INSTRUMEN AUDIT

Nama Unit yang Diaudit : UKM

Auditor : Mutia Syafarina, AMKG
Waktu Pelaksanaan : 26 November 2019

NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN

4.1 Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi

kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan
kebutuhan harapan masyarakat.

4.1.1 Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM,

Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM
Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan
serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana
kegiatan program.
4.1.1.1 Apakah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Terdapat SOP/SPO identifikasi Ditemukan SOP/SPO identifikasi
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang kebutuhan dan harapan masyarakat kebutuhan dan harapan
merupakan sasaran kegiatan? masyarakat, namun belum
diperbaharui

4.1.1.2 Apakah identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan diengkapi dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh
penanggung jawab UKM Puskesmas?
Terdapat Kerangka acuan,metode,
instrumen analisis kebutuhan
masyarakat/sasaran kegiatan UKM.
Terdapat Kerangka acuan,metode,
instrumen analisis kebutuhan
masyarakat/sasaran kegiatan UKM,
namun kerangka acuan belum
diperbaharui.

4.1.1.3 Apakah hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Terdapat Catatan hasil analisis
masukan untuk penyusunan kegiatan? dan idenfikasi
kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana kegiatan UKM.
4.1.1.4 Apakah kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Tidak terdapat rencana kegiatan Tidak ditemukan bukti rencana
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab UKM UKM yang ditetapkan oleh kepala kegiatan UKM yang ditetapkan oleh
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasi Puskesmas. kepala Puskesmas.
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

4.1.1.5 Apakah kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Tidak terdapat bukti pelaksanaan
kepada masyarakat, keompok masyarakat,maupun sosialisasi kegiatan
individu yang menjadi sasaran? kepada masyarakat, kelompok
masyarakat,
dan sasaran.
Tidak ditemukan bukti pelaksanaan
sosialisasi kegiatan
kepada masyarakat, kelompok
masyarakat,
dan sasaran.

4.1.1.6 Apakah kegiatan-kegiatan tersbut dikomunikasikan dan Tidak terdapat SOP/SPO koordinasi Tidak ditemukan SOP/SPO
dikoodinasikan kepada lintas program dan lintas sektor dan komunikasi lintas program dan koordinasi dan komunikasi lintas
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan lintas sektor. program dan lintas sektor.
UKM?

4.1.1.7 Apakah kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana Tidak terdapat rencana kegiatan Tidak ada bukti rencana kegiatan
kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas? UKM UKM
yang ditetapkan oleh yang ditetapkan oleh
kepala Puskesmas. kepala Puskesmas.

4.1.2 Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan

konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat
maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh
Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
mengetahui dan menanggapi jika adaperubahan
kebutuhan dan harapan sasaran.

4.1.2.1 Apakah Kepala Puskesmas dan Penannggung Jawab UKM Terdapat kerangka acuan untuk Terdapat kerangka acuan untuk
Puskemas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh memperoleh umpan balik (asupan) memperoleh umpan balik (asupan)
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program pelaksanaan program kegiatan UKM. pelaksanaan program kegiatan
tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas? UKM, namun belum diperbaharui.
4.1.2.2 Apakah hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan Tidak terdapat dokumen hasil Tidak ditemukan bukti dokumen
dan dianalisis? identifikasi umpan balik, analisis dan hasil identifikasi umpan balik,
tindak lanjut terhadap hasil analisis dan tindak lanjut terhadap
identifikasi umpan balik. hasil identifikasi umpan balik.

4.1.2.3 Apakah dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari Tidak terdapat SOP/SPO pembahasan Tidak ditemukan SOP/SPO
masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, umpan balik, dokumentasi pembahasan umpan balik,
Penanggung Jawab UKM Puskesmas, pelaksanam lintas pelaksanaan pembahasan, hasil dokumentasi pelaksanaan
program, dan jika diperlukan dengan Lintas sektor terkait? pembahasan, tindak lanjut pembahasan, hasil pembahasan,
pembahasan. tindak lanjut pembahasan.

4.1.2.4 Apakah hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Tidak terdapat bukti perbaikan Tidak ditemukan bukti perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan? rencana pelaksanaan program rencana pelaksanaan program
kegiatan UKM. kegiatan UKM.

