Harian
Diunggah oleh
Husna HusnaHak Cipta
Format Tersedia
Bagikan dokumen Ini
Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?
Apakah konten ini tidak pantas?
Laporkan Dokumen IniHak Cipta:
Format Tersedia
Harian
Diunggah oleh
Husna HusnaHak Cipta:
Format Tersedia
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
BULAN JANUARI 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AMIR, SKM
NIP : 19680305 198903 1 016
Pagkat / Golongan : Penata/ III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pagatan
Telah Melakukan Kegiatan Kebidanan Sebagai Berikut :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN (tanggal)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 0 1 3 2 3 1 1 2 1 1 2 3 2 3 1 2 3
2 Pengkajian Melaksanakan anamnesa a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 1 3 2 3 1 1 2 1 1 2 3 2 3 0 1 2 3
Kepada klien/pasien
b. Patologis 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
klien/Pasien
Melaksanakan pemeriksaan a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 1 3 2 3 1 0 1 2 1 1 2 3 0 2 3 0 1 2 3
fisik klien/pasien
b. Patologis 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan pemeriksan laboratorium Melakukan pemeriksaa 0 1 3 2 3 0 0 2 1 1 2 3 0 2 3 0 1 2 3
sederhana
3 Penegakan Membuat diagnosa a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 1 3 2 3 1 0 1 2 1 1 2 3 0 2 3 0 1 2 3
Diagnosa kebidanan sesuai dengan
Kebidanan hasil pengkajian b. Patologis 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
4 Pelaksanaan Melakukan kolaborasi dengan a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 1 3 2 3 1 0 1 2 1 1 2 3 0 2 3 0 1 2 3
Kolaborasi tim kesehatan lain
b. Patologis 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyusunan Menyusun rencana a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 1 3 2 3 1 0 1 2 1 1 2 3 0 2 3 0 1 2 3
Rencana Asuhan operasional asuhan
Kebidanan kebidanan b. Patologis 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
6 Persiapan Melakukan Mempersiapka a. Fisiologis tanpa
masalah 0 1 3 2 3 1 0 1 2 1 1 2 3 0 2 3 0 1 2 3
pelayanan persiapan n pasien
pelayanan b. Patologis 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
asuhan
kebidanan asuhan Mempersiapka a. Fisiologis tanpa
kebidanan n alat dan obat masalah 0 1 3 2 3 1 0 1 2 1 1 2 3 0 2 3 0 1 2 3
b. Patologis 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
7 Pelaksanaan Melaksan Persalinan a. Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Asuhan akan fisiologis b. Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kebidanan asuhan tanpa
kebidanan masalah c. Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pada klien
Pelaksanaan Melaksan Persalinan
Asuhan akan fisiologis
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN (tanggal)
NO Kebidanan asuhan
BUTIR tanpa
KEGIATAN
kebidanan masalah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
pada klien d. Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus fisiologis Ibu hamil, ibu 0 2 3 2 3 1 1 1 2 1 1 1 0 2 3 0 1 2
nifas,
Kesehatanbayi baru
reproduksi lahir,
remaja KB
dan menopause,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
Persalinan a. Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
fisiologis
bermasalah b. Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus fisiologis bermasalah ibu hamil, ibu nifas, bayi baru
lahir, KB sederhana, hormonal oral dan suntik. 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
kasus patologis 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
Pelaksanaan Melakukan KIE klien/pasien pada
8 KIE individu 0 1 3 2 3 1 0 1 2 1 1 2 3 0 2 3 0 1 2 3
Melakukan konseling klien/pasien 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
patologis
9 Rujukan Melakukan rujukan a. Fisiologis 0 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 3 0 0 3
Asuhan klien/pasien b. Patologis
Kebidanan 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN (tanggal)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
10 Evaluasi Asuhan Melaksanakan evaluasi a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 1 2 1 2 1 0 1 1 1 6 2 3 3 2 3 0 1 1 3
Kebidanan asuhan kebidanan
klien/pasien b. Patologis 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
11 Dokumentasi Melakukan dokumentasi a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 1 2 3 1 0 1 2 1 1 2 3 3 2 3 0 1 1 3
pelayanan pada asuhan kebidanan
kebidanan b. Patologis 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
