SKP Dupak Clara-13 Januari 2023

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN
Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : Cycilia Walangara, SKM
NIP : 19800927 200804 2 002
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Tk.I / III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Lendiwacu
Unit Kerja : Puskesmas Lendiwacu
Menerangkan bahwa:
Nama : Clara Yuliana Suruk, Amd.Keb
NIP : 19970315 202203 2 017
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur/II C
Jabatan : Bidan Pelaksana
Jlh.Volum Ket.
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Bobot Tanggal Satuan Hasil e Jumlah AK
Bk.Fisik
Kegiatan
II Pelayanan Kebidanan
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis;
0.001 Laporan 110 0.095
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada
pelayanan kebidanan;
2 0.001 Lembar Hasil Lab 80 0.069
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
3 kesimpulan;
0.001 Laporan 110 0.097
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent;
4 0.001 Formulir 110 0.104
Melakukan tindakan pencegahan infeksi;
5
0.001 Logbook 125 0.109
Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/ personal
hygiene;
6 0.001 Logbook 30 0.03
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan
7
kasus fisiologis; 0.002 Logbook 125 0.238
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil;
8 0.001 Laporan 4 0.005
Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada
9 individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan;
0.006 Logbook 22 0.702
Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis;
10 0.002 Dokumen 22 0.048

Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis;
11
0.002 Dokumen 15 0.036
Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis;
12 0.006 Dokumen 18 0.108

Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis;
13
0.001 Dokumen 18 0.018

14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas; 0.001 Laporan 20 0.02
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
15 dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1);
0.001 Laporan 18 0.018
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca
persalinan (KF 2)
16 0.001 Laporan 21 0.021
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42
17 pasca persalinan (KF 3);
0.001 Laporan 20 0.02
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
ringan dengan pendampingan;
18 0.002 Laporan 27 0.054
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
19 persalinan normal;
0.001 Dokumen 18 0.018
Melakukan asuhan bayi baru lahir normal;
20 0.001 17 0.017
Dokumen
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi
21
Berat Lahir Rendah (BBLR);
0.001 Laporan 3 0.003
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan;
22 0.001 Dokumen 173 0.173
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan
23 kondom;
0.001 Laporan 44 0.044
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana
24 0.001 Laporan 72 0.072
(KB) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan;
Melakukan pendataan
Melakukan promosi dan edukasipada
sasaran tentang perilaku pola hidup
individu
25 0.002 Dokumen 105 0.21
sehat untuk remaja termasuk
(WUS/PUS/Keluarga personal
Berencana/Ibu hygiene
hamil/ dan nutrisi;
ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas
26 melalui kunjungan rumah; 0.008 Dokumen 44 0.352
Melakukan tabulasi sasaran pada individu
27
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu 0.004 Dokumen 34 0.136
menyusui/ bayi dan balita);
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) 0.011 2 0.022
atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); Laporan
28
29 Melaksanakan pelayanan kebidanan di
Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana (KB) atau Laporan
0.007 10 0.07
tempat lain pemberian
Melakukan sesuai penugasan;
imunisasidan
rutin sesuai program
30
pemerintah pada anak sekolah; 0.009 Logbook 74 0.666
Lendiwacu, 14 Januari 2023

Mengetahui Pejabat Pengusul
Kepala Puskesmas Lendiwacu
Cycilia Walangara,SKM Clara Yuliana Suruk,A.Md.Keb

NIP : 19800927 200804 2 002 NIP. 19891216 201704 2 003
Lampiran III
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 1110/Menkes/PB/XII/2008
Nomor : 25 Tahun 2008 Tgl.01.12.2008
SURAT PERNYATAAN
JANUARI-JUNI 2021
NIP : 19800927 200804 2 002
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Tk.I / III/d TMT :
Menerangkan bahwa:
Nama : Aby Yubritha Tameon, Amd.Keb
NIP : 19891216 201704 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II C
Jabatan : Bidan Terampil
Jumlah Ket.
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan AK Tanggal Satuan Hasil Jlh.Volume
Kegiatan AK Bk.Fisik
1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 0.001 Laporan 113 0.031
melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada Lembar Hasil
0.001
2 pelayanan kebidanan; Lab 77 0.032
merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
3 0.001
kesimpulan; Laporan 12 0.027
memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent;
0.001
4 Formulir 55 0.033
5 melakukan tindakan pencegahan infeksi; 0.001 Logbook 13 0.033
memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/ personal
0.001
6 hygiene; Logbook 61 0.011
memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan
7 0.002
kasus fisiologis; Logbook 12 0.062
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 0.001 Laporan 48 0
memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada
9 0.006
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; Logbook 13 0.15
10 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 0.002 Dokumen 16 0.018
11 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 0.002 Dokumen 16 0.014
12 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 0.006 Dokumen 10 0.042
13 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 0.001 Dokumen 18 0.007
14 melakukan pengkajian pada ibu nifas; 0.001 Laporan 13 0.01
melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
15 0.001
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); Laporan 15 0.007
melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca
0.001
16 persalinan (KF 2) Laporan 9 0.009
17 0.001
persalinan (KF 3); Laporan 9 0.009
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
0.002
18 ringan dengan pendampingan; Laporan 9 0.012
melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
19 0.001
persalinan normal; Dokumen 9 0.007
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 0.001 Dokumen 20 0.007
melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi
21 0.001
Berat Lahir Rendah (BBLR); Laporan 4 0.001
memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 0.001
22 Dokumen 4 0.01
melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan
23 0.001
kondom; Laporan 4 0.01
(KB) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 0.001
24 Laporan 4 0.012
melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup
25 sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; 0.002
Dokumen 25 0.21
melakukan pendataan sasaran pada individu

(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu 0.008
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui
26 kunjungan rumah; Dokumen 11 0.032
melakukan tabulasi sasaran pada individu
27 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu 0.004
menyusui/ bayi dan balita); Dokumen 12 0.02
mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) 0.011
28 atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); Laporan 16 0
29 melaksanakan pelayanan kebidanan di
Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana (KB) atau 0.007
tempat lain sesuai penugasan; dan Laporan 8 0.021
melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
0.009
30 pemerintah pada anak sekolah; Logbook 13 0.018
0.855
Mengetahui Waibakul,30 Juni 2021
Atasan Langsung Hormat Saya
Kepala Puskesmas
Cycilia Walangara, SKM Clara Yuliana Suruk, A.Md.Keb
NIP : 19800927 200804 2 002 NIP. 19891216 201704 2 003
SURAT PERNYATAAN
JULI-DESEMBER 2021
NIP : 19800927 200804 2 002
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Tk.I / III/d
Menerangkan bahwa:
NIP : 19891216 201704 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur/II C
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan AK Tanggal
1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 0.001
melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada
0.001
2 pelayanan kebidanan;
merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
3 0.001
kesimpulan;
memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent;
0.001
4
5 melakukan tindakan pencegahan infeksi; 0.001
memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/ personal
0.001
6 hygiene;
memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan
7 0.002
kasus fisiologis;
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 0.001
memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada
9 0.006
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan;
10 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 0.002
11 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 0.002
12 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 0.006
13 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 0.001
14 melakukan pengkajian pada ibu nifas; 0.001
melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
15 0.001
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1);
0.001
16 persalinan (KF 2)
17 0.001
persalinan (KF 3);
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
0.002
18 ringan dengan pendampingan;
melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
19 0.001
persalinan normal;
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 0.001
melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi
21 0.001
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 0.001
22
melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan
23 0.001
kondom;
(KB) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 0.001
24
melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup
25 sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; 0.002
melakukan pendataan sasaran pada individu