4.1.2.5 Apakah dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Tidak terdapat bukti tindak lanjut Tidak ditemukan bukti tindak lanjut
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan? dan evaluasi terhadap perbaikan dan evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan. yang dilakukan.

4.1.3 Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan

menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan
kegiatan UKM Puskesmas.
4.1.3.1 Apakah Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM Tidak terdapat hasil identifikasi Tidak ditemukan hasil identifikasi
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan masalah, perubahan regulasi, dsb. masalah, perubahan regulasi, dsb.
dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan pedoman/acuan?

4.1.3.2 Apakah Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM Tidak terdapat hasil identifikasi Tidak ditemukan hasil identifikasi
Puskesmas, dan pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif. peluang-peluang perbaikan
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan inovatif.
kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan?

4.1.3.3 Apakah ada peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atas pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas
program, dan lintas sektor terkait?
Tidak terdapat bukti pembahasan
melalui forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas
sektor.
Tidak ditemukan bukti
pembahasan melalui forum-forum
komunikasi dengan masyarakat,
sasaran kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.

4.1.3.4 Apakah inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Tidak terdapat rencana perbaikan Tidak ditemukan rencana
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi? inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut perbaikan inovatif, evaluasi, dan
terhadap hasil evaluasi. tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi.

4.1.3.5 Apakah hasil pelaksanaan dan evauasi terhadap inovasi Tidak terdapat bukti pelaksanaan Tidak ditemukan bukti pelaksanaan
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sosialisasi. sosialisasi.
sektor terkair, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
4.2 Penanggung Jawab UKM Puskesmas memastikan
Pelaksanaan Kegiatan secara profesional dan tepat waktu,
tepat sasaran sesuai dengan tujuan , kebutuhan harapan
dan ahrapan masyarakat.

4.2.1 UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan

kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran
kegiatan UKM Puskesmas.

4.2.1.1 Apakah jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai

dengan rencana ?

4.2.1.2 Apakah pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten?

4.2.1.3 Apakah jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan

kepada sasaran?

4.2.1.4 Apakah pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang

ditetapkan?

4.2.1.5 Apakah dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan?
4.2.2 Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-
kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan
kegiatan.
4.2.2.1 Apakah informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Tidak terdapat bukti penyampaian Tidak ditemukan bukti
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menajdi informasi kepada masyarakat, penyampaian informasi kepada
sasaran? kelompok masyarakat dan sasaran masyarakat, kelompok masyarakat
kegiatan UKM dan sasaran kegiatan UKM

4.2.2.2 Apakah informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Tidak terdapat bukti penyampaian Tidak ditemukan bukti
lintas program terkait? informasi kepada lintas program penyampaian informasi kepada
terkait lintas program terkait

4.2.2.3 apakah informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Tidak terdapat bukti penyampaian Tidak ditemukan bukti
lintas sektor terkait? informasi kepada lintas sektor terkait penyampaian informasi kepada
lintas sektor terkait

4.2.2.4 Apakah dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi Tidak terdapat bukti evaluasi tentang Tidak ditemukan bukti evaluasi
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan pemberian informasi kepada sasaran, tentang pemberian informasi
lintas sektor terkait? lintas program, dan lintas sektor kepada sasaran, lintas program,
terkait dan lintas sektor terkait
4.2.2.5 Apakah ada tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian Tidak terdapat rencana tindak lanjut, Tidak ditemukan rencana tindak
informasi? dan tindak lanjut hasil evaluasi. lanjut, dan tindak lanjut hasil
evaluasi.

4.2.3 Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses

yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat
pelaksanaan kegiatan.

4.2.3.1 Apakah penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM tidak terdapat Jadwal pelaksanaan tidak ditemukan Jadwal
Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksana kegiatan UKM Puskesmas. pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat? Puskesmas.

4.2.3.2 Apakah pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode tidak terdapat rencana kegiatan tidak ditemukan rencana kegiatan
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran? program, hasil evaluasi tentang program, hasil evaluasi tentang
metode dan teknologi dalam metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan tindak pelaksanaan program, dan tindak
lanjutnya. lanjutnya.

