 0.01
24 Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis (0,005) 0.0050 0.01
25 Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis (0,015) 0.0150 0.03

Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
26
secara kolaborasi (0,032)
0.0320 0
Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
27
0.0088 0
Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
28
0.0080 0
Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
29
0.0320 0
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (0,003) 0.0030 0.006

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hati ke tiga pasca persalinan
31
(KF 1) (0,003)
0.0030 0.006
32 Melakukanasuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) (0,003) 0.0030 0.006
33 Melakukan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) (0,003) 0.0030 0.006
Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/potologis/penyakit penyerta secara
34
kolaborasi(0,0088)
0.0088 0
35 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan nifas (0,088) 0.0880 0
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologi ringan dengan pendampingan (0,003) 0.0030 0
37
kolaborasi (0,004)
0.0040 0
38
0.0088 0
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obsetri genekologi dengan penyulit secara
39
kolaborasi (0,0088)
0.0088 0
40 Melakukan asuhan kebidanan post operasi obstertri genekologi secara kolaborasi (0,0048) 0.0048 0
41Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit (0,0032) 0.0032 0

observasi intake dan out put cairan/balance cairan, memasang oksigenasi,memasang
42
infus,pemberian obat melalui oral/injeksi,pemasangan NGT,pemberian nutrisi melalui sonde
0.0088 0
lambung(0,0088)
1 Melakukan fasilitas Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal (0,002) 0.0020 0.004
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (0,003) 0.0030 0.006
3 Melakukan resusitasi BBL dengan penyulit secara kolaborasi (0,004) 0.0040 0
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) (0,001) 0.0010 0
Melakukan penanganan awal kedaruratan asfikasi melalui pembersihan jalan nafas dan
5
pemberian ventilasi tekanan positif(0,003)
0.0030 0
Melakukan penanganan awal kedaruratan asfikasi melalui kompresi jantung secara kolaborasi
6
(0,008)
0.0080 0
Melakukan penanganan awal kedaruratan BBL dengan infeksi gonorea(GO) melalui
7
pembersihan dan salep mata (0,004)
0.0040 0
JULI
Melakukan penanganan awal kedaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap
8
bersih dan kering (0,003)
0.0030 0
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) (0,003) 0.0030 0.006
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2) (0,003) 0.0030 0.006
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)
11
(0,003)
0.0030 0.006
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
12
(0,002)
0.0020 0
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
13
(0,002)
0.0020 0.012
Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak
14
prasekolah (0,002)
0.0020 0.012
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh tumbang balita
15
dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrening Perkembangan (KPSP)(0,0048)
0.0048 0.0288
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada
16
individu/keluarga sesuai kebutuhan (0,003)
0.0030 0
17
kelompok /masyarakat sesuai kebutuhan (0,008)
0.0080 0.024
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi ( 0,008) 0.0080 0
19 penimbangan BB, pengukuran lingkar kepala kepala, pengukuran TB,stimulasi deteksi dini,dan 0.0112 0
intervensi dini penyimpangan tumbuh kembnag balita dengan menggunakan KPSP (0,0112)
1 Memberikan imunisasi Difenteri Tetanus (DT) pada Calon Penganten (caten) (0,003) 0.0030 0
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom (0,001) 0.0010 0.007
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik (0,002) 0.0020 0.018

Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontesepsi Bawah Kulit (AKBK)secara interval
4
(0,0056)
0.0056 0.0056
5 Melakukan pemasangan alat Kontrasepsi dalam rahim (AKDR) post plasenta (0,0040) 0.0040 0
6 Melakukan pemasangan./pelepasan alat Kontrasepsi dalam rahim (AKDR) (0,0040) 0.0040 0
7 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) (0,002) 0.0020 0
8 Melakukan skrening kanker serviks (0,0048) 0.0048 0
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
9
dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluaga sesuai kebutuhan (0,002)
0.0020 0
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyrakat sesuai

10
kebutuhan (0,008)
0.0080 0.016
11 Menilai tumbuh kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh kembnag remaja (0,0032) 0.0032 0
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan keluarga berencana
12
(KB)(0,0112)
0.0112 0
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk
13
personal hygiene dan nutrisi (0,002)
0.0020 0.002
Pelayanan Kebidanan Komunitas 0

