SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Waode Hardian, S.Tr.Keb
NIP : 19880824 201705 2 003
Pangkat / Golongan ruang/TMT : Penata, III/c
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Lembo

Menyatakan bahwa :
Nama : Ari Idria, S.Tr.Keb
NIP : 19900430 201705 2 002
Pangkat / Golongan ruang/TMT : Penata Muda, III/a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Lembo

Telah melakukan kegiatan pekerjaan kebidanan sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan /
No Uraian Kegiatan Pekerjaan kefarmasian Tanggal Volume
Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Demikian peryantaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

...............................................................
Atasan langsung

______________________________________
NIP : .................................
NAMA : Ari Idria, S.Tr.Keb Bulan - Tahun : _____________________________________
NIP : 199004302017052002 UNIT ORGANISASI : _____________________________________
JABATAN : Bidan Ahli KOTA : Konawe Utara
GOLONGAN RUANG : PROPINSI : Sulawesi Tenggara

UNSUR YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL JUML

NO SATUAN KET
UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
1 IJASAH 1 1
2 STTPL 1 1

KEGIATAN PELAYANAN
Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fisiologis Laporan 1 2 1 5 1 2 2 1 14
Melakukan Pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau
2 Laporan 1 1 1 3
penyakit penyerta
3 Melakukan Pengkajian pada ibu bersalin fisiologis Laporan 1 1 2
4
Melakukan Pengkajian pada ibu bersalin patologis Laporan 2 1 3
5 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Dokumen 1 1 1 2
6 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Dokumen 1 1
7 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis Dokumen 1 1 1 3
8 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis Dokumen 1 1 1 3
9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis Dokumen 1 1 1 3
Pelayanan Kesehatan Anak 1 1 1 3
10 MelakukanfasilitasiInisiasiMenyusuDini(IMD) Laporan 1 1 1 3
padapersalinannormal
11 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 Laporan 1 1 1 3
jam paska kelahiran (Kn1)
12 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - Laporan
hari ke 7 paska kelahiran (Kn2)
13 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - Laporan 1 1 1 3
hari ke 28 paska kelahiran (Kn3)
Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan KB
Melakukanpemasangandanpelepasan alatkontrasepsi
14 Laporan 3 2 2 1 8
bawahkulit(AKBK)
Pelayanan Kebidanan Komunitas 1 1 1 1 4
15 Melakukan Pembinaan keluarga balita/remaja/lansia Laporan

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang

2 kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi
JUMLAH

Mengetahui Kepala Unit Pejabat

_____________________________________ _____________________________________
NAMA : _____________________________________ Bulan - Tahun : _____________________________________
NIP : _____________________________________ UNIT ORGANISAS: _____________________________________
JABATAN : _____________________________________ KOTA : Sukabumi
GOLONGAN RUANG : _____________________________________ PROPINSI : Jawa Barat

UNSUR YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUMLA

NO KET
UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES H
1 IJASAH
2 STTPL

KEGIATAN PELAYANAN
Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fisiologis 14 10 1 2 4 5
Melakukan Pengkajian pada ibu hamil patologis
2 3 3 1 1 1 2
dan/atau penyakit penyerta
3 2 1 1 2 3 2
Melakukan Pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
4
Melakukan Pengkajian pada ibu bersalin patologis 1 2 1 1 2 1
5 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 2 4 1 2 1 1
6 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 1 1 1 1 3 1
7 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 3 3 2 1 1 2
8 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 3 3 1 2 1 3
9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis 3 3 2 1 2 4
Pelayanan Kesehatan Anak
MelakukanfasilitasiInisiasiMenyusuDini(IMD)
10 3 1 2 1 3 1
padapersalinannormal
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam
11 3 1 2 1 1 2
- 48 jam paska kelahiran (Kn1)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari
12 2 3 1 2 1 2
ke 3 - hari ke 7 paska kelahiran (Kn2)
13 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari 3 1 2 1 1 2
ke 8 - hari ke 28 paska kelahiran (Kn3)
Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan KB
14 Melakukanpemasangandanpelepasan 8 2 3 2 1 2
alatkontrasepsi bawahkulit(AKBK)
Pelayanan Kebidanan Komunitas
15 Melakukan Pembinaan keluarga balita/remaja/lansia 4 3 2 1 1 3