4.2.3.3 Apakah alur atau tahapan kegiatan dikomunikasikan Tidak terdapat Jadwal sosialisasi, Tidak ditemukan Jadwal sosialisasi,
dengan jelas kepada masyarakat? daftar hadir, notulen dalam daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan program mengkomunikasikan program
kegiatan UKM dengan masyarakat. kegiatan UKM dengan masyarakat.

4.2.3.4 Apakah dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Tidak terdapat hasil evaluasi Tidak ditemukan hasil evaluasi
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan terhadap akses. terhadap akses.
UKM Puskesmas?
4.2.3.5 Apakah dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses Tidak terdapat bukti tindak lanjut. Tidak ditemukan bukti tindak
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam lanjut.
pelaksanaan UKM Puskesmas?

4.2.3.6 Apakah informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan
dengan jelas dan mudah akses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM?
Tidak terdapat SOP/SPO pengaturan
jika terjadi perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan,
dokumen bukti perubahan jadwal
(jika memang terjadi perubahan
jadwal).
Tidak ditemukan SOP/SPO
pengaturan jika terjadi perubahan
waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan, dokumen bukti
perubahan jadwal (jika memang
terjadi perubahan jadwal).

4.2.4 Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

disepakati bersama dengan memperhatikan masukan
pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan
rencana.

4.2.4.1 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk Tidak terdapat SOP/SPO tentang
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan penyusunan jadwal dan tempat
dengan masyarakat dan/ atau sasaran? pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama
dengan sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat.
Tidak ditemukan SOP/SPO tentang
penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama
dengan sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat.
4.2.4.2 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakatiwaktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program dan lintas sektor terkait?
4.2.4.3 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang direncanakan?
4.2.4.4 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran,
dan tempat pelaksanaan.
4.2.4.5 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi?
4.2.5 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UK Puskesmas
melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan Kegiatan.
4.2.5.1 Apakah Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan masalah dan hambatan pelaksanaan masalah dan hambatan
dan hambatan dalam peaksanaan kegiatan?
Tidak terdapat SOP/SPO tentang Tidak ditemukan SOP/SPO tentang
penyusunan jadwal dan tempat penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama mencerminkan kesepakatan
dengan lintas program dan lintas bersama dengan lintas program
sektor. dan lintas sektor.
Tidak terdapat SOP/SPO monitoring, Tidak ditemukan SOP/SPO
hasil monitoring. monitoring, hasil monitoring.
Tidak terdapat SOP/SPO evaluasi, Tidak ditemukan SOP/SPO evaluasi,
hasil evaluasi. hasil evaluasi.
Tidak terdapat bukti tindak lanjut Tidak ditemukan bukti tindak
hasil evaluasi. lanjut hasil evaluasi.
Tidak terdapat hasil identifikasi Tidak ditemukan hasil identifikasi
kegiatan UKM. pelaksanaan kegiatan UKM.
4.2.5.2 Apakah Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM Tidak terdapat bukti analisis masalah Tidak ditemukan bukti analisis
Puskesmas , dan Pelaksana melakukan analisis terhadap dan hambatan, rencana tindak lanjut. masalah dan hambatan, rencana
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan. tindak lanjut.

4.2.5.3 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas dan Tidak terdapat rencana tindak lanjut Tidak ditemukan rencana tindak
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi lanjut
masalah dan hamabatan dalam pelaksanaan kegiatan?

4.2.5.4 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas dan Tidak terdapat buktipelaksanaan Tidak ditemukan bukti pelaksanaan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut? tindak lanjut tindak lanjut

4.2.5.5 Apakah Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan Tidak terdapat evaluasi terhadap Tidak ditemukan evaluasi terhadap
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang tindak lanjut masalah dan hambatan tindak lanjut masalah dan
dilakukan? hambatan

4.2.6 Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadapa keluhan

masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran.