12 Pelayanan Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga
0 1 3 2 3 1 0 1 2 1 1 2 3 0 2 3 0 1 2 3
Kesehatan
Masyarakat Melakukan dan mencatat deteksi dini 0 0 3 3 1 0 1 3 2 3 0 0 2 1
risiko kebidanan
Unsur Penunjang
1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Perawatan Pagatan
AMIR, SKM
19680305 198903 1 016
KEBIDANAN
Menyatakan Bahwa :
Nama : NURUL HUSNA
NIP : 19930519 201404 2 003
Pangkat / Golongan : PENGATUR / II c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pagatan
nggal)
JUMLAH KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 2 1 1 1 2 1 1 40
0 2 0 1 1 1 2 0 0 1 1 40
0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 2 0 1 1 1 2 0 0 1 1 40
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 33
0 2 0 1 1 1 2 0 0 1 1 40
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 2 0 1 1 1 2 0 0 1 1 40
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 2 0 1 1 1 2 0 0 1 1 40
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 2 0 1 1 1 2 0 0 1 1 40
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 2 0 1 1 1 2 0 0 1 1 40
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nggal)
JUMLAH KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 1 1 2 0 0 1 1 34
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 2 0 1 1 1 2 0 0 1 1 40
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
nggal)
JUMLAH KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 2 0 1 1 1 2 0 0 1 1 43
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
0 2 0 1 1 1 2 0 0 1 1 39
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 2 0 1 1 1 2 0 0 1 1 40
0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 23
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pagatan, Januari 2018
Pengusul
NURUL HUSNA, A. Md. Keb
19930519 201504 2 003
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
BULAN FEBRUARI 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AMIR, SKM
NIP : 19680305 198903 1 016
Pagkat / Golongan : Penata/ III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pagatan
Telah Melakukan Kegiatan Kebidanan Sebagai Berikut :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN (tanggal)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 1 1 1 3 2 7 8 1 4 2 4
2 Pengkajian Melaksanakan anamnesa a. Fisiologis
masalah
tanpa
1 1 1 3 0 0 2 7 8 0 0 1 0 4 0 2 0 0 4
Kepada klien/pasien
b. Patologis 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0
klien/Pasien
Melaksanakan pemeriksaan a. Fisiologis
masalah
tanpa
1 1 1 3 0 0 2 7 8 0 0 1 0 4 0 2 0 0 4 0
fisik klien/pasien
b. Patologis 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
Melakukan pemeriksan laboratorium Melakukan pemeriksaa 1 1 1 3 0 0 2 7 8 1 0 4 0 2 0 0 4 0
sederhana
3 Penegakan Membuat diagnosa a. Fisiologis
masalah
tanpa
1 1 1 3 0 0 2 7 8 0 0 1 0 4 0 2 0 0 4 0
Diagnosa kebidanan sesuai dengan
Kebidanan hasil pengkajian b. Patologis 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
4 Pelaksanaan Melakukan kolaborasi dengan a. Fisiologis
masalah
tanpa
1 1 1 3 0 0 2 7 8 0 0 1 0 4 0 2 0 0 4 0
Kolaborasi tim kesehatan lain
b. Patologis 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
5 Penyusunan Menyusun rencana a. Fisiologis
masalah
tanpa
1 1 1 3 0 0 2 7 8 0 0 1 0 4 0 2 0 0 4 0
Rencana Asuhan operasional asuhan
Kebidanan kebidanan b. Patologis 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
6 Persiapan Melakukan Mempersiapka a. Fisiologis tanpa
masalah 1 1 1 3 0 0 2 7 8 0 0 1 0 4 0 2 0 0 4 0
pelayanan persiapan n pasien
pelayanan b. Patologis 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
asuhan
kebidanan asuhan Mempersiapka a. Fisiologis tanpa
kebidanan n alat dan obat masalah 1 1 1 3 0 0 2 7 8 0 0 1 0 4 0 2 0 0 4 0
b. Patologis 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
7 Pelaksanaan Melaksan Persalinan a. Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Asuhan akan fisiologis b. Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kebidanan asuhan tanpa
kebidanan masalah c. Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pada klien
Pelaksanaan Melaksan Persalinan
Asuhan akan fisiologis
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN (tanggal)
NO Kebidanan asuhan
BUTIR tanpa
KEGIATAN
kebidanan masalah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
pada klien d. Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus fisiologis Ibu hamil, ibu 1 1 1 0 0 3 1 4 0 0 1 0 4 0 0 0 4 2
nifas,
Kesehatanbayi baru
