Lampiran II : Keputusan Bersama Menteri Kesehatan

dan Kepala Badan Kepegawaian Negara

Nomor : 1351 / Menkes / SKB / XII / 2001
Nomor : 52 tahun 2001
Tanggal : 11 Desember 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amir, SKM
NIP : 19680305 198903 1 016
Pangkat / Golongan / TMT : Penata Tk. 1/ III D
Jabatan : Kepala Puskesmas Perawatan Pagatan
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pagatan

Menyatakan bahwa :
Nama : Nurul Husna, A. Md. Keb
NIP : 19930519 201504 2 003
Pangkat / Golongan / TMT : Pengatur / II c/ 1 April 2015
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pagatan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan /
No. Tanggal Volume
Kebidanan Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Persiapan pelayanan kebidanan Dapat dilihat Enam 182 0.1820 Terlampir
pada lembar Bulan atau
2. Pengkajian kegiatan harian Satu 461 0.3362
pada Semester
3 Penegakan diagnosa kebidanan bulanJanuari 197 0.0937
4 Pelaksanaan kolaborasi s.d. Juni 2018 197 0.0937
5 Penyusunan rencana asuhan asbid 197 0.1315
6 Persiapan pelayanan asbid 394 0.2284
7 Pelaksanaan asbid 216 0.2544
8 Pelaksanaan KIE 198 0.1872
9 Rujukan asbid 31 0.0790
10 Evaluasi asbid 189 1.0428
11 Dokumentasi pelayanan kebidanan 189 0.1432
12 Pelayanan kesehatan masy. 205 0.2004
Jumlah 2,262 2.9725
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Pagatan, Juni 2018

Atasan langsung

Amir, SKM
19680305 198903 1 016
 Lampiran II : Keputusan Bersama Menteri Kesehatan
dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 1351 / Menkes / SKB / XII / 2001
Nomor : 52 tahun 2001
Tanggal : 11 Desember 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amir, SKM
NIP : 19680305 198903 1 016
Pangkat / Golongan / TMT : Penata Tk. 1/ III D
Jabatan : Kepala Puskesmas Perawatan Pagatan
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pagatan

Menyatakan bahwa :
Nama : Nurul Husna, A. Md. Keb
NIP : 19930519 201504 2 003
Pangkat / Golongan / TMT : Pengatur / II c/ 1 April 2015
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pagatan

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi kebidanan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegiatan Pengembangan Satuan Jumlah Keterangan /
No. Tanggal Volume
Profesi Kebidanan Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Pagatan, Juni 2018

Atasan langsung

Amir, SKM
19680305 198903 1 016
 Lampiran II : Keputusan Bersama Menteri Kesehatan
dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 1351 / Menkes / SKB / XII / 2001
Nomor : 52 tahun 2001
Tanggal : 11 Desember 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dAmir, SKM
NIP : 119680305 198903 1 016
Pangkat / Golongan / TMT : Penata Tk. 1/ III D
Jabatan : Kepala Puskesmas Perawatan Pagatan
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pagatan

Menyatakan bahwa :
Nama : NNurul Husna, A. Md. Keb
NIP : 119930519 201504 2 003
Pangkat / Golongan / TMT : PPengatur / II c/ 1 April 2015
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pagatan

Telah melakukan kegiatan penunjang sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan /
No. Uraian Kegiatan Penunjang Tanggal Volume
Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

lampiran

1 Menjadi Anggota Organisasi IBI Januari s.d. Juni tahun 1 0.7500

Tingkat Kabupaten 2018

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Pagatan, Juni 2018

Atasan langsung

Amir, SKM
19680305 198903 1 016
 Lampiran II : Keputusan Bersama Menteri Kesehatan
dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 1351 / Menkes / SKB / XII / 2001
Nomor : 52 tahun 2001
Tanggal : 11 Desember 2001

USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT BAGI TENAGA KESEHATAN

MASA PENILAIAN : JANUARI s/d JUNI 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurul Husna, A. Md. Keb
NIP : 19930519 201504 2 003
Nomor Seri KARPEG : 00452/KEP/KR.VIII/PEG/2017
Tempat Tanggal Lahir : BANJAR, 19 MEI 1993
Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D III KEBIDANAN

Pangkat / Golongan / TMT : Pengatur / II c/ 1 APRIL 2015

Jabatan Bidan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pagatan

TIM PENILAI PENGUSUL

NO. URAIAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1. Pendidikan formal dan mencapai 60.0000
gelar ijazah. 60.0000 60.0000

2. Pendidikan latihan dan mendapat 1.5000

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan 1.5000 3.0000 4.5000
Latihan (STTPL)

B. Kegiatan Pelayanan Kebidanan 15.1120 15.1120 2.9725 18.0845

C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat
D. Kegiatan Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 76.6120 76.6120 5.9725 82.5845
2. UNSUR PENUNJANG
Penunjang Pelayanan Kebidanan 0.7500 0.7500
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA & UNSUR 76.6120 6.7225 83.3345
PENUNJANG

Pagatan, Juni 2018

Atasan langsung

Amir, SKM
19680305 198903 1 016