4.2.6.1 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi Tidak terdapat surat Keputusan Tidak ditemukan surat Keputusan
untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran? tentang media komunikasi tentang media komunikasi
yang digunakan untuk menangkap yang digunakan untuk menangkap
keluhan keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM. UKM.
4.2.6.2 Apakah Kepala Puskesmas , Penanggung Jawab UKM Tidak terdapat surat
Surat Keputusan Keputusan
tentang Tidak ditemukan tentang
Surat Keputusan surat Keputusan
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap tentang
media komunikasi tentang
media komunikasi
keluhan yang disampaikan? media komunikasi
yang digunakan yang
untuk media komunikasi
yang digunakan yang
untuk
digunakan
menangkapuntuk umpan
keluhan digunakan
menangkapuntuk umpan
keluhan
balik terhadap
masyarakat keluhan
atau sasaran balik terhadap
masyarakat keluhan
atau sasaran
masyarakat
kegiatan UKM.atau sasaran masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
kegiatan UKM. kegiatan UKM.
4.2.6.3 Apakah Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM Tidak terdapat bukti analisis keluhan. Tidak ditemukan bukti analisis
Puskesmas dan Peaksana melakukan analisis terhadap keluhan.
keluhan?

4.2.6.4 Apakah Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM Tidak terdapat bukti pelaksanaan Tidak ditemukan bukti pelaksanaan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut tindak lanjut. tindak lanjut.
terhadap keluhan?

4.2.6.5 Apakah Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM Tidak terdapat bukti penyampaian Tidak ditemukan bukti
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan informasi tentang penyampaian
balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak umpan balik dan tindak informasi tentang
lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan? lanjut terhadap keluhan. umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan.
4.3 Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM
Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai
tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran.
4.3.1 Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta
ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.

4.3.1.1 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan Tidak terdapat SK Kepala Puskesmas Tidak ditemukan SK Kepala
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan? tentang indikator dan Puskesmas
target pencapaian tentang indikator dan
kinerja UKM. target pencapaian
kinerja UKM.
4.3.1.2 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas dan Tidak terdapat hasil pengumpulan Tidak ditemukan hasil
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator data pengumpulan data
yang ditetapkan? berdasarkan indikator berdasarkan indikator
yang ditetapkan. yang ditetapkan.
4.3.1.3 Apakah Kepala Puseksmas, Penanggung Jawab UKM Tidak terdapat hasil analisis Tidak ditemukan hasil analisis
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap pencapaian indikator pencapaian indikator
capaian-capaian nidkator-indikator yang teah ditetapkan? pencapaian kegiatan pencapaian kegiatan
UKM. UKM.

4.3.1.4 Apakah Kepala Puseksmas, Penanggung Jawab UKM Tidak terdapat bukti pelaksanaan Tidak ditemukan bukti
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis tindak lanjut. pelaksanaan
dalam bentuk upaya-upaya perbaikan? tindak lanjut.

4.3.1.5 Apakah hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan? Tidak terdapat dokumentasi hasil Tidak ditemukan dokumentasi hasil
analisis dan tindak analisis dan tindak
lanjut. lanjut.
 REKOMENDASI

Bab 4.

4.1.1 sop identifikasi kebutuhan masyarakat ada namun belum d perbaharui

Upayakan untuk memperbaharui
SOP/SPO identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat.

4.1.2 kak analisis ada namun belum d perbaharui . Instrumen quesioner identifikasi ada
Upayakan memperbaharui
kerangka acuan

4.1.3 hasil identifikasi d catat dan di analisis adanya daftar identifikasi kebutuhan kegiatan dan rencana kegiatan

4.1.4. Belum di temukan bukti telusur berupa rencana kegiatan ukm yg d tetapkan kepala pkm
Upayakan untuk membuat
rencana kegiatan UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas.

4.1.5 belum d temukan bukti telusur pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat
Upayakan bukti pelaksanaan
sosialisasi kegiatan
kepada masyarakat, kelompok
masyarakat,
dan sasaran.

4.1.6 belum ada sop kordinasi komunikasi lp ls tidak ada bukti telusur beruoa dokumentasi atau hasil kordinasi
Upayakan untuk membuat
SOP/SPO koordinasi dan
komunikasi lintas program dan
lintas sektor.
4.1.7 belum ada dfatar rencana kegiatan ukm tahun 2018 dan 2019 berupa rencana dan daftar kegiatan masing masing program
Upayakan membuat rencana
kegiatan UKM
yang ditetapkan oleh
kepala Puskesmas.
4.1.2.1 Kak umpan balik ada namun belum d perbaharui

4.1.2.2 belum ada dokumen hasil identifikasi umpan balik

Upayakan memperbaharui
kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik
(asupan) pelaksanaan program
kegiatan UKM.
4.1.2.3 sop pembahasan umpan balik blom ada domumentasi pembahasan juga belum ada dokumen tindak lanjut pembahasan belu
Upayakan membuat dokumen
hasil identifikasi umpan balik,
analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan
balik.