(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu 0.008
26 kunjungan rumah;
melakukan tabulasi sasaran pada individu
27 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu 0.004
menyusui/ bayi dan balita);
mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) 0.011
28 atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD);
29 melaksanakan pelayanan kebidanan di
Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana (KB) atau 0.007
tempat lain sesuai penugasan; dan
melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
0.009
30 pemerintah pada anak sekolah;
Mengetahui
Atasan Langsung
Kepala Puskesmas
Cycilia Walangara, SKM

NIP : 19800927 200804 2 002
Lampiran III
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 1110/Menkes/PB/XII/2008
Nomor : 25 Tahun 2008 Tgl.01.12.2008
N
AYANAN
1
: Cycilia Walangara, SKM

: 19800927 200804 2 002
: Penata Tk.I / III/d TMT :
: Kepala Puskesmas Lendiwacu
: Puskesmas Lendiwacu
Aby Yubritha Tameon, Amd.Keb

19891216 201704 2 003
Pengatur/II C
Bidan Terampil
Puskesmas Lendiwacu
Jlh.Volume Jumlah Ket.

Satuan Hasil
Kegiatan AK Bk.Fisik
Laporan 163 0.064
Lembar Hasil Lab 70 0.037
Laporan 12 0.07
Formulir 90 0.071
Logbook 15 0.076
Logbook 98 0.019
Logbook 14 0.176
Laporan 128 0.005
Logbook 12 0.552
Dokumen 14 0.03
Dokumen 6 0.022
Dokumen 20 0.066
Dokumen 5 0.011
Laporan 17 0.01
Laporan 12 0.011
Laporan 14 0.012
Laporan 14 0.011
Laporan 14 0.042
Dokumen 14 0.011
Dokumen 29 0.01
Laporan 6 0.002
Dokumen 6 0.163
Laporan 6 0.034
Laporan 6 0.06
Dokumen 12 0
Dokumen 16 0.32
Dokumen 12 0.116
Laporan 8 0.022
Laporan 20 0.049
Logbook 12 0.648
2.72
Waibakul,31 Desember 2021
Hormat Saya
Clara Yuliana Suruk, A.Md.Keb

NIP. 19891216 201704 2 003
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 18 Aprili s.d. 31 Desember 2022

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan BOBOT AK BOBOT AK PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 0.001 0.120 120 Laporan 100 9 bulan - 0.001 0.095 95 Laporan 78 9 bulan - 233 77.72
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan Lembar Hasil Lembar Hasil
2 0.001 0.100 100 100 9 bulan - 0.001 0.069 69 78 9 bulan - 223 74.33
kebidanan; Lab Lab
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

3 0.001 0.120 120 Laporan 100 9 bulan - 0.001 0.097 97 Laporan 78 9 bulan - 235 78.28
kesimpulan;
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 0.001 0.120 120 Formulir 100 9 bulan - 0.001 0.104 104 Formulir 78 9 bulan - 241 80.22
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; 0.001 0.150 150 Logbook 100 9 bulan - 0.001 0.109 109 Logbook 78 9 bulan - 227 75.56
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/ personal hygiene; 0.001 0.040 40 Logbook 100 9 bulan - 0.001 0.030 30 Logbook 78 9 bulan - 229 76.33
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan

7 0.002 0.300 150 Logbook 100 9 bulan - 0.002 0.238 119 Logbook 78 9 bulan - 233 77.78
kasus fisiologis;
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 0.001 0.009 9 Laporan 100 9 bulan - 0.001 0.005 5 Laporan 78 9 bulan - 210 69.85
Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga

sesuai dengan kebutuhan;
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 0.002 0.025 25 Dokumen 100 9 bulan - 0.002 0.048 24 Dokumen 78 9 bulan - 250 83.33
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 0.002 0.050 25 Dokumen 100 9 bulan - 0.002 0.036 18 Dokumen 78 9 bulan - 226 75.33
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 0.006 0.150 25 Dokumen 100 9 bulan - 0.006 0.108 18 Dokumen 78 9 bulan - 226 75.33
13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 0.001 0.025 25 Dokumen 100 9 bulan - 0.001 0.018 18 Dokumen 78 9 bulan - 226 75.33
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas; 0.001 0.030 30 Laporan 100 9 bulan - 0.001 0.020 20 Laporan 78 9 bulan - 221 73.56
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan

hari ke tiga pasca persalinan (KF 1);

persalinan (KF 2)

persalinan (KF 3);
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan

dengan pendampingan;
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan

19 0.001 0.025 25 Dokumen 100 9 bulan - 0.001 0.018 18 Dokumen 78 9 bulan - 226 75.33
normal;
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 0.001 0.025 25 Dokumen 100 9 bulan - 0.001 0.017 17 Dokumen 78 9 bulan - 222 74.00
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat

Lahir Rendah (BBLR);

23 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom; 0.001 0.050 50 Laporan 100 9 bulan - 0.001 0.044 44 Laporan 78 9 bulan - 242 80.67

24 kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 0.001 0.100 100 Laporan 100 9 bulan - 0.001 0.072 72 Laporan 78 9 bulan - 226 75.33
pada individu/keluarga sesuai kebutuhan;
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat
untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi;
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
26 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di 0.008 0.640 80 Dokumen 100 9 bulan - 0.008 0.352 44 Dokumen 78 9 bulan - 209 69.67
wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah;
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita);
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) atau

Musyawarah Masyarakat Desa (MMD);
Melaksanakan pelayanan kebidanan di
29 Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana (KB) atau 0.007 0.063 9 Laporan 100 9 bulan - 0.007 0.070 10 Laporan 78 9 bulan - 265 88.37
tempat lain sesuai penugasan; dan
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah
pada anak sekolah;
4.923
3.575 2,313.17
77.11
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Lendiwacu, 14 Januari 2022
Pejabat Penilai,