reproduksi lahir,
remaja KB
dan menopause,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0 1 0 0 0 0 1 0 0
Persalinan a. Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
fisiologis
bermasalah b. Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus fisiologis bermasalah ibu hamil, ibu nifas, bayi baru
lahir, KB sederhana, hormonal oral dan suntik. 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
kasus patologis 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
Pelaksanaan Melakukan KIE klien/pasien pada
8 KIE individu 1 1 1 1 0 0 2 3 8 0 0 1 0 4 0 3 0 0 4 0
Melakukan konseling klien/pasien 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
patologis
9 Rujukan Melakukan rujukan a. Fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
Asuhan klien/pasien b. Patologis
Kebidanan 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN (tanggal)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
10 Evaluasi Asuhan Melaksanakan evaluasi a. Fisiologis
masalah
tanpa
1 1 1 3 0 0 2 3 6 0 0 1 0 4 0 2 0 0 4 0
Kebidanan asuhan kebidanan
klien/pasien b. Patologis 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0
11 Dokumentasi Melakukan dokumentasi a. Fisiologis
masalah
tanpa
1 1 1 0 0 2 7 6 0 0 1 0 4 0 2 0 0 4 0
pelayanan pada asuhan kebidanan
kebidanan b. Patologis 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
12 Pelayanan Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga
1 1 1 1 0 0 2 3 8 0 0 1 0 4 0 3 0 0 4 0
Kesehatan
Masyarakat Melakukan dan mencatat deteksi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
risiko kebidanan
Unsur Penunjang
1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Perawatan Pagatan
AMIR, SKM
19680305 198903 1 016
N KEBIDANAN
Menyatakan Bahwa :
Nama : NURUL HUSNA
NIP : 19930519 201404 2 003
Pagkat / Golongan : PENGATUR / II c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pagatan
anggal)
JUMLAH KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 37
0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 37
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 37
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 34
0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 37
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 37
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 37
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 37
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 37
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
anggal)
JUMLAH KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 25
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 32
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
anggal)
JUMLAH KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 32
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 32
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pagatan, Februari 2018
Pengusul
NURUL HUSNA, A. Md. Keb
19930519 201504 2 003
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
BULAN MARET 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AMIR, SKM
NIP : 19680305 198903 1 016
Pangkat / Golongan : Penata/ III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pagatan
Telah Melakukan Kegiatan Kebidanan Sebagai Berikut :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN (tanggal)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 1 1 4 3 3 4 2 2 4 4 2 4 4
2 Pengkajian Melaksanakan anamnesa a. Fisiologis
masalah
tanpa
1 1 0 4 0 3 3 4 2 2 0 4 4 2 4 4 0 0 0
Kepada klien/pasien
b. Patologis 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
klien/Pasien
Melaksanakan pemeriksaan a. Fisiologis
masalah
tanpa
1 1 0 4 0 3 3 4 2 2 0 4 4 2 4 4 0 0 0 0
fisik klien/pasien
b. Patologis 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan pemeriksan laboratorium Melakukan pemeriksaa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sederhana
3 Penegakan Membuat diagnosa a. Fisiologis
masalah
tanpa
1 1 0 4 0 3 3 4 2 2 0 4 4 2 4 4 0 0 0 0
Diagnosa kebidanan sesuai dengan
Kebidanan hasil pengkajian b. Patologis 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pelaksanaan Melakukan kolaborasi dengan a. Fisiologis
masalah
tanpa
1 1 0 4 0 3 3 4 2 2 0 4 4 2 4 4 0 0 0 0
Kolaborasi tim kesehatan lain
b. Patologis 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyusunan Menyusun rencana a. Fisiologis
masalah
tanpa
1 1 0 4 0 3 3 4 2 2 0 4 4 2 4 4 0 0 0 0
Rencana Asuhan operasional asuhan