4.1.2.4 dokumen perubahan rencana pelaksanaan program ukm belum d temukan

Upayakan membuat SOP/SPO
pembahasan umpan balik,
dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan.

4.1.2.5 dokumen ti dak lanjut dan evaluasi perbaikan juga belum ada
Upayakan membuat bukti
perbaikan rencana pelaksanaan
program kegiatan UKM.

[15:16, 11/26/2019] ka mutia: Lanjut 4.1.3.1

Upayakan membuat bukti tindak
lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan yang dilakukan.

Dokumen dan telusur hasil identifikasi masalah perubahan regulasi belum ada

4.1.3.2 belum ada dokumenidentifikasi peluang inovatif berupa dokumen hasil peluang peluang perbaikan inovatif
Upayakan membuat hasil
identifikasi masalah, perubahan
regulasi, dsb.

4.1.3.3 tidak di temukan bukti oembahasan melalu forum komunikasi dengan masyarakat lp ls
Upayakan membuat hasil
identifikasi peluang-peluang
perbaikan inovatif.

4.1.3.4 tidak d temukan dokumen pelaksanaan evaluasi tindak lanjut inovasi

Upaya bukti pembahasan melalui
forum-forum komunikasi dengan
masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas
sektor.

4.1.3.4 tidak ada bukti pelaksanaan sosialisasi

Upaya membuat rencana
perbaikan inovatif, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi.

[15:17, 11/26/2019] ka mutia: Ban 5 dan bab 6 tidak d temukan bukti telusur dan dokumen masih kosong semua ep
Upaya bukti pelaksanaan
sosialisasi.
 Lanjutan bab 4.2 ada bukti telusur berupa rpk bulanan dan tahunan serta monitoring kegiatan
Upayakan bukti penyampaian
informasi kepada masyarakat,
kelompok masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM

4.2.2 belum ada sk dan dokumen penetapan kopetensi tenaga ukm

Upayakan bukti penyampaian
informasi kepada lintas program
terkait

4.2.3 tidak ada dokumentasi dan dokumen pelaksanaan sosialisasi jadwal dan pelaksanaan kegiatan
Upayakan bukti penyampaian
informasi kepada lintas sektor
terkait

4.2.4 ada monitoring bukti pelaksanaan program ukm

Tidak ditemukan bukti evaluasi
tentang pemberian informasi
kepada sasaran, lintas program,
dan lintas sektor terkait

4.2.5 belom ada domumen bukti pelaksaan dan tindak lanjut

Upayakan membuat rencana
tindak lanjut, dan tindak lanjut
hasil evaluasi.

Upayakan Jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas.

upayakan merencanakan kegiatan

program, hasil evaluasi tentang
metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan tindak
lanjutnya.

Upayakan Jadwal sosialisasi,

daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan program
kegiatan UKM dengan
masyarakat.
Upayakan hasil evaluasi terhadap
akses.
Upayakan bukti tindak lanjut.

Upayakan membuat SOP/SPO

pengaturan jika terjadi perubahan
waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan, dokumen bukti
perubahan jadwal (jika memang
terjadi perubahan jadwal).

Upayakan SOP/SPO tentang

penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama
dengan sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat.
Upayakan SOP/SPO tentang
penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas program
dan lintas sektor.

Upayakan SOP/SPO monitoring,

hasil monitoring.

Upayakan SOP/SPO evaluasi, hasil

evaluasi.

Upayakan bukti tindak lanjut

hasil evaluasi.

Upayakan hasil identifikasi

masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM.
upayakan bukti masalah dan
hambatan, rencana tindak lanjut.

Upayakan rencana tindak lanjut.