D
JULI
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu

1 Nifas/Ibu Menyusui/Bayi dan Balita) di wilayah kerja Puskesmas melulai kunjungan rumah 0.0080 0
(0,008)
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu
2
Nifas/Ibu Menyusui/Bayi dan Balita) (0,0032)
0.0032 0
Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu
3
0.0140 0
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa
4
(MMD) (0,011)
0.0110 0
5
0.0232 0
6
0.0312 0
Melakukan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai
7
penugasan (0,0056)
0.0056 0
Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita dan anak-
8
anak (0,004)
0.0040 0
9 terhadap infeksi menular seksual IMS ,pencegahan penyalahgunaan narkotika,psikotropika dan 0.0021 0
zat adiktif lainnya( NAFSA) (0,0021)
10 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan (0,012) 0.0120 0
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on call/sepi klien) (0,025) 0.0250 0
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah (0,0136) 0.0136 0

Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/UKS dengan
3
pemangku kepentingan terkait (0,0128)
0.0128 0
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang dibawahnya
4
(0,0072)
0.0072 0
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan (0,0036) 0.0036 0.0792
6 Menyelenggrakan rapat koordinasi teknis bidan ( 0,0128) 0.0128 0
Melaksanakan Program Pemerintah 0

F
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah (0,0072) 0.0072 0
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah (0,002) 0.0020 0.002
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kebonagung
dr. AGUS SUBIYANTO

NIP. 19640704 199011 1 001
ELAKSANA LANJUTAN
SEMESTER II
TOTAL
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
0.075 0.072 0.072 0.084 0.084 0.453
0.005 0.005 0.005 0.01 0.005 0.035
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0.025 0.024 0.024 0.028 0.028 0.151
0.001 0 0.005 0.001 0.007 0.014
0 0 0 0 0 0.000
0.025 0.024 0.024 0.028 0.028 0.151
0 0 0 0 0 0.000
0.05 0.048 0.048 0.056 0.056 0.302
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0.025 0.008 0.009 0.01 0.024 0.086
0.005 0.005 0 0 0 0.015
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0.264 0.264 0.088 0 0.176 1.056
0.006 0.004 0.004 0.004 0.004 0.026
0 0 0 0 0 0.000
SEMESTER II
TOTAL
0.045 0.03 0.03 0.03 0.03 0.210
0.015 0.01 0.01 0.01 0.01 0.065
0.015 0.01 0.01 0.01 0.01 0.065
0.045 0.03 0 0 0 0.105
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0.009 0.006 0.006 0.006 0.006 0.039
0.009 0.006 0.006 0.006 0.006 0.039
0.009 0.006 0.006 0.006 0.006 0.039
0.009 0 0.006 0.006 0 0.027
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0.006 0.004 0.004 0.004 0.004 0.026
0.009 0.006 0.006 0.006 0.006 0.039
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
SEMESTER II
TOTAL
0 0 0 0 0 0.000
0.009 0.006 0.006 0.006 0.006 0.039
0.009 0.006 0.006 0.006 0.006 0.039
0.009 0.006 0.006 0.006 0.006 0.039
0.014 0.008 0.008 0.008 0.014 0.052
0.006 0.016 0.01 0.014 0.01 0.068
0.014 0.016 0.018 0.018 0.012 0.090
0.0336 0.0384 0.0192 0.0432 0.0432 0.206
0 0 0 0 0 0.000
0.016 0.024 0 0.016 0.016 0.096
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0.006 0.005 0.009 0.007 0.008 0.042
0.012 0.02 0.01 0.016 0.014 0.090
0.0168 0.0056 0.0056 0.0056 0.0056 0.045
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0.024 0.016 0 0.016 0.008 0.080
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0.0112 0.011
0 0 0 0 0.002 0.004
0 0 0 0 0 0.000
SEMESTER II
TOTAL
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0.012 0 0 0.012 0.024
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0.09 0.0864 0.0864 0.1008 0.1008 0.544
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0 0.000
0 0 0 0 0.0144 0.014
0.002 0.002 0.002 0.002 0.002 0.012
0 0 0 0 0 0.000
Pacitan,
Bidan Pelaksana Lanjutan
UMI HERAWATI,A.Md.Keb
NIP. 19850119 201001 2 014
NOMOR : 39/ PER/ M.PAN/2019
SURAT PENYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NIP : 19640704 199011 1 001
Pangkat/ Gol. Ruang/TMT : Pembina Utama muda, IV C / 1 april 2020
Menyatakan bahwa :
NIP : 19850119 201001 2 014
Pangkat/ Gol. Ruang/TMT : Penata Muda Tingkat I/III b/01 OKT 2020
Telah melaksanakan kegiatan kebidanan semester II
Jumlah Vol. Keterangan