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di

2 bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
4 penerbitan
 KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi
JUMLAH

Mengetahui Kepala Unit Pejabat

_____________________________________ _____________________________________
NAMA : WAODE HARDIAN___________________________________ Bulan - Tahun JANUARI S/D JUNI 2021
NIP 19880824 201705 2 003 UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS LEMBO
JABATAN BIDAN AHLI MUDA KOTA / KAB : KONUT
GOLONGAN RUANG IIIa PROPINSI : SULAWESI TENGGARA

UNSUR YANG DINILAI SATUAN BOBOT DATA KEGIATAN

NO
UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN HASIL NILAI DIUSULKAN DISETUJUI
1 IJASAH 100
2 STTPL 2

Pelayanan Kesehatan Ibu

1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fisiologis Laporan 36 X 0.002 0,072
2 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil patologis Laporan 11 X 0.005 0,055
dan/atau penyakit penyerta
3 Laporan 12 X 0.005 0,06
Melakukan Pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
4 Laporan 8 X 0.005 0,04
Melakukan Pengkajian pada ibu bersalin patologis
5 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Dokumen 11 X 0.030 0,33
6 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Dokumen 8 X 0.011 0,088
7 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis Dokumen 12 X 0.010 0,12
8 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis Dokumen 13 X 0.030 0,39
9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis Dokumen 15 X 0.005 0,075
Pelayanan Kesehatan Anak
10 MelakukanfasilitasiInisiasiMenyusuDini(IMD) Laporan 11 X 0,005 0,055
padapersalinannormal
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam -
11 Laporan 10 X 0,005 0,05
48 jam paska kelahiran (Kn1)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke
12 Laporan 11 X 0,005 0,055
3 - hari ke 7 paska kelahiran (Kn2)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke
13 Laporan 11 X 0,005 0,055
8 - hari ke 28 paska kelahiran (Kn3)
Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan KB
14 Melakukanpemasangandanpelepasan Laporan 18 X 0,007 0,126
alatkontrasepsi bawahkulit(AKBK)
Pelayanan Kebidanan Komunitas
15 Melakukan Pembinaan keluarga balita/remaja/lansia Laporan

TOTAL
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan 3.5
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di
2
bidang kesehatan 2.5
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan 1.5
membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
4 penerbitan 1.5
TOTAL

KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan 0.3
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1
3 Menjadi anggota organisasi profesi 0.125
TOTAL

JUMLAH

Mengetahui Kepala Unit Pejabat

_____________________________________ _____________________________________
 LAMPIRAN I.A
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
NOMOR : 01/PERM/M.PAN/I/2008
TANGGAL : 28 JANUARI 2008

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN BIDAN AHLI

Instansi : ……………………………………… Masa Penilaian Tanggal ………… s/d Tanggal ……….…

I Keterangan Perorangan

1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :

4 Tempat / tanggal Lahir :

5 Jenis Kelamin :

6 Pendidikan sekolah yang telah diperhitungkan angka kreditnya :

7 Pangkat / Golongan ruang / TMT :

8 Jenjang jabatan Asisten Apoteker / TMT :

9 Lama :
Masa kerja golongan
Baru :
10 Unit kerja :
II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN
PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 IJASAH
2 STTPL

KEGIATAN PELAYANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi
kebidanan

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi

kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
4 pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan
5 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan
6 Mempersiapkan alat dan obat
7 Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi
kebidanan
Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi
8 kebidanan
Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi
9
kebidanan

10 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus

kegawatdaruratan kebidanan

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di

2
bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
4 penerbitan

KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi
JUMLAH
III LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI :
1.
2.
3.
4.
DST

Tanggal ………………………….
Pejabat Pengusul

…………………………………..

IV CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI

Tanggal ………………………….
Ketua Tim Penilai

…………………………………..

V CATATAN PEJABAT PENILAI

Tanggal ………………………….
Pejabat Penilai

…………………………………..