Upayakan bukti pelaksanaan

tindak lanjut

upayakan evaluasi terhadap

tindak lanjut masalah dan
hambatan

Upayakan membuat surat

Keputusan tentang media
komunikasi
yang digunakan untuk menangkap
keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan
Upayakan
UKM. membuat surat
Keputusan tentang
Surat Keputusan tentang
media komunikasi yang
digunakan untukuntuk
yang digunakan umpan
balik terhadap
menangkap keluhan
keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
Upayakan bukti analisis keluhan.

Upayakan bukti pelaksanaan

tindak lanjut.

Upayakan bukti penyampaian

informasi tentang
umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan.

Upayakan SK Kepala Puskesmas

tentang indikator dan
target pencapaian
kinerja UKM.

Upayakan hasil pengumpulan

data
berdasarkan indikator
yang ditetapkan.
Upayakan hasil analisis
pencapaian indikator
pencapaian kegiatan
UKM.

Upayakan bukti pelaksanaan

tindak lanjut.

Upayakan dokumentasi hasil

analisis dan tindak
lanjut.
masing masing program

dak lanjut pembahasan belum ada

 INSTRUMEN AUDIT

NO KRITERIA FAKTA LAPANGAN TEMUAN

AUDIT DAFTAR PERTANYAAN
5.1 Penanggung Jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab
terhadap efektifitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM
Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai,
visi, misi d, dan tujuan Puskesmas.

5.1.1 Penanggung Jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan

yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar
dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.

5.1.1.1 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi

penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman Tidak terdapat bukti SK Tidak di temukan bukti SK
penyeenggaraan UKM Puskesmas? persyaratan kompetensi persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM

5.1.1.2 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab

UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi?
terdapat Sk Penetapan di temukan SK penrtapan
penanggung jawab UKM penaggung jawab UKM

5.1.1.3 Apakah Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi

terhadap Penanggung Jawab UKM Puskesmas?
Tidak di terdapat Dokumen hasil Tidak di temukan Dokumen hasil
analisis kompetensi analisis kompetensi
5.1.1.4 Apakah Kepala Puskesmas menindakanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Penanggung Jawab UKM Puskesmas? tidak terdapat rencana tidak di temukan rencana
peningkatan kompetensi peningkatan kompetensi

5.1.2 Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan pelaksana yang baru

ditugaskan di Psukesmas harus mengikuti kegiatan orientasi
pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan
tanggung jawab.

5.1.2.1 Apakah Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggug jawab UKM

Puskesmas maupun Peaksana yang baru ditugaskan untuk tidak terdapat Sk Kepala tidak di temukan SK Kepala
mengikuti kegiatan tersebut? Puskesmas tentang kewajiban Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti orientasi mengikuti orientasi

5.1.2.2 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk penanggung jaab maupun pelaksana tidak terdapat kerangka acuan tidak di temukan kerangka acuan
yang baru ditugaskan? program orientasi yg di tetapkan program orientasi yg di tetapkan
oleh kepala PKM oleh kepala PKM

5.1.2.3 Apakah kegiatan orientasi untuk Penanggung Jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan Tidak di temukan SOP/SPO dan
Tidak terdapat SOP/SPO dan bukti
kerangka acuan? bukti pelaksanaan orientasi
pelaksanaan orientasi ( berupa ( berupa laporan pelaksanaan
laporan pelaksanaan orientasi ) orientasi )
5.1.2.4 Apakah Kepala Puskesmas meakukan evauasi terhadap
peaksanaan kegiatan orientasi Penanggung Jawab UKM Tidak terdapat dokumen evaluasi Tidak di temukan dokumen
Puskesmas dan Peaksana yang baru ditugaskan? dan RTL terhadap pelaksanaan evaluasi dan RTL terhadap
Orientasi pelaksanaan Orientasi