NIP.19800927 200804 2 002
8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 18 April s/d 31 Desember 2022
1. YANG DINILAI
9. DIBUAT TANGGAL, 11 Januari 2023 a. Nama Clara Yuliana Suruk, A.Md.Keb
PEJABAT PENILAI b. N I P 19970315 202203 2 017
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur/II C
d. Jabatan/Pangkat Bidan Terampil
Cycilia Walangara, SKM e. Unit Organisasi Puskesmas Lendiwacu
19800927 200804 2 002 2. PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 14 Januari 2023 a. Nama Cycilia Walangara, SKM
PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19800927 200804 2 002
YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I / III/d
d. Jabatan/Pangkat Kepala Puskesmas Lendiwacu
e. Unit Organisasi Puskesmas Lendiwacu
Clara Yuliana Suruk, A.Md.Keb 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
19970315 202203 2 017 10. DITERIMA TANGGAL, 14 Januari 2023 a. Nama AGUSTINA, S.KM
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 19750814 199910 2 001
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA UTAMA MUDA (IV/A)
AGUSTINA, S.KM d. Jabatan/Pangkat KEPALA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
19750814 199910 2 001 e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN
RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 77.11 x 60 % 46.26 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
b. Perilaku 4. Disiplin 80 (Baik)
Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan
Jumlah 400
Nilai rata-rata 80 (Baik) Tanggal,
Nilai Perilaku Kerja 80 x 40 % 32.00
NILAI PRESTASI KERJA 78.26

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, Tanggal,
RAHASIA RAHASIA
SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Cycilia Walangara, SKM 1 Nama Clara Yuliana Suruk, A.Md.Keb
2 NIP 19800927 150804 2 002 2 NIP 19970315 202203 2 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I - III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur/II C
4 Jabatan Kepala Puskesmas Lendiwacu 4 Jabatan Bidan Terampil
5 Unit Kerja Puskesmas Lendiwacu 5 Unit Kerja Puskesmas Lendiwacu
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN BOBOT AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 0.001 0.12 120 Laporan 100 9 bulan -
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan; 0.001 0.1 100 Lembar Hasil Lab 100 9 bulan -
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan; 0.001 0.12 120 Laporan 100 9 bulan -
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 0.001 0.12 120 Formulir 100 9 bulan -
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; 0.001 0.15 150 Logbook 100 9 bulan -
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/ personal hygiene; 0.001 0.04 40 Logbook 100 9 bulan -
7 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan kasus fisiologis; 0.002 0.3 150 Logbook 100 9 bulan -
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 0.001 0.009 9 Laporan 100 9 bulan -
9 Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; 0.006 0.9 150 Logbook 100 9 bulan -
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 0.002 0.025 25 Dokumen 100 9 bulan -
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 0.002 0.05 25 Dokumen 100 9 bulan -
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 0.006 0.15 25 Dokumen 100 9 bulan -
13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 0.001 0.025 25 Dokumen 100 9 bulan -
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas; 0.001 0.03 30 Laporan 100 9 bulan -
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 0.001 0.025 20 Laporan 100 9 bulan -
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0.001 0.04 40 Laporan 100 9 bulan -
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3); 0.001 0.02 20 Laporan 100 9 bulan -
18 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan dengan pendampingan; 0.002 0.05 25 Laporan 100 9 bulan -
19 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal; 0.001 0.025 25 Dokumen 100 9 bulan -
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 0.001 0.025 25 Dokumen 100 9 bulan -
21 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR); 0.001 0.004 4 Laporan 100 9 bulan -
22 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai keb 0.001 0.2 200 Dokumen 100 9 bulan -
23 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom; 0.001 0.05 50 Laporan 100 9 bulan -
24 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Ber 0.001 0.1 100 Laporan 100 9 bulan -
25 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nu 0.002 0.3 150 Dokumen 100 9 bulan -
26 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ ba 0.008 0.64 80 Dokumen 100 9 bulan -
27 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi 0.004 0.32 80 Dokumen 100 9 bulan -
28 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 0.011 0.022 2 Laporan 100 9 bulan -
29 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana (KB) atau tempat lain 0.007 0.063 9 Laporan 100 9 bulan -
30 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah; 0.009 0.9 100 Logbook 100 9 bulan -
Total Angka Kredit 4.923
Waibakul, 14 Januari 2022

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Pejabat Penilai,

NIP. 19800927 150804 2 002 NIP. 19970315 202203 2 017
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
Januari-Juni 2022

Nip : 19891216 201704 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur/II C
SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
No
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MRT APR MEI JUNI Jumlah Bobot AK
1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 0 0 0 14 13 4 31 0.001 0.031
2 melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan; 0 0 0 14 13 5 32 0.001 0.032
3 merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan; 0 0 0 14 13 0 27 0.001 0.027
4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 0 0 0 14 13 6 33 0.001 0.033
5 melakukan tindakan pencegahan infeksi; 0 0 0 14 13 6 33 0.001 0.033
6 memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/ personal hygiene; 0 0 0 3 3 5 11 0.001 0.011
7 memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan kasus fisiologis; 0 0 0 14 13 4 31 0.002 0.062
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0
9
memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; 0 0 0 19 0 6 0.006
25 0.15
10 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 0 0 0 3 4 2 9 0.002 0.018
11 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 0 0 0 2 3 2 7 0.002 0.014
12 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 0 0 0 2 3 2 7 0.006 0.042
13 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 0 0 0 2 3 2 7 0.001 0.007
14 melakukan pengkajian pada ibu nifas; 0 0 0 1 7 2 10 0.001 0.01
15 melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan
0 0 0 2 3 2 0.001
(KF 1); 7 0.007
16 melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0 0 0 4 4 1 9 0.001 0.009
17 melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3); 0 0 0 4 4 1 9 0.001 0.009
18
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan dengan pendampingan; 0 0 0 1 4 1 0.002
6 0.012
19 melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal; 0 0 0 2 3 2 7 0.001 0.007
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 0 0 0 2 3 2 7 0.001 0.007
21
melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR); 0 0 0 0 1 0 0.001
1 0.001
22 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada
0 0 0 0 0 10 0.001
individu/keluarga sesuai kebutuhan; 10 0.01
23 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom; 0 0 0 5 3 2 10 0.001 0.01
24
memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
0 0 0 2 8 2 0.001
dan Keluarga Berencana (KB) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan;
12 0.012
25 melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk
0 0 0 50 55 0 0.002
personal hygiene dan nutrisi; 105 0.21
26
melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
0 0 0 0 1 3 0.008
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah;
4 0.032
27 melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
0 0 0 0 4 1 0.004
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 5 0.02
28 mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa 0.011
0 0 0 0 0 0
(MMD); 0 0
29 melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana (KB)
0 0 0 1 1 1 0.007
atau tempat lain sesuai penugasan; dan 3 0.021
30
melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah; 0 0 2 0 0 0 0.009
2 0.018
0.855
Mengetahui Waibakul,31 Desember 2021