NO Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah A.K
Kegiatan Bukti Fisik
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis (0,003) 0.0030 151 0.453
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis (0,005) 0.0050 7 0.035
3 Melakukan pemerikasaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan (0,001) 0.0010 0 0

Melakukan pemerikasaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin
4 0.0020 0 0
dan ibu nifas (0,002)
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan (0,001) 0.0010 151 0.151
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent (0,001) 0.0010 14 0.014

7 0.0016 0 0
penyulit/patologis/penyakit penyerta(0,0016)
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (0,001) 0.0010 151 0.151
9 Melakukan pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) (0,002) 0.0020 0 0
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil
10 0.0020 151 0.302
dengan kolaborasi (0,002)
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) (0,0016) 0.0016 0 0
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene (0,001) 0.0010 0 0
13 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan kebidanan kasus fisiologis (0,001) 0.0010 86 0.086
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil (0,005) 0.0050 3 0.015
15 Melakukan penatalakasanaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi (0,002) 0.0020 0 0
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin (0,004) 0.0040 0 0
17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi (0,005) 0.0050 0 0

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
18 0.0030 0 0
individu/ keluarga sesuai dengan kebutuhan (0,003)
Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan
19 0.0880 12 1.056
kebutuhan (0,088)
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis (0,002) 0.0020 13 0.026
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis (0,0056) 0.0056 0 0
22 Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis (0,015) 0.0150 14 0.21
23 Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis (0,005) 0.0050 13 0.065
24 Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis (0,005) 0.0050 13 0.065
25 Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis (0,015) 0.0150 7 0.105

Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
26 0.0320 0 0
Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
27 0.0088 0 0
Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit

28 0.0080 0 0
penyerta secara kolaborasi (0,008)
Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit
29 0.0320 0 0
penyerta secara kolaborasi (0,032)
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (0,003) 0.0030 13 0.039
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hati ke tiga pasca
31 0.0030 13 0.039
persalinan (KF 1) (0,003)
32 Melakukanasuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) (0,003) 0.0030 13 0.039
33 Melakukan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) (0,003) 0.0030 9 0.027
Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/potologis/penyakit penyerta secara
34 0.0088 0 0
kolaborasi(0,0088)
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologi ringan dengan pendampingan
36 0.0030 0 0
(0,003)
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan psikiatri sedang
37 0.0040 0 0
Melakukan tindakan pengnanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap kasus
38 0.0088 0 0
dengan penyulit/komplikasi/penyakit secara kolaborasi (0,0088)
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obsetri genekologi dengan penyulit secara
39 0.0088 0 0
kolaborasi (0,0088)
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti observasi tranfusi

darah, observasi intake dan out put cairan/balance cairan, memasang
42 0.0088 0 0
oksigenasi,memasang infus,pemberian obat melalui oral/injeksi,pemasangan
NGT,pemberian nutrisi melalui sonde lambung(0,0088)
1 Melakukan fasilitas Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal (0,002) 0.0020 13 0.026
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (0,003) 0.0030 13 0.039


Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
4 0.0010 0 0
(0,001)
Melakukan penanganan awal kedaruratan asfikasi melalui pembersihan jalan nafas dan
5 0.0030 0 0
pemberian ventilasi tekanan positif(0,003)
Melakukan penanganan awal kedaruratan asfikasi melalui kompresi jantung secara
6 0.0080 0 0
kolaborasi (0,008)
Melakukan penanganan awal kedaruratan BBL dengan infeksi gonorea(GO) melalui
7 0.0040 0 0
pembersihan dan salep mata (0,004)
Melakukan penanganan awal kedaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat
8 0.0030 0 0
tetap bersih dan kering (0,003)
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) (0,003) 0.0030 13 0.039
10 0.0030 13 0.039
(0,003)
11 0.0030 13 0.039
(0,003)
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita Sakit
12 0.0020 26 0.052
(MTBS) (0,002)
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi Muda
13 0.0020 34 0.068
(MTBM) (0,002)
Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak
14 0.0020 45 0.09
prasekolah (0,002)
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh tumbang balita
15 0.0048 43 0.2064
dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrening Perkembangan (KPSP)(0,0048)
16 0.0030 0 0
individu/keluarga sesuai kebutuhan (0,003)
17 0.0080 12 0.096
kelompok /masyarakat sesuai kebutuhan (0,008)
penimbangan BB, pengukuran lingkar kepala kepala, pengukuran TB,stimulasi deteksi
19 0.0112 0 0
dini,dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembnag balita dengan menggunakan
KPSP (0,0112)

