III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK : Riangkotek,30 Juni 2021

1. Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan

2. Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
3.Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan
4. dan seterusnya Vinsensia Rari Laot
NIP : 19790927 200112 2 001

IV Catatan Pejabat Pengusul Riangkotek,30 Juni 2021

1.....................
2.......................
3........................

Elias Sayang Hala

NIP: 19700505 199001 1 011

V Catatan Anggota Tim Penilai

1................. ..................................
2..................
3...........................

NIP:

..........................................

NIP:

VI Catatan Ketua Tim Penilai :

1...................... .......................................
2......................
3............................

NIP:
 LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Elias Sayang Hala
NIP : 19700505 199001 1 011
Pangkat/gol ruang/TMT : Penata Tk1/III-d / 01-10-2010
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lewolema
Unit kerja : UPTD Puskesmas Lewolema

Menyatakan bahwa
Nama : Vinsensia Rari Laot
NIP : 19790927 200112 2 001
Pangkat/gol ruang/TMT : Penata Muda Tk1 / III-b / 01-04-2018
Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lewolema

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut:

KET/
SATUAN JLH VOL ANGKA JUMLAH BUKTI
NO UNSUR KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN TANGGAL HASIL KEG KREDIT AK FISIK
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fisioogis 75 0.003 0.225
Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil,ibu
2 hamil,ibu bersalin dan ibu nifas 21 0.002 0.042
3 Merencanakan asuhan kebidanan fisiologis sesuai kesimpul 81 0.001 0.081
4 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak 20 0.002 0.04
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,komplikasi atau penyakit
5 pada ibu hamil dengan kolaborasi 15 0.002 0.03
6 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid ( TT/DT) 38 0.002 0.076
7 Melakukan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 4 0.005 0.02
8 Melakukan Penatalaksanaan pada ibu hamil malnutrisi dengan kolaboras 8 0.002 0.016
Melakukan Penanganan Kasus Kegawatdaruratan Maternal dengan
9 kolaborasi 15 0.005 0.075
10 Memberikan KIE tentang kesehatan Ibu 79 0.003 0.237
11 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 70 0.002 0.14
12 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 70 0.015 1.05
13 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 70 0.005 0.35
14 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 70 0.005 0.35
15 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 71 0.015 1.065
16 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 74 0.003 0.222
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari
17 ketiga pasca persalinan ( KF1) 74 0.003 0.222
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan
18 (KF2) 80 0.003 0.24
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca
19 persalinan (KF3) 83 0.003 0.249
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 70 0.003 0.21
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui
21 pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif 5 0.003 0.015
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta Kartu Ibu
22 menjaga tali pusat tetap bersih dan kering 5 0.003 0.015 hamil,reg.p
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca elayanan,a
23 kelahiran (KN 1) 77 0.003 0.231 skeb
01 Januari
persalinan,
s/d 30 Juni
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke-3 sampai hari ke-7 partograf,s
2021
24 pasca kelahiran (KN 2) 76 0.003 0.228 urat
rujukan,K4
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke-8 sampai hari ke- KB,reg.im
25 28 pasca kelahiran (KN 3) 78 0.003 0.234 unisasi
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu
26 Balita Sakit (MTBS) 0 0.002 0
 2021
urat
rujukan,K4
KB,reg.im
unisasi

Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu

27 Bayi Muda (MTBM). 0 0.002 0
Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbang bayi,anak balita dan
28 anak pra sekolah 0 0.002 0
Melakukan KIE tentang kesehatan anak pada individu dan keluarga
29 sesuai kebutuhan. 92 0.003 0.276
Melakukan imunisasi Difteri Tetanus (DT) pada calon penganten
30 (Canten) 0 0.003 0
31 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 81 0.002 0.162
32 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SEDANIS) 0 0.002 0

Memberikan KIE tentang kesehatan Kesehatan Reproduksi Perempuan

dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu dan keluarga sesuai
33 kebutuhan 92 0.003 0.002
Melakukan pencatatan sasaran pada individu (WUS,PUS/Keluarga
34 Berencana/Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu menyusui/Bayi/Balita) 0 0.014 0
Melakukan asuhan kebidanan secara komperhensif pada kasus
35 kekerasan pada wanita dan anak-anak 0 0.004 0
36 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulan 6 0.012 0.072
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di posyandu,posbindu dan
37 UKBM lainnya 0 0.001 0

38 Melakukan tugas jaga shift malam ( ditempat/Rumah Sakit/on call/sepi klien ) 75 0.025 1.875
Melaksanakan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah
39 pada anak sekolah 0 0.009 0
Melaksanakan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai
40 program pemerintah 18 0.002 0.036
41 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir 0 0.002 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Riangkotek, 30 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Lewolema

Elias Sayang Hala

NIP: 19700505 199001 1 011
 LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Elias Sayang Hala
NIP : 19700505 199001 1 011
Pangkat/gol ruang/TMT : Penata Tk1/III-d / 01-10-2010
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lewolema
Unit kerja : UPTD Puskesmas Lewolema

Menyatakan bahwa
Nama : Vinsensia Rari Laot
NIP : 19790927 200112 2 001
Pangkat/gol ruang/TMT : Penata Muda Tk1 / III-b / 01-04-2018
Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lewolema

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas bidan :

KET/
SATUAN JLH VOL ANGKA JUMLAH BUKTI
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN TANGGAL HASIL KEG KREDIT AK FISIK
1 Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan 0,075
2
3
4
5 01 Januari Kartu
6 s/d 30 Juni anggota
7 2021 IBI

8
9
10
TOTAL 0.075

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Riangkotek, 30 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Lewolema

Elias Sayang Hala

NIP: 19700505 199001 1 011
 LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Elias Sayang Hala
NIP : 19700505 199001 1 011
Pangkat/gol ruang/TMT : Penata Tk1/III-d / 01-10-2010
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lewolema
Unit kerja : UPTD Puskesmas Lewolema

Menyatakan bahwa
Nama : Vinsensia Rari Laot
NIP : 19790927 200112 2 001
Pangkat/gol ruang/TMT : Penata Muda Tk1 / III-b / 01-04-2018
Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lewolema

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

KET/
SATUAN JLH VOL ANGKA JUMLAH BUKTI
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL HASIL KEG KREDIT AK FISIK
1 Pembuatan Karya Tulis Ilmiah bidang Kebidanan
2 Penemuan teknologi tepat guna di bidang Kebidanan
3
4
5 01 Januari
6 s/d 30 Juni
7 2021

8
9
10
TOTAL

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Riangkotek, 30 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Lewolema

Elias Sayang Hala

NIP: 19700505 199001 1 011