Atasan langsung Pegawai yang bersangkutan
Cycilia Walangara, SKM Aby Yubritha Tameon, Amd.Keb

NIP.19800927 200804 2 002 NIP.19891216 201704 2 001
Juli-Desember 2021

Nip : 19891216 201704 2 003
No
BUTIR KEGIATAN JULI AGST SEPT OKT NOV DES JLH Bobot AK
1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 11 13 15 10 7 8 64 0.001 0.064
2 melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan; 11 9 6 5 4 2 37 0.001 0.037
3 merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan; 11 15 15 10 11 8 70 0.001 0.07
4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 12 15 15 10 11 8 71 0.001 0.071
5 melakukan tindakan pencegahan infeksi; 12 15 16 10 15 8 76 0.001 0.076
6 memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/ personal hygiene; 1 0 1 3 11 3 19 0.001 0.019
7 memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan kasus fisiologis; 12 15 16 19 17 9 88 0.002 0.176
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 1 0 1 1 1 1 5 0.001 0.005
9 memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; 12 18 17 15 9 21 92 0.006 0.552
10 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1 3 0 5 3 3 15 0.002 0.03
11 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1 3 0 3 2 2 11 0.002 0.022
12 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 1 3 0 3 2 2 11 0.006 0.066
13 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 1 3 0 3 2 2 11 0.001 0.011
14 melakukan pengkajian pada ibu nifas; 1 3 0 4 2 0 10 0.001 0.01
15 melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan
1 3 0 3 2 2 11 0.001
(KF 1); 0.011
16 melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 1 3 1 4 2 1 12 0.001 0.012
17 melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3); 1 2 1 4 2 1 11 0.001 0.011
18
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan dengan pendampingan; 2 5 1 5 2 6 21 0.002
0.042
19 melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal; 1 3 0 3 2 2 11 0.001 0.011
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 1 3 0 2 2 2 10 0.001 0.01
21
melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR); 0 1 0 1 0 0 2 0.001
0.002
22 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada
10 8 30 55 47 13 163 0.001
individu/keluarga sesuai kebutuhan; 0.163
23 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom; 7 8 2 4 3 10 34 0.001 0.034
24 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi
0 0 19 8 25 8 60 0.001
perempuan dan Keluarga Berencana (KB) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 0.06
25 melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk
0 0 0 0 0 0 0 0.002
personal hygiene dan nutrisi; 0
26
melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
1 1 0 27 3 8 40 0.008
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah;
0.32
27 melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
0 0 0 26 0 3 29 0.004
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 0.116
28 mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa 0.011
0 0 0 2 0 2
(MMD); 0.022
29 melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana
2 2 1 1 1 0 7 0.007
(KB) atau tempat lain sesuai penugasan; dan 0.049
30
melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah; 0 40 2 0 30 0 72 0.009
0.648
2.72
Mengetahui Waibakul,30 Juni 2021
Cycilia Walangara, SKM Aby Yubritha Tameon, Amd.Keb

NIP.19800927 200804 2 002 NIP.19891216 201704 2 001
TAHUN 2021
Nama : Aby Yubritha Tameon, A.Md.Keb

Nip : 19891216 201704 2 0
No
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MRT APR MEI JUNI Jumlah Bobot AK JULI AGST SEPT OKT NOV DES JLH Bobot AK KET
A. PELAYANAN KEBIDANAN
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 0 0 0 14 13 4 31 0.001 0.031 11 13 15 10 7 8 64 0.001 0.064 95
2
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan; 0 0 0 14 13 5 32 0.001 0.032 11 9 6 5 4 2 37 0.001 0.037 69
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan; 0 0 0 14 13 0 27 0.001 0.027 11 15 15 10 11 8 70 0.001 0.07 97
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 0 0 0 14 13 6 33 0.001 0.033 12 15 15 10 11 8 71 0.001 0.071 104
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; 0 0 0 14 13 6 33 0.001 0.033 12 15 16 10 15 8 76 0.001 0.076 109
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/ personal hygiene; 0 0 0 3 3 5 11 0.001 0.011 1 0 1 3 11 3 19 0.001 0.019 30
7
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan kasus fisiologis; 0 0 0 14 13 4 31 0.002 0.062 12 15 16 19 17 9 88 0.002 0.176 119
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0 1 0 1 1 1 1 5 0.001 0.005 5
9 Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan
0 0 0 19 0 6 25 0.006 0.15 12 18 17 15 9 21 92 0.006 0.552 117
kebutuhan;
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 0 0 0 3 4 2 9 0.002 0.018 1 3 0 5 3 3 15 0.002 0.03 24
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 0 0 0 2 3 2 7 0.002 0.014 1 3 0 3 2 2 11 0.002 0.022 18
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 0 0 0 2 3 2 7 0.006 0.042 1 3 0 3 2 2 11 0.006 0.066 18
13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 0 0 0 2 3 2 7 0.001 0.007 1 3 0 3 2 2 11 0.001 0.011 18
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas; 0 0 0 1 7 2 10 0.001 0.01 1 3 0 4 2 0 10 0.001 0.01 20
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca
0 0 0 2 3 2 7 0.001 0.007 1 3 0 3 2 2 11 0.001 0.011 18
persalinan (KF 1);
16
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0 0 0 4 4 1 9 0.001 0.009 1 3 1 4 2 1 12 0.001 0.012 21
17
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3); 0 0 0 4 4 1 9 0.001 0.009 1 2 1 4 2 1 11 0.001 0.011 20
18 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan dengan
0 0 0 1 4 1 6 0.002 0.012 2 5 1 5 2 6 21 0.002 0.042 27
pendampingan;
19 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal; 0 0 0 2 3 2 7 0.001 0.007 1 3 0 3 2 2 11 0.001 0.011 18
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 0 0 0 2 3 2 7 0.001 0.007 1 3 0 2 2 2 10 0.001 0.01 17
21 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah
0 0 0 0 1 0 1 0.001 0.001 0 1 0 1 0 0 2 0.001 0.002 3
(BBLR);
22 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak
0 0 0 0 0 10 10 0.001 0.01 10 8 30 55 47 13 163 0.001 0.163 173
23 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom; 0 0 0 5 3 2 10 0.001 0.01 7 8 2 4 3 10 34 0.001 0.034 44
24 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) pada individu/keluarga 0 0 0 2 8 2 12 0.001 0.012 0 0 19 8 25 8 60 0.001 0.06 72
sesuai kebutuhan;
25 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja
0 0 0 50 55 0 105 0.002 0.21 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0 105
termasuk personal hygiene dan nutrisi;
26 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui 0 0 0 0 1 3 4 0.008 0.032 1 1 0 27 3 8 40 0.008 0.32 44
kunjungan rumah;
27 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
0 0 0 0 4 1 5 0.004 0.02 0 0 0 26 0 3 29 0.004 0.116 34
hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita);
28 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah
0 0 0 0 0 0 0 0.011 0 0 0 0 2 0 2 0.011 0.022 2
Masyarakat Desa (MMD);
29 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga
0 0 0 1 1 1 3 0.007 0.021 2 2 1 1 1 0 7 0.007 0.049 10
Berencana (KB) atau tempat lain sesuai penugasan; dan
30 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak
0 0 2 0 0 0 2 0.009 0.018 0 40 2 0 30 0 72 0.009 0.648 74
sekolah;
0.855 2.72
Mengetahui Lendiwacu,31 Desember 2021