Kebidanan kebidanan b. Patologis 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Persiapan Melakukan Mempersiapka a. Fisiologis tanpa
masalah 1 1 0 4 0 3 3 4 2 2 0 4 4 2 4 4 0 0 0 0
pelayanan persiapan n pasien
pelayanan b. Patologis 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
asuhan
kebidanan asuhan Mempersiapka a. Fisiologis tanpa
kebidanan n alat dan obat masalah 1 1 0 4 0 3 3 4 2 2 0 4 4 2 4 4 0 0 0 0
b. Patologis 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Pelaksanaan Melaksan Persalinan a. Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Asuhan akan fisiologis b. Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kebidanan asuhan tanpa
kebidanan masalah c. Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pada klien
Pelaksanaan Melaksan Persalinan
Asuhan akan fisiologis
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN (tanggal)
NO Kebidanan asuhan
BUTIR tanpa
KEGIATAN
kebidanan masalah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
pada klien d. Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus fisiologis Ibu hamil, ibu 1 1 0 4 0 3 3 4 2 2 0 4 4 2 1 4 0 0 0
nifas,
Kesehatanbayi baru
reproduksi lahir,
remaja KB
dan menopause,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Persalinan a. Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
fisiologis
bermasalah b. Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus fisiologis bermasalah ibu hamil, ibu nifas, bayi baru
lahir, KB sederhana, hormonal oral dan suntik. 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kasus patologis 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pelaksanaan Melakukan KIE klien/pasien pada
8 KIE individu 1 1 0 2 0 3 3 2 2 2 0 3 4 2 4 4 0 0 0 0
Melakukan konseling klien/pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
patologis
9 Rujukan Melakukan rujukan a. Fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Asuhan klien/pasien b. Patologis
Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN (tanggal)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
10 Evaluasi Asuhan Melaksanakan evaluasi a. Fisiologis
masalah
tanpa
1 1 0 4 0 3 3 4 2 2 4 4 2 3 4 0 0 0
Kebidanan asuhan kebidanan
klien/pasien b. Patologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Dokumentasi Melakukan dokumentasi a. Fisiologis
masalah
tanpa
1 1 0 2 0 3 3 4 2 2 4 4 2 3 4 0 0 0
pelayanan pada asuhan kebidanan
kebidanan b. Patologis 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Pelayanan Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga
1 1 0 2 0 3 3 2 2 2 0 3 4 2 4 4 0 0 0 0
Kesehatan
Masyarakat Melakukan dan mencatat deteksi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
risiko kebidanan
Unsur Penunjang
1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Perawatan Pagatan
AMIR, SKM
19680305 198903 1 016
N KEBIDANAN
Menyatakan Bahwa :
Nama : NURUL HUSNA
NIP : 19930519 201404 2 003
Pagkat / Golongan : PENGATUR / II c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pagatan
anggal)
JUMLAH KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
38
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 38
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 38
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 38
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 38
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 38
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 38
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 38
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
anggal)
JUMLAH KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 35
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
anggal)
JUMLAH KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 37
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pagatan, Maret 2018
Pengusul
NURUL HUSNA, A. Md. Keb
19930519 201504 2 003
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
BULAN APRIL 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AMIR, SKM
NIP : 19680305 198903 1 016
Pangkat / Golongan : Penata Tk. 1/ III D
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pagatan
Telah Melakukan Kegiatan Kebidanan Sebagai Berikut :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN (tanggal)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 2 1 1 1 1 1 1
2 Pengkajian Melaksanakan anamnesa a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1
Kepada klien/pasien
b. Patologis 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0
klien/Pasien