2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom (0,001) 0.0010 42 0.042
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik (0,002) 0.0020 45 0.09

Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontesepsi Bawah Kulit (AKBK)secara
4 0.0056 8 0.0448
interval (0,0056)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi

9 perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluaga sesuai kebutuhan 0.0020 0 0
(0,002)
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyrakat sesuai
10 0.0080 10 0.08
kebutuhan (0,008)
Menilai tumbuh kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh kembnag remaja
11 0.0032 0 0
(0,0032)
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan keluarga
12 0.0112 1 0.0112
berencana (KB)(0,0112)
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk
13 0.0020 2 0.004
personal hygiene dan nutrisi (0,002)
D Pelayanan Kebidanan Komunitas 0
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu

1 Hamil/Ibu Nifas/Ibu Menyusui/Bayi dan Balita) di wilayah kerja Puskesmas melulai 0.0080 0 0
kunjungan rumah (0,008)
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu
2 0.0032 0 0
Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
3 0.0140 0 0
Hamil/Ibu Nifas/Ibu Menyusui/Bayi dan Balita) (0,014)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat
4 0.0110 0 0
Desa (MMD) (0,011)
Merumuskan rencana intervensi hasil analisa data dan sasaran individu

5 0.0232 0 0
(WUS?PUS/keluarga Berencana /bumil/bufas/busui/bayi dan balita (0,0232)
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisa data dan sasaran individu
6 0.0312 0 0
(WUS/PUS/keluarga Berencana /bumil/bufas/busui/bayi dan balita (0,0312)
Melakukan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/kampung KB atau tempat lain
7 0.0056 0 0
sesuai penugasan (0,0056)
Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita dan
8 0.0040 0 0
anak-anak (0,004)
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti deteksi dini, dan
9 penyuluhan terhadap infeksi menular seksual IMS ,pencegahan penyalahgunaan 0.0021 0 0
narkotika,psikotropika dan zat adiktif lainnya( NAFSA) (0,0021)
10 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan (0,012) 0.0120 2 0.024

Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/UKS
3 0.0128 0 0
dengan pemangku kepentingan terkait (0,0128)
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang dibawahnya
4 0.0072 0 0
(0,0072)
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan (0,0036) 0.0036 151 0.5436
F Melaksanakan Program Pemerintah 0

Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah
1 0.0072 2 0.0144
(0,0072)
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah (0.002) 0.0020 6 0.012
TOTAL 0.7401 1328 4.4384
Mengetahui Pacitan,