Cycilia Walangara, SKM Aby Yubritha Tameon, A.Md.Keb

NIP.19800927 200804 2 002 NIP.19891216 201704 2 001
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
(DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
Masa Penilaian : Juli s/d Desember 2021
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Aby Yubritha Tameon, Amd.Keb
2. Nomor Induk Pegawai 19891216 201704 2 003
3. Nomor Seri Karpeg. -
4. Tempat / Tanggal Lahir Oeleu,16 Desember 1989
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT) Pengatur II/c
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan Tertinggi D3 KEBIDANAN
8. Jabatan Bidan Pelaksana
9. Masa Kerja Lama Tahun Bulan
Baru 7 Tahun 6 Bulan
10. Unit kerja PUSKESMAS LENDIWACU
II. UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM
UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1 DIII KEBIDANAN
2 Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan II
B. PELAYANAN KEBIDANAN
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 0.031 0.064 0.095
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
pada pelayanan kebidanan; 0.032 0.037 0.069
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis

0.027 0.07 0.097
sesuai kesimpulan;
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
consent; 0.033 0.071 0.104
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi;
0.033 0.076 0.109
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/
personal hygiene; 0.011 0.019 0.03
7 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan

kebidanan kasus fisiologis; 0.062 0.176 0.238
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu

hamil; 0 0.005 0.005
9 Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada

individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; 0.15 0.552 0.702
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis;

0.018 0.03 0.048
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis;
0.014 0.022 0.036
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis;
0.042 0.066 0.108
13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis;

0.007 0.011 0.018
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas;

0.01 0.01 0.02
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam

sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 0.007 0.011 0.018
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-

28 pasca persalinan (KF 2) 0.009 0.012 0.021
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke

29-42 pasca persalinan (KF 3);
0.009 0.011 0.02
18 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan

psikologis ringan dengan pendampingan;
0.012 0.042 0.054
19 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

pada persalinan normal; 0.007 0.011 0.018
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 0.007 0.01 0.017

21 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR);
0.001 0.002 0.003
22 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi

(KIE) tentang kesehatan anak pada 0.01 0.163 0.173
individu/keluarga sesuai kebutuhan;
23 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
oral dan kondom; 0.01 0.034 0.044

(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan 0.012 0.06 0.072
Keluarga Berencana (KB) pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan;
25 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku
pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal 0.21 0 0.21
hygiene dan nutrisi;
26 Melakukan pendataan sasaran pada individu

(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 0.032 0.32 0.352
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah
kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah;
27 Melakukan tabulasi sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 0.02 0.116 0.136
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita);
28 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa 0 0.022 0.022
(MMD);
Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana 0.021 0.049 0.07
(KB) atau tempat lain sesuai penugasan; dan
30 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai
program pemerintah pada anak sekolah; 0.018 0.648 0.666
0.855 2.72 3.575
Catatan Tim Penilai Ditetapkan di Waibakul,

1 Pengusul
2
3
Aby Yubritha Tameon,Amd.Keb
NIP :198912616 201704 2 003
Catatan Pejabat Penilai Waibakul,
1 Pejabat Pengusul
2
3
NIP : 19800927 200804 2 002
1 Tim Penilai
2
3
NIP.
Ketua Tim Penilai
NIP.
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
(DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
Masa Penilaian : Januari s/d Juni 2021
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Aby Yubritha Tameon, Amd.Keb
2. Nomor Induk Pegawai 19891216 201704 2 003
3. Nomor Seri Karpeg.
4. Tempat / Tanggal Lahir Oeleu,16 Desember 1989
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT) Pengatur II/c
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan Tertinggi D3 KEBIDANAN
8. Jabatan Bidan Terampil
9. Masa Kerja Lama Tahun Bulan
Baru 7 Tahun 6 Bulan
10.Unit kerja PUSKESMAS LENDIWACU
II. UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM
UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1 DIII KEBIDANAN
2 Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan II
B. PELAYANAN KEBIDANAN
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 0.031 0.031
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada
pelayanan kebidanan; 0.032 0.032
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

0.027 0.027
kesimpulan;
consent; 0.033 0.033
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi;

0.033 0.033
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/ personal

hygiene; 0.011 0.011

kebidanan kasus fisiologis; 0.062 0.062
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil;

0 0

individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; 0.15 0.15

0.018 0.018
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis;

0.014 0.014
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis;

0.042 0.042

0.007 0.007

0.01 0.01
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai

dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 0.007 0.007
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

pasca persalinan (KF 2) 0.009 0.009
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 0.009 0.009

pasca persalinan
18 Melakukan (KF
asuhan 3);
kebidanan pada gangguan 0.012
psikologis ringan dengan pendampingan; 0.012
19 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
persalinan normal; 0.007 0.007
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal;
0.007 0.007
21 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR);
0.001 0.001
22 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai 0.01 0.01
kebutuhan;
23 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral
dan kondom; 0.01 0.01

tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga 0.012 0.012
Berencana (KB) pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan;
25 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola
hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene
dan nutrisi; 0.21 0.21

(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 0.032 0.032
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan rumah;
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 0.02 0.02
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita);
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 0 0

Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana 0.021 0.021
30 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
pemerintah pada anak sekolah; 0.018 0.018
Total 0 0.855 0.855
Catatan Tim Penilai Ditetapkan di Waibakul,