Melaksanakan pemeriksaan a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0
fisik klien/pasien
b. Patologis 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
Melakukan pemeriksan laboratorium Melakukan pemeriksaa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sederhana
3 Penegakan Membuat diagnosa a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0
Diagnosa kebidanan sesuai dengan
Kebidanan hasil pengkajian b. Patologis 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
4 Pelaksanaan Melakukan kolaborasi dengan a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0
Kolaborasi tim kesehatan lain
b. Patologis 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
5 Penyusunan Menyusun rencana a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0
Rencana Asuhan operasional asuhan
Kebidanan kebidanan b. Patologis 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
6 Persiapan Melakukan Mempersiapka a. Fisiologis tanpa
masalah 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0
pelayanan persiapan n pasien
pelayanan b. Patologis 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
asuhan
kebidanan asuhan Mempersiapka a. Fisiologis tanpa
kebidanan n alat dan obat masalah 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0
b. Patologis 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
7 Pelaksanaan Melaksan Persalinan a. Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
Asuhan akan fisiologis b. Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
Kebidanan asuhan tanpa
kebidanan masalah c. Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
pada klien
Pelaksanaan Melaksan Persalinan
Asuhan akan fisiologis
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN (tanggal)
NO Kebidanan asuhan
BUTIR tanpa
KEGIATAN
kebidanan masalah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
pada klien d. Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
Kasus fisiologis Ibu hamil, ibu 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0
nifas,
Kesehatanbayi baru
reproduksi lahir,
remaja KB
dan menopause,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
Persalinan a. Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
fisiologis
bermasalah b. Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus fisiologis bermasalah ibu hamil, ibu nifas, bayi baru
lahir, KB sederhana, hormonal oral dan suntik. 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0
kasus patologis 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0
Pelaksanaan Melakukan KIE klien/pasien pada
8 KIE individu 0 2 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0
Melakukan konseling klien/pasien 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
patologis
9 Rujukan Melakukan rujukan a. Fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Asuhan klien/pasien b. Patologis
Kebidanan 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN (tanggal)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
10 Evaluasi Asuhan Melaksanakan evaluasi a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0
Kebidanan asuhan kebidanan
klien/pasien b. Patologis 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
11 Dokumentasi Melakukan dokumentasi a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0
pelayanan pada asuhan kebidanan
kebidanan b. Patologis 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
12 Pelayanan Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga
0 2 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0
Kesehatan
Masyarakat Melakukan dan mencatat deteksi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
risiko kebidanan
Unsur Penunjang
1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Perawatan Pagatan
AMIR, SKM
19680305 198903 1 016
N KEBIDANAN
Menyatakan Bahwa :
Nama : NURUL HUSNA
NIP : 19930519 201404 2 003
Pagkat / Golongan : PENGATUR / II c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pagatan
anggal)
JUMLAH KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 7 1 4 21
1 0 0 0 0 7 1 4 0 0 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
1 0 0 0 0 7 0 1 4 0 0 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 7 0 1 4 0 0 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
1 0 0 0 0 7 0 1 4 0 0 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
1 0 0 0 0 7 0 1 4 0 0 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
1 0 0 0 0 7 0 1 4 0 0 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