NIP. 19640704 199011 1 001 NIP. 19850119 201001 2 014
LAMPIRAN 1 : PERATURAN MENTERI NEGARA
NOMOR : 36/PER/M.PAN/2019
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
NOMOR :
Masa penilaian Semester II 01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama UMI HERAWATI,A.Md.Keb
2 NIP 19850119 201001 2 014
3 Nomor Seri KARPEG Q 110568
4 Tempat dan tanggal lahir WONOGIRI, 19 JANUARI 1985
5 Jenis kelamin PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D3 KEBIDANAN
7 Pangkat/Gol. Ruang/ TMT PENATA MUDA TINGKAT I/III b/01 OKT 2020
8 Jabatan Bidan PELAKSANA LANJUTAN
9 Masa Kerja Golongan Lama 11 TAHUN-08 BULAN
Masa Kerja Golongan Baru 12 TAHUN- 1 BULAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEBONAGUNG DINAS
10 Unit Kerja KESEHATAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
PENGEMBANGAN PROFESI
A Perolehan ijasah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas bidan
Perolehan ijasah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas bidan 62.5 62.5
B Pembuatan karya tulis /karya ilmiah di bidang pelayanan kebidanan
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /pengkajian/survey/evaluasi di bidang pelayanan kebidanan yang di publikasikan
a Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional yang diterbitkan internasional terindeks
b Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional yang diterbitkan nasional
c Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /pengkajian/survey/evaluasi di bidang pelayanan kebidanan yang tidak di publikasikan
a Dalam bentuk buku
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinajuan atau ulasa ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan kebidanan yang di publikasikan:
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinajuan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan kebidanan yang tidak di publikasikan:
a Dalam bentuk buku
5 Menyampaikan pra saran berupa tinjauan ,gagasan dan atau ukasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang pelayanan kebidanan
C Penerjemah/penyaduran buku dan bahan bahan lain di bidang pelayanan kebidanan
1 Menerjamahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang pelayanan kebidanan yang di publikasikan
2 Menerjamahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang pelayanan kebidanan yang tidak di publikasikan
a Dalam bentuk buku
D Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelksanaan/petunjuk teknis di bidang pelayanan kebidanan
Membuat buku standar pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang pelayanan kebidanan
E Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan kebidanan
1 Pelatihan fungsional
2 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding lapangan
3 Pelatihan teknis/magang di bidang pelayanan kebidanan dan memperoleh sertifikat
4 Pelatihan manajerial /sosial kultural terkait tugas jabatan fungsional bidan dan memeperoleh sertfikat
5 Maintain performance(pelatihan kinerja dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja
F Kegiatan lain yang mendukung pengembnagan profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembnagan profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan kebidanan
G Pelayanan kebidanan
1 Pelayanan kesehatan ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.51 0.453 0.963
Melakukan pengkaijian ibu
2 0.045 0.035 0.08
hamil potologis
3 Melakukan pemerikasaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 0.005 0 0.005
4 Melakukan pemerikasaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas 0.008 0 0.008
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.17 0.151 0.321
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0.011 0.014 0.025
7 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta 0.0032 0 0.0032
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.17 0.151 0.321
9 Melakukan pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) 0 0 0
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 0.288 0.302 0.59
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 0 0 0
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene 0 0 0
13 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.113 0.086 0.199
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 0.005 0.015 0.02
15 Melakukan penatalakasanaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi 0.056 0 0.056
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin 0 0 0
17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi 0 0 0
18 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai dengan kebutuhan 0.006 0 0.006
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan 1.056 1.056 2.112
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.024 0.026 0.05
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis 0 0 0
22 Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis 0.18 0.21 0.39
23 Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis 0.06 0.065 0.125
24 Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis 0.06 0.065 0.125
25 Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis 0.18 0.105 0.285
26 Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0 0 0
27 Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0 0 0
28 Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0 0 0
29 Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0 0 0
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.036 0.039 0.075
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hati ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0.033 0.039 0.072
32 Melakukanasuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0.033 0.039 0.072
33 Melakukan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) 0.024 0.027 0.051
34 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/potologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0 0 0
35 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan nifas 0 0 0
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologi ringan dengan pendampingan 0 0 0
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi 0 0 0
38 Melakukan tindakan pengnanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap kasus dengan penyulit/komplikasi/penyakit secara kolaborasi 0 0 0
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obsetri genekologi dengan penyulit secara kolaborasi 0 0 0