1 Pengusul
2
3
Aby Yubritha Tameon,Amd.Keb
NIP :198912616 201704 2 003
1 Pejabat Pengusul
2
3
NIP : 19800927 200804 2 002
1 Tim Penilai
2
3
NIP.
Ketua Tim Penilai
NIP.
RINCIAN BUTIR KEGIATAN BIDAN
BULAN : JANUARI 2021
NO BUTIR KEGIATAN Jumlah AK
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 0
II PELAYANAN KEBIDANAN 0
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis;
0 0
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan
kebidanan; 0 0
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan; 0 0
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 0 0
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; 0 0
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/ personal hygiene;
0 0
7 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan kasus
fisiologis; 0 0
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 0 0
9 Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan; 0 0
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 0 0
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 0 0
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 0 0
13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 0 0
0 0
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga
pasca persalinan (KF 1); 0 0
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan
(KF 2)
0 0
(KF 3);
0 0
pendampingan;
0 0
19 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal;
0 0
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 0 0
21 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir
Rendah (BBLR);
0 0
anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 0 0
23 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom;
0 0
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan; 0 0
25 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk
remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; 0 0
26 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah
kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah; 0 0
27 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 0 0
28 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) atau
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 0 0
29 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung
Keluarga Berencana (KB) atau tempat lain sesuai penugasan; dan
0 0
30 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada
anak sekolah; 0 0
Mengetahui Waibakul.

NIP.19800927 200804 2 002 NIP.19891216 201704 2 003
BULAN : FEBRUARI 2021
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Jumlah AK
I PENDIDIKAN 0
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 0 0
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan; 0 0
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan;
0 0
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 0 0
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; 0 0
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/ personal hygiene; 0 0
7 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan kasus fisiologis; 0 0
9 Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan; 0 0
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 0 0
0 0
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca
persalinan (KF 1); 0 0
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2)
0 0
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3);
0 0
pendampingan; 0 0
19 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal; 0 0
21 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah
(BBLR); 0 0
22 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak
pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 0 0
23 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom; 0 0
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan; 0 0
25 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja
termasuk personal hygiene dan nutrisi; 0 0
26 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui 0 0
kunjungan rumah;
27 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 0 0
28 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah 0 0
Masyarakat Desa (MMD);
29 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga
Berencana (KB) atau tempat lain sesuai penugasan; dan 0 0
30 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak
sekolah; 0 0

NIP.19800927 200804 2 002 NIP.19891216 201704 2 003
BULAN : MARET 2021
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
I PENDIDIKAN 0
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 0
pelayanan kebidanan; 0
kesimpulan; 0
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent;
0
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; 0
hygiene; 0
kebidanan kasus fisiologis; 0
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil;
0
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; 0
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 0
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 0
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 0
0
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas; 0
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 0
pasca persalinan (KF 2)
0
pasca persalinan (KF 3);
0
18 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
ringan dengan pendampingan; 0
persalinan normal; 0
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 0
21 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi
Berat Lahir Rendah (BBLR); 0
tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan; 0
23 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan
kondom; 0
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
Berencana (KB) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan;
0
25 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup
sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi;
0
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
melalui kunjungan rumah;
0
menyusui/ bayi dan balita); 0
28 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD)
atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 0
Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana (KB)
atau tempat lain sesuai penugasan; dan
0
pemerintah pada anak sekolah; 1 1 2

NIP.19800927 200804 2 002 NIP.19891216 201704 2 003
BULAN : APRIL 2022
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah AK
I PENDIDIKAN 0
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 2 1 2 2 1 2 1 2 1 14 14
kebidanan; 2 1 2 2 1 2 1 2 1 14 14
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan; 2 1 2 2 1 2 1 2 1 14 14
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 2 1 2 2 1 2 1 2 1 14 14
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; 2 1 2 2 1 2 1 2 1 14 14
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/ personal hygiene; 1 1 1 3 3
fisiologis; 2 1 2 2 1 2 1 2 1 14 14
dengan kebutuhan; 3 1 3 2 2 2 1 3 2 19 19
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1 1 1 3 3
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1 1 2 2
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 1 1 2 2
13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 1 1 2 2
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas; 1 1 1
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga
pasca persalinan (KF 1); 1 1 2 2
(KF 2) 1 1 1 1 4 4
(KF 3); 1 1 1 1 4 4
pendampingan; 1 1 1
19 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal;
1 1 2 2
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 1 1 2 2
21 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir
Rendah (BBLR); 0 0
anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 0 0
23 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom; 1 1 1 1 1 5 5
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan; 1 1 2 2
25 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk
remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; 50 50 50
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah
kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah; 0 0
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 0 0
Keluarga Berencana (KB) atau tempat lain sesuai penugasan; dan 1 1 1
30 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada
anak sekolah; 0 0

NIP.19800927 200804 2 002 NIP.19891216 201704 2 001
BULAN : MEI 2022
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
I PENDIDIKAN 0
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil
fisiologis; 2 1 1 2 2 2 2 1 13
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium
sederhana pada pelayanan kebidanan; 2 1 1 2 2 2 2 1 13
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus
fisiologis sesuai kesimpulan; 2 1 1 2 2 2 2 1 13
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau
informed consent; 2 1 1 2 2 2 2 1 13
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; 2 1 1 2 2 2 2 1 13
6 Memberikan nutrisi dan
rehidrasi/oksigenisasi/ personal hygiene; 1 1 1 3
7 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/
asuhan kebidanan kasus fisiologis; 2 1 1 2 2 2 2 1 13
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas
Ibu hamil; 0
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan;
2 1 1 2 2 2 2 1
1 1 1 1 4
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan
fisiologis; 1 1 1 3
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan
fisiologis; 1 1 1 3
13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan
fisiologis; 1 1 1 3
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas; 2 1 1 1 1 1 7
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6
jam sampai dengan hari ke tiga pasca
persalinan (KF 1); 1 1 1 3
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 1 1 1 1 4
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari
ke 29-42 pasca persalinan (KF 3); 1 1 1 1 4
18 Melakukan asuhan kebidanan pada
gangguan psikologis ringan dengan
pendampingan; 1 1 1 1 4
19 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini
(IMD) pada persalinan normal; 1 1 1 3
21 Melakukan penanganan awal
kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir
Rendah (BBLR); 1 1
22 Memberikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan; 0
23 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana
(KB) oral dan kondom; 1 1 1 3
24 Memberikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi
perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
1 1 1 1 1 1 1 1 8
25 Melakukan promosi dan edukasi tentang
perilaku pola hidup sehat untuk remaja
termasuk personal hygiene dan nutrisi; 55 55
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/
ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di
wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan
rumah;
1 1
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/
ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita);
4 4
28 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei
Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD); 0
Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga
Berencana (KB) atau tempat lain sesuai
penugasan; dan 1 1
program pemerintah pada anak sekolah;
0
NIP.19800927 200804 2 002 NIP.19891216 201704 2 003
BULAN : JUNI 2022
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah
I PENDIDIKAN 0
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 2 2 4
kebidanan; 2 2 1 5
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan;
0
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 2 2 1 1 6
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; 2 2 1 1 6
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/ personal hygiene; 2 2 1 5
fisiologis; 2 2 4
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 0
dengan kebutuhan; 2 2 1 1 6
1 1 2
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1 1 2
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 1 1 2
13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 1 1 2
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari
ke tiga pasca persalinan (KF 1); 1 1 2
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca
persalinan (KF 2) 1 1
persalinan (KF 3); 1 1
18 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan
dengan pendampingan; 1 1
19 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan
normal; 1 1 2
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal;
1 1 2
21 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat
Lahir Rendah (BBLR); 0
22 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 10 10
23 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom;
1 1 2
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan; 1 1 2
25 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat
untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; 0
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di
wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah;
1 1 1 3
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 0
Keluarga Berencana (KB) atau tempat lain sesuai penugasan; dan
1 1
30 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah
pada anak sekolah; 0