1 0 0 0 0 7 0 1 4 0 0 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
anggal)
JUMLAH KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 7 0 1 4 0 0 16
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
1 0 0 0 0 7 0 1 4 0 0 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
anggal)
JUMLAH KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0 0 0 4 0 1 4 0 0 16
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
1 0 0 0 7 0 1 4 0 0 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
1 0 0 0 0 7 0 1 4 0 0 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pagatan, April 2018
Pengusul
NURUL HUSNA, A. Md. Keb
19930519 201504 2 003
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
BULAN MEI 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AMIR, SKM
NIP : 19680305 198903 1 016
Pangkat / Golongan : Penata Tk. 1/ III D
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pagatan
Telah Melakukan Kegiatan Kebidanan Sebagai Berikut :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN (tanggal)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 2 1 2 1 1 2 1
2 Pengkajian Melaksanakan anamnesa a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 2 0 0 0 1 0 2 1 0 1 0 2 0 0 1 0
Kepada klien/pasien
b. Patologis 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
klien/Pasien
Melaksanakan pemeriksaan a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 2 0 0 0 1 0 2 0 1 0 1 0 2 0 0 1 0 0 0
fisik klien/pasien
b. Patologis 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
Melakukan pemeriksan laboratorium Melakukan pemeriksaa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sederhana
3 Penegakan Membuat diagnosa a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 2 0 0 0 1 0 2 0 1 0 1 0 2 0 0 1 0 0 0
Diagnosa kebidanan sesuai dengan
Kebidanan hasil pengkajian b. Patologis 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
4 Pelaksanaan Melakukan kolaborasi dengan a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 2 0 0 0 1 0 2 0 1 0 1 0 2 0 0 1 0 0 0
Kolaborasi tim kesehatan lain
b. Patologis 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
5 Penyusunan Menyusun rencana a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 2 0 0 0 1 0 2 0 1 0 1 0 2 0 0 1 0 0 0
Rencana Asuhan operasional asuhan
Kebidanan kebidanan b. Patologis 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
6 Persiapan Melakukan Mempersiapka a. Fisiologis tanpa
masalah 0 2 0 0 0 1 0 2 0 1 0 1 0 2 0 0 1 0 0 0
pelayanan persiapan n pasien
pelayanan b. Patologis 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
asuhan
kebidanan asuhan Mempersiapka a. Fisiologis tanpa
kebidanan n alat dan obat masalah 0 2 0 0 0 1 0 2 0 1 0 1 0 2 0 0 1 0 0 0
b. Patologis 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
7 Pelaksanaan Melaksan Persalinan a. Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Asuhan akan fisiologis b. Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kebidanan asuhan tanpa
kebidanan masalah c. Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pada klien
Pelaksanaan Melaksan Persalinan
Asuhan akan fisiologis
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN (tanggal)
NO Kebidanan asuhan
BUTIR tanpa
KEGIATAN
kebidanan masalah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
pada klien d. Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus fisiologis Ibu hamil, ibu 0 2 0 0 0 1 1 0 2 0 1 0 2 0 0 1 1 0 2
nifas,
Kesehatanbayi baru
reproduksi lahir,
remaja KB
dan menopause,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0
Persalinan a. Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
fisiologis
bermasalah b. Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus fisiologis bermasalah ibu hamil, ibu nifas, bayi baru
lahir, KB sederhana, hormonal oral dan suntik. 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
kasus patologis 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
Pelaksanaan Melakukan KIE klien/pasien pada
8 KIE individu 0 2 0 0 0 1 0 2 0 1 0 1 0 2 0 0 1 0 0 1
Melakukan konseling klien/pasien 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
patologis
9 Rujukan Melakukan rujukan a. Fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
Asuhan klien/pasien b. Patologis
Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN (tanggal)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
10 Evaluasi Asuhan Melaksanakan evaluasi a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 2 0 0 0 1 0 1 0 3 0 1 0 2 0 0 1 1 0 0