40 Melakukan asuhan kebidanan post operasi obstertri genekologi secara kolaborasi 0 0 0
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0.0096 0 0.0096
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti observasi tranfusi darah, observasi intake dan out put cairan/balance cairan,
42 0 0 0
memasang oksigenasi,memasang infus,pemberian obat melalui oral/injeksi,pemasangan NGT,pemberian nutrisi melalui sonde lambung
2 Pelayanan kesehatan anak 0 0 0
1 Melakukan fasilitas Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 0.024 0.026 0.05
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.036 0.039 0.075
3 Melakukan resusitasi BBL dengan penyulit secara kolaborasi 0 0 0
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) 0 0 0
5 Melakukan penanganan awal kedaruratan asfikasi melalui pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif 0 0 0
6 Melakukan penanganan awal kedaruratan asfikasi melalui kompresi jantung secara kolaborasi 0 0 0
7 Melakukan penanganan awal kedaruratan BBL dengan infeksi gonorea(GO) melalui pembersihan dan salep mata 0 0 0
8 Melakukan penanganan awal kedaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering 0 0 0
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) 0.036 0.039 0.075
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2) 0.033 0.039 0.072
11 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3) 0.042 0.039 0.081
12 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 0.028 0.052 0.08
13 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) 0.062 0.068 0.13
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah 0.094 0.09 0.184
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh tumbang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrening
15 0.2064 0.2064 0.4128
Perkembangan (KPSP)
16 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 0 0 0
17 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada kelompok /masyarakat sesuai kebutuhan 0.112 0.096 0.208
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 0 0 0
Melakukan evaluasi pantauan tumbuh kembang bayi,anak balita, dan anak apras melalui penimbangan BB, pengukuran lingkar kepala kepala,
19 0 0 0
pengukuran TB,stimulasi deteksi dini,dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan KPSP
3 Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana 0 0 0
1 Memberikan imunisasi Difenteri Tetanus (DT) pada Calon Penganten (caten) 0 0 0
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0.028 0.042 0.07
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 0.098 0.09 0.188
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontesepsi Bawah Kulit (AKBK)secara interval 0.0392 0.0448 0.084
5 Melakukan pemasangan alat Kontrasepsi dalam rahim (AKDR) post plasenta 0 0 0
6 Melakukan pemasangan./pelepasan alat Kontrasepsi dalam rahim (AKDR) 0.016 0 0.016
7 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) 0 0 0
8 Melakukan skrening kanker serviks 0 0 0
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada
9 0 0 0
individu/keluaga sesuai kebutuhan
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyrakat sesuai kebutuhan 0.072 0.08 0.152
11 Menilai tumbuh kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh kembnag remaja 0 0 0
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan keluarga berencana (KB) 0 0.0112 0.0112
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi 0.004 0.004 0.008
4 Pelayanan kebidanan komunitas 0 0 0
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu Menyusui/Bayi dan Balita) di wilayah kerja
1 0.008 0 0.008
Puskesmas melulai kunjungan rumah
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu Menyusui/Bayi dan Balita) 0.0032 0 0.0032
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu Menyusui/Bayi dan Balita) 0.014 0 0.014
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 0 0 0
5 Merumuskan rencana intervensi hasil analisa data dan sasaran individu (WUS?PUS/keluarga Berencana /bumil/bufas/busui/bayi dan balita 0 0 0
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisa data dan sasaran individu (WUS/PUS/keluarga Berencana /bumil/bufas/busui/bayi dan balita 0 0 0
7 Melakukan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan 0 0 0
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak 0 0 0
9 0 0 0
penyalahgunaan narkotika,psikotropika dan zat adiktif lainnya( NAFSA)
10 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 0 0.024 0.024
5 Mengelola pelayanan kebidanan 0 0 0
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on call/sepi klien) 0 0 0
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah 0 0 0
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di posyandu/posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait 0 0 0
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang dibawahnya 0 0 0
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0.612 0.5436 1.1556
6 Menyelenggrakan rapat koordinasi teknis bidan 0 0 0
6 Melaksanakan program pemerintah 0 0 0
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah 0 0.0144 0.0144
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah 0.012 0.012 0.024
3 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi lahir 0 0 0
JUMLAH LAYANAN KEBIDANAN 97.1601 4.4384 101.5985
TOTAL PELAYANAN KEBIDANAN 97.1601 4.4384 101.5985
TOTAL UNSUR UTAMA DAN TOTAL PELAYANAN KEBIDANAN 159.6601 4.4384 164.0985
II PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A Pengajar/Pelatih yang Berkaitan dengan Bidang pelayanan Kebidanan
Mengajar/ melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang pelayanan kebidanan
B Keanggotaan dalam Tim Penilai / tim uji kompetensi
Menjadi anggota tim penilai / uji kompetensi
C Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan kebidanan
D Perolehan penghargaan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya lencana karya satya
a. 30 (tiga puluh ) tahun
b 20 (tiga puluh ) tahun
c. 10 (tiga puluh ) tahun
2 Penghargaan /tanda jasa prestasi kerjanya
a. Tingkat internasional
b Tingkat nasional
c. Tingkat propinsi
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang jabatan fungsional bidan
1 Bidan ketrampilan
a. Sarjana Muda /Diploma III
b Sarjana /Diploma IV
2 Bidan keahlian
a. Doktor (S3)
b Magister (S-2)
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 7 0 7