NIP.19800927 200804 2 002 NIP.19891216 201704 2 003
BULAN : JULI 2022
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah AK
I PENDIDIKAN 0
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 2 2 1 1 3 2 11 11
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
pada pelayanan kebidanan; 2 2 1 1 3 2 11 11
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis
sesuai kesimpulan; 2 2 1 1 3 2 11 11
consent; 2 1 2 1 1 3 2 12 12
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; 2 1 2 1 1 3 2 12 12
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/
personal hygiene; 1 1 1
kebidanan kasus fisiologis; 2 1 2 1 1 3 2 12 12
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu
hamil; 1 1 1
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; 2 1 2 1 1 3 2 12 12
1 1 1
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1 1 1
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 1 1 1
13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 1 1 1
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1);
1 1 1
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-
28 pasca persalinan (KF 2) 1 1 1
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
29-42 pasca persalinan (KF 3); 1 1 1
18 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan; 1 1 2 2
19 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
pada persalinan normal; 1 1 1
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 1 1 1
21 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR); 0 0
(KIE) tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan; 10 10 10
23 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
oral dan kondom; 1 1 2 1 1 1 7 7
(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan; 0 0
25 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku
pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal
hygiene dan nutrisi; 0 0
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan rumah; 1 1 1
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 0 0
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD);
0 0
Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana
1 1 2 2
program pemerintah pada anak sekolah; 0 0

NIP.19800927 200804 2 002 NIP.19891216 201704 2 003
BULAN : AGUSTUS 2022
I PENDIDIKAN 0
fisiologis; 2 1 3 2 1 1 2 1 13 13
sederhana pada pelayanan
kebidanan; 1 1 1 1 1 1 2 1 9 9
3 Merencanakan asuhan kebidanan
kasus fisiologis sesuai kesimpulan; 2 1 3 2 1 1 2 3 15 15
4 Memfasilitasi informed choice
dan/atau informed consent; 2 1 3 2 1 1 2 3 15 15
5 Melakukan tindakan pencegahan
infeksi; 2 1 3 2 1 1 2 3 15 15
rehidrasi/oksigenisasi/ personal
hygiene; 0 0
7 Memberikan vitamin/suplemen pada
klien/ asuhan kebidanan kasus
fisiologis; 2 1 3 2 1 1 2 3 15 15
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada
kelas Ibu hamil; 0 0
9 Memberikan KIE tentang kesehatan
ibu pada individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan; 2 1 1 3 2 1 1 2 1 1 3 18 18
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan
fisiologis; 1 1 1 3 3
1 1 1 3 3
15 Melakukan asuhan kebidanan masa
nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga
1 1 1 3 3
nifas hari ke 4-28 pasca persalinan
(KF 2) 1 1 1 3 3
(KF 3); 1 1 2 2
pendampingan; 1 1 1 1 1 5 5
19 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu
Dini (IMD) pada persalinan normal;
1 1 1 3 3
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir
normal; 1 1 1 3 3
kegawatdaruratan pada Bayi Berat
Lahir Rendah (BBLR); 1 1 1
22 Memberikan Komunikasi Informasi
dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
anak pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan; 1 1 1 1 1 1 1 1 8 8
23 Melakukan pelayanan Keluarga
Berencana (KB) oral dan kondom; 2 1 1 1 1 1 1 8 8
reproduksi perempuan dan Keluarga
Berencana (KB) pada
0 0
25 Melakukan promosi dan edukasi
tentang perilaku pola hidup sehat
untuk remaja termasuk personal
26 Melakukan pendataan sasaran pada
individu (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah
kerja Puskesmas melalui kunjungan
rumah;
1 1 1
27 Melakukan tabulasi sasaran pada
menyusui/ bayi dan balita); 0 0
28 Mengikuti pelaksanaan kegiatan
Survei Mawas Diri (SMD) atau
Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD); 0 0
29 Melaksanakan pelayanan kebidanan
di Posyandu/Posbindu/kampung
Keluarga Berencana (KB) atau tempat
lain sesuai penugasan; dan
1 1 2 2
30 Melakukan pemberian imunisasi rutin
sesuai program pemerintah pada anak
sekolah; 40 40 40

NIP.19800927 200804 2 002 NIP.19891216 201704 2 003
BULAN :SEPTEMBER 2022
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
II PELAYANAN KEBIDANAN
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 15 15
pelayanan kebidanan; 1 1 1 1 1 1 6 6
kesimpulan; 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 15 15
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 15 15
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 2 16 16
hygiene; 1 1 1
7 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan
kasus fisiologis; 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 2 16 16
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 1 1 1
9 Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga
sesuai dengan kebutuhan; 1 1 1 2 1 1 2 1 3 2 2 17 17
1 0
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas; 1 0
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 1 0
persalinan (KF 2) 1 1 1
persalinan (KF 3); 1 1 1
ringan dengan pendampingan; 1 1 1
persalinan normal; 1 0
30 30 30
kondom; 1 1 2 2
(KB) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 19 19
0 0
kunjungan rumah; 0 0
atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 0 0
Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana (KB) atau
tempat lain sesuai penugasan; dan 1 1 1
pemerintah pada anak sekolah; 1 1 2 2