Kebidanan asuhan kebidanan
klien/pasien b. Patologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
11 Dokumentasi Melakukan dokumentasi a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 2 0 0 0 1 0 1 0 7 0 1 0 2 0 0 1 1 0 0
pelayanan pada asuhan kebidanan
kebidanan b. Patologis 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
12 Pelayanan Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga
0 2 0 0 0 1 0 2 0 1 0 1 0 2 0 0 1 0 0 1
Kesehatan
Masyarakat Melakukan dan mencatat deteksi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
risiko kebidanan
Unsur Penunjang
1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Perawatan Pagatan
AMIR, SKM
19680305 198903 1 016
N KEBIDANAN
Menyatakan Bahwa :
Nama : NURUL HUSNA
NIP : 19930519 201404 2 003
Pagkat / Golongan : PENGATUR / II c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pagatan
anggal)
JUMLAH KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 2 1 2 2 19
2 0 0 0 2 0 1 0 2 0 2 19
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
2 0 0 0 2 0 1 0 2 0 2 19
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 2 0 1 0 2 0 2 19
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
2 0 0 0 2 0 1 0 2 0 2 19
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
2 0 0 0 2 0 1 0 2 0 2 19
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
2 0 0 0 2 0 1 0 2 0 2 19
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
2 0 0 0 2 0 1 0 2 0 2 19
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
anggal)
JUMLAH KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 2 0 1 0 2 0 2 22
0 1 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
2 0 0 0 2 0 1 0 2 0 2 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
anggal)
JUMLAH KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 0 0 0 2 0 1 0 2 0 2 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2 0 0 0 2 0 1 0 2 0 2 25
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
2 0 0 0 2 0 1 0 2 0 2 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pagatan, Mei 2018
Pengusul
NURUL HUSNA, A. Md. Keb
19930519 201504 2 003
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
BULAN JUNI 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AMIR, SKM
NIP : 19680305 198903 1 016
Pangkat / Golongan : Penata Tk. 1/ III D
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pagatan
Telah Melakukan Kegiatan Kebidanan Sebagai Berikut :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN (tanggal)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 2 1 1 2 3 2 1
2 Pengkajian Melaksanakan anamnesa a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 2 0 0 1 0 1 2 0 3 0 0 0 2 1
Kepada klien/pasien
b. Patologis 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
klien/Pasien
Melaksanakan pemeriksaan a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 2 0 0 0 1 0 0 0 1 2 0 3 0 0 0 2 0 1 0
fisik klien/pasien
b. Patologis 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan pemeriksan laboratorium Melakukan pemeriksaa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sederhana
3 Penegakan Membuat diagnosa a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 2 0 0 0 1 0 0 0 1 2 0 3 0 0 0 2 0 1 0
Diagnosa kebidanan sesuai dengan
Kebidanan hasil pengkajian b. Patologis 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
4 Pelaksanaan Melakukan kolaborasi dengan a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 2 0 0 0 1 0 0 0 1 2 0 3 0 0 0 2 0 1 0
Kolaborasi tim kesehatan lain
b. Patologis 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyusunan Menyusun rencana a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 2 0 0 0 1 0 0 0 1 2 0 3 0 0 0 2 0 1 0
Rencana Asuhan operasional asuhan
Kebidanan kebidanan b. Patologis 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
6 Persiapan Melakukan Mempersiapka a. Fisiologis tanpa
masalah 0 2 0 0 0 1 0 0 0 1 2 0 3 0 0 0 2 0 1 0
pelayanan persiapan n pasien
pelayanan b. Patologis 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
asuhan
kebidanan asuhan Mempersiapka a. Fisiologis tanpa
kebidanan n alat dan obat masalah 0 2 0 0 0 1 0 0 0 1 2 0 3 0 0 0 2 0 1 0
b. Patologis 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
7 Pelaksanaan Melaksan Persalinan a. Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
Asuhan akan fisiologis b. Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
Kebidanan asuhan tanpa