TOTAL UNSUR UTAMA,TOTAL PELAYANAN KEBIDANAN DAN TOTAL KEGIATAN PENUNJANG 166.6601 4.4384 171.0985
Mengetahui Pacitan,

NIP. 19640704 199011 1 001 NIP. 19850119 201001 2 014

Umi 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Umi 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

BULAN : JANUARI TAHUN : 2021

NAMA : UMI HERAWATI,A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN

JUMLAH PRESTASI HARIAN JUMLAH JUMLAH

A. Pelayanan Kesehatan Ibu

1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fiologis (0.003) 0.0030 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 28 0.084

2 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil patologis (0.005) 0.0050 2 2 0.01

3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan (0.001) 0.0010 0 0

6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent (0.001) 0.0010 0 0

8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (0.001) 0.0010 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 28 0.028

11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid(TT/DT) (0.0016) 0.0016 0 0

12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygien (0.001) 0.0010 0 0

14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil (0.005) 0.0050 0 0

16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin (0.004) 0.0040 0 0

17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan materal dengan kolaborasi (0.005) 0.0050 0 0

20 Melakukan pengkajian pada iu bersalin fisiologis (0.002) 0.0020 1 1 2 0.004

21 Melakukan pengkajian pada iu bersalin patologis (0.0056) 0.0056 0 0

22 Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis (0.015) 0.0150 1 1 2 0.03

23 Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis (0.005) 0.0050 1 1 2 0.01

24 Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis (0.005) 0.0050 1 1 2 0.01

25 Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis (0.015) 0.0150 1 1 2 0.03

30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (0.003) 0.0030 1 1 2 0.006

41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit (0,0032) 0.0032 0 0

2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (0,003) 0.0030 1 1 2 0.006

3 Melakukan resusitasi BBL dengan penyulit secara kolaborasi (0,004) 0.0040 0 0

18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi ( 0,008) 0.0080 0 0

3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik (0,002) 0.0020 2 1 2 2 7 0.014

7 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) (0,002) 0.0020 0 0

8 Melakukan skrening kanker serviks (0,0048) 0.0048 0 0

D. Pelayanan Kebidanan Komunitas 0 0

10 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan (0,012) 0.0120 0 0

E. Mengelola Pelayanan Kebidanan 0 0

2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah (0,0136) 0.0136 0 0

5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan (0,0036) 0.0036 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 28 0.1008

6 Menyelenggrakan rapat koordinasi teknis bidan ( 0,0128) 0.0128 0 0

F. Melaksanakan Program Pemerintah 0 0

3 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi lahir (0,002) 0.0020 0 0

dr. AGUS SUBIYANTO UMI HERAWATI,A.Md.Keb

JUMLAH PRESTASI HARIAN JUMLAH JUMLA

1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fiologis (0.003) 0.0030 3 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 1 3 26 0.078

2 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil patologis (0.005) 0.0050 1 1 0.005

3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan (0.001) 0.0010 0 0

6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent (0.001) 0.0010 1 1 0.001

8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (0.001) 0.0010 3 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 1 3 26 0.026

11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid(TT/DT) (0.0016) 0.0016 0 0

12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygien (0.001) 0.0010 0 0

14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil (0.005) 0.0050 0 0

16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin (0.004) 0.0040 0 0

17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan materal dengan kolaborasi (0.005) 0.0050 0 0

20 Melakukan pengkajian pada iu bersalin fisiologis (0.002) 0.0020 1 1 2 0.004

21 Melakukan pengkajian pada iu bersalin patologis (0.0056) 0.0056 0 0

22 Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis (0.015) 0.0150 1 1 2 0.03

23 Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis (0.005) 0.0050 1 1 2 0.01

24 Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis (0.005) 0.0050 1 1 2 0.01

25 Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis (0.015) 0.0150 1 1 2 0.03

NAMA : UMI HERAWATI,A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN

JUMLAH PRESTASI HARIAN JUMLAH JUMLAH

1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fiologis (0.003) 0.0030 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 1 3 1 2 1 1 1 29 0.087

2 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil patologis (0.005) 0.0050 1 1 0.005

3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan (0.001) 0.0010 0 0

6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent (0.001) 0.0010 0 0

8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (0.001) 0.0010 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 1 3 1 2 1 1 1 29 0.029

11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid(TT/DT) (0.0016) 0.0016 0 0