NIP.19800927 200804 2 002 NIP.19891216 201704 2 003
BULAN : OKTOBER 2022
I PENDIDIKAN 0
fisiologis; 2 2 1 2 3 10 10
sederhana pada pelayanan
kebidanan; 1 1 3 5 5
3 Merencanakan asuhan kebidanan
kasus fisiologis sesuai kesimpulan; 2 2 1 2 3 10 10
4 Memfasilitasi informed choice
dan/atau informed consent; 2 2 1 2 3 10 10
5 Melakukan tindakan pencegahan
infeksi; 2 2 1 2 3 10 10
rehidrasi/oksigenisasi/ personal
hygiene; 1 1 1 3 3
7 Memberikan vitamin/suplemen pada
klien/ asuhan kebidanan kasus
fisiologis; 2 1 2 1 2 1 1 2 2 2 3 19 19
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada
kelas Ibu hamil; 1 1 1
9 Memberikan KIE tentang kesehatan
ibu pada individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan; 2 4 1 1 1 1 2 3 15 15
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan
fisiologis; 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 4 4
nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga
1 1 1 3 3
(KF 2) 1 1 1 1 4 4
(KF 3); 1 1 1 1 4 4
pendampingan; 1 1 1 1 1 5 5
19 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu
Dini (IMD) pada persalinan normal;
1 1 1 3 3
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir
normal; 1 1 2 2
kegawatdaruratan pada Bayi Berat
Lahir Rendah (BBLR); 1 1 1
anak pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan; 55 55 55
23 Melakukan pelayanan Keluarga
Berencana (KB) oral dan kondom; 1 1 1 1 4 4
reproduksi perempuan dan Keluarga
Berencana (KB) pada
2 1 1 1 1 1 1 8 8
25 Melakukan promosi dan edukasi
tentang perilaku pola hidup sehat
untuk remaja termasuk personal
26 Melakukan pendataan sasaran pada
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah
kerja Puskesmas melalui kunjungan
rumah;
1 19 7 27 27
27 Melakukan tabulasi sasaran pada
menyusui/ bayi dan balita); 19 7 26 26
28 Mengikuti pelaksanaan kegiatan
Survei Mawas Diri (SMD) atau
Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD); 1 1 2 2
29 Melaksanakan pelayanan kebidanan
di Posyandu/Posbindu/kampung
Keluarga Berencana (KB) atau tempat
lain sesuai penugasan; dan
1 1 1
30 Melakukan pemberian imunisasi rutin
sesuai program pemerintah pada anak
sekolah; 0 0

NIP.19800927 200804 2 002 NIP.19891216 201704 2 003
BULAN : NOVEMBER 2022
I PENDIDIKAN 0
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 2 1 2 1 1 7 7
pelayanan kebidanan; 1 1 1 1 4 4
kesimpulan; 2 3 2 1 3 11 11
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent;
2 3 2 1 3 11 11
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; 2 3 1 3 1 1 3 1 15 15
hygiene; 2 3 2 1 3 11 11
kebidanan kasus fisiologis; 2 1 3 1 3 1 1 3 1 1 17 17
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; 2 3 1 3 9 9
1 1 1 3 3
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas; 1 1 2 2
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 1 1 2 2
persalinan (KF 2) 1 1 2 2
pasca persalinan (KF 3); 1 1 2 2
ringan dengan pendampingan; 1 1 2 2
persalinan normal; 1 1 2 2
Berat Lahir Rendah (BBLR); 0 0
kebutuhan; 1 1 1 1 2 1 2 30 1 2 1 2 2 47 47
kondom; 1 2 3 3
Berencana (KB) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan;
2 2 2 2 3 2 2 2 2 3 1 2 25 25
0 0
melalui kunjungan rumah; 3 3 3
atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 0 0
atau tempat lain sesuai penugasan; dan 1 1 1
pemerintah pada anak sekolah; 30 30 30

NIP.19800927 200804 2 002 NIP.19891216 201704 2 003
BULAN : DESEMBER 2021
I PENDIDIKAN 0
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 1 2 2 1 2 8 8
pelayanan kebidanan; 1 1 2 2
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai 1 2 2 1 2 8 8
4 kesimpulan;
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent;
1 2 2 1 2 8 8
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; 1 2 2 1 2 8 8
hygiene; 1 1 1 3 3
kebidanan kasus fisiologis; 1 2 2 1 2 1 9 9
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; 1 10 2 1 2 1 1 2 1 21 21
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1 1 1 3 3
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas; 0 0
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 1 1 2 2
pasca persalinan (KF 2) 1 1 1
pasca persalinan (KF 3); 1 1 1
ringan dengan pendampingan; 1 1 1 1 1 1 6 6
persalinan normal; 1 1 2 2
21 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR); 0 0
kebutuhan; 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 13 13
23 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan 1 2 2 1 2 2 10 10
kondom;
Berencana (KB) pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan; 1 2 1 1 1 1 1 8 8
25 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola
hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan
nutrisi; 0 0
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu 1 1 1 1 1 1 1 1 8 8
melalui kunjungan rumah;
menyusui/ bayi dan balita); 1 1 1 3 3
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 1
atau tempat lain sesuai penugasan; dan 1
pemerintah pada anak sekolah;

NIP.19800927 200804 2 002 NIP.19891216 201704 2 003

SKP Dupak Clara-13 Januari 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Dupak Clara-13 Januari 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

10 0.002 Dokumen 22 0.048

12 0.006 Dokumen 18 0.108

0.001 Dokumen 18 0.018

Lendiwacu, 14 Januari 2023

Cycilia Walangara,SKM Clara Yuliana Suruk,A.Md.Keb

melakukan pendataan sasaran pada individu

NO Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan AK Tanggal

melakukan pendataan sasaran pada individu

Cycilia Walangara, SKM

: Cycilia Walangara, SKM

Aby Yubritha Tameon, Amd.Keb

Jlh.Volume Jumlah Ket.

Laporan 163 0.064

Lembar Hasil Lab 70 0.037

Clara Yuliana Suruk, A.Md.Keb

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 18 Aprili s.d. 31 Desember 2022

Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

Memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan

Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca

Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan

Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) atau

Lendiwacu, 14 Januari 2022

Cycilia Walangara, SKM

PENILAIAN PRESTASI KERJA

JANGKA WAKTU PENILAIAN

NILAI PRESTASI KERJA 78.26

Total Angka Kredit 4.923

Waibakul, 14 Januari 2022

Cycilia Walangara, SKM Clara Yuliana Suruk, A.Md.Keb

Nama : Aby Yubritha Tameon, Amd.Keb

Mengetahui Waibakul,31 Desember 2021

Cycilia Walangara, SKM Aby Yubritha Tameon, Amd.Keb

Nama : Aby Yubritha Tameon, Amd.Keb

Cycilia Walangara, SKM Aby Yubritha Tameon, Amd.Keb

Nama : Aby Yubritha Tameon, A.Md.Keb

Mengetahui Lendiwacu,31 Desember 2021

Cycilia Walangara, SKM Aby Yubritha Tameon, A.Md.Keb

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis

7 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu

9 Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada

10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis;

13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis;

14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas;

15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam

16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-

17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke

18 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan

19 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 0.007 0.01 0.017