kebidanan masalah c. Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
pada klien
Pelaksanaan Melaksan Persalinan
Asuhan akan fisiologis
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN (tanggal)
NO Kebidanan asuhan
BUTIR tanpa
KEGIATAN
kebidanan masalah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
pada klien d. Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
Kasus fisiologis Ibu hamil, ibu 0 2 0 0 0 1 0 0 1 2 0 3 0 0 0 2 0 1 2
nifas,
Kesehatanbayi baru
reproduksi lahir,
remaja KB
dan menopause,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0 0 0 0 1 1 1 1 0
Persalinan a. Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
fisiologis
bermasalah b. Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
c. Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
d. Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
Kasus fisiologis bermasalah ibu hamil, ibu nifas, bayi baru
lahir, KB sederhana, hormonal oral dan suntik. 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
kasus patologis 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
Pelaksanaan Melakukan KIE klien/pasien pada
8 KIE individu 0 2 0 0 0 1 0 0 0 1 2 0 3 0 0 0 2 10 1 0
Melakukan konseling klien/pasien 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
patologis
9 Rujukan Melakukan rujukan a. Fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Asuhan klien/pasien b. Patologis
Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN (tanggal)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
10 Evaluasi Asuhan Melaksanakan evaluasi a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 2 0 0 0 1 0 0 1 1 2 0 1 0 0 0 1 0 1 0
Kebidanan asuhan kebidanan
klien/pasien b. Patologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Dokumentasi Melakukan dokumentasi a. Fisiologis
masalah
tanpa
0 2 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 1 0
pelayanan pada asuhan kebidanan
kebidanan b. Patologis 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
12 Pelayanan Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga
0 2 0 0 0 1 0 0 0 1 2 0 3 0 0 0 2 10 1 0
Kesehatan
Masyarakat Melakukan dan mencatat deteksi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
risiko kebidanan
Unsur Penunjang
1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Perawatan Pagatan
AMIR, SKM
19680305 198903 1 016
KEBIDANAN
Menyatakan Bahwa :
Nama : NURUL HUSNA
NIP : 19930519 201404 2 003
Pagkat / Golongan : PENGATUR / II c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pagatan
nggal)
JUMLAH KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 1 8 1 3 27
2 0 1 0 0 8 1 3 0 0 0 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
2 0 1 0 0 8 1 3 0 0 0 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 1 0 0 8 1 3 0 0 0 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
2 0 1 0 0 8 1 3 0 0 0 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
2 0 1 0 0 8 1 3 0 0 0 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
2 0 1 0 0 8 1 3 0 0 0 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
2 0 1 0 0 8 1 3 0 0 0 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
nggal)
JUMLAH KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2 0 1 0 0 3 1 3 0 0 0 24
0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
2 0 1 0 0 8 1 3 0 0 0 37
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nggal)
JUMLAH KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 0 1 0 0 8 1 3 0 0 0 25
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 1 0 0 8 1 3 0 0 0 22
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
2 0 1 0 0 8 1 3 0 0 0 37
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pagatan, Juni 2018
Pengusul
NURUL HUSNA, A. Md. Keb
19930519 201504 2 003
Anda mungkin juga menyukai
- Sop Krioterapi OkDokumen5 halamanSop Krioterapi OkHusna HusnaBelum ada peringkat
- Undangan Hut IbiDokumen1 halamanUndangan Hut IbiHusna HusnaBelum ada peringkat
- Rencana Perbaikan Kegiatan Kia 2020Dokumen1 halamanRencana Perbaikan Kegiatan Kia 2020Husna HusnaBelum ada peringkat
- RUK Iva 2021Dokumen13 halamanRUK Iva 2021Husna HusnaBelum ada peringkat
- Skor PujiDokumen1 halamanSkor PujiHusna HusnaBelum ada peringkat
- Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Jan-Jun 19Dokumen4 halamanSurat Pernyataan Melakukan Kegiatan Jan-Jun 19Husna HusnaBelum ada peringkat
- Cover DupakDokumen2 halamanCover DupakHusna HusnaBelum ada peringkat
- Tupoksi BidanDokumen4 halamanTupoksi BidanHusna HusnaBelum ada peringkat