5.1.3 Kepala Puskesmas dan penanggung Jawab UKM Puskesmas

menetapkan tujuan dan tata niai dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang
terkait dan kepada sasaran
5.1.3.1 Apakah ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-
tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas? ditemukan Kerangka acuan didapatkan Kerangka acuan
tujuan,sasaran tata niai program tujuan,sasaran tata niai program
kegiatan UKM kegiatan UKM
di dapatkan bukti sosialisasi tata
5.1.3.2 Apakah tujuan, sasaran, dan tata niai tersebut dikomunikasikan di temukan bukti sosialisasi tata nilai UKM berupa dokuentasi dan
kepada Peaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor nilai UKM berupa dokuentasi dan dokumen rapat lintas program
terkait? dokumen rapat lintas program UKM tentang sosialisasi tata nilai
UKM tentang sosialisasi tata nilai UKM. Tetapi belum di temukan
UKM bukti sosialisasi pada sasaran, dan
5.1.3.4 Apakah dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi lintas sektor
yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, linta program dan tidak di temukan bukti evaluasi tidak di dapatkan bukti evaluasi
intas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dan rencana tindak lanjut tentang dan rencana tindak lanjut tentang
dipahami dengan baik? sosialisasi ,tujuan sasaran dan tata sosialisasi ,tujuan sasaran dan tata
nilai UKM nilai UKM
5.1.4 Penanggung Jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab
terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan,
dan penggunaan sumber daya , melalui komunikasi dan
koordinasi yang efektif.

5.1.4.1 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

pembinaan kepadapelaksana dalam melaksanakan kegiatan?
tidak ditemukan SOP/SPO tidak didapatkan SOP/SPO
pelaksanaan kegiatan pembinaan pelaksanaan kegiatan pembinaan

5.1.4.2 Apakah pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan tidak di dapatkan kerangka acuan tidak ditemukan kerangka acuan
berdasarkan pedoman yang berlaku? pelaksanaan kegiatan pembinaan pelaksanaan kegiatan pembinaan
dan bukti pelaksanaan kegiatan dan bukti pelaksanaan kegiatan

5.1.4.3 Apakah pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan

jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai tidak d dapatkan bukti tidak d temukan bukti pelaksanaan
kebutuhan? pelaksanaan kegiatan pembinaan kegiatan pembinaan serta jadwal
serta jadwal pembinaan pembinaan
5.1.4.4 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas mengomunikasikan
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada tidak di dapatkan kerangka acuan tidak di temukan kerangka acuan
lintas program dan lintas sektor terkait? serta bukti pelaksanaan sosialisasi serta bukti pelaksanaan sosialisasi
jadwal kegiatan UKM pada LP/LS jadwal kegiatan UKM pada LP/LS

5.1.4.5 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

koordinasi daam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program tidak di dapatkan bukti tidak di temukan bukti pelaksanaan
dan lintas sektor terkait? pelaksanaan kordinasi penaggung kordinasi penaggung jawab ukm
jawab ukm dengan LP/LS dengan LP/LS

5.1.4.6 Bagaimana kejelasan peran lintas program dan lintas sektor

terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman tidak di dapatkan kerangka acuan tidak di temukan kerangka acuan
penyeenggaraan UKM Puskesmas? program yang memuat peran program yang memuat peran lintas
lintas program dan lintas sektor program dan lintas sektor

5.1.4.7 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evauasi

dan tindak lanjut terhdapa pelaksanaan komunikasi dan tidak di dapatkan bukti evaluasi tidak di temukan bukti evaluasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor? dan RTL Pelaksanaan komunikasi RTL Pelaksanaan komunikasi dan
dan kordinasi pada LP/LS kordinasi pada LP/LS

5.1.5 Penanggung Jawab UKM Puskesmas mengupayakan

minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.

5.1.5.1 Apakah Penanggung Jawab UKM Puskesmas melakukan

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan tidak di dapatkan hasil identifikasi tidak di temukan hasil identifikasi
dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan? resiko terhadap lingkungan dan resiko terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan masyarakat akibat pelaksanaan
kegiatan UKM kegiatan UKM
5.1.5.2 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
melakukan analisis risiko? tidak di dapatkan hasil analisis tidak di temukan hasil analisis
resiko terhadap lingkungan akibat resiko terhadap lingkungan akibat
kegiatan UKM kegiatan UKM
5.1.5.3 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko? tidak di dapatkan bukti proses tidak di temukan bukti proses
penyusunan rencana pencegahan penyusunan rencana pencegahan
dan minimalisasi resiko dan minimalisasi resiko

5.1.5.4 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana

melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko? tidak di dapatkan bukti tidak di dapatkan bukti
pelaksanaan pencegahan dan pelaksanaan pencegahan dan
minimalisasi resiko minimalisasi resiko

5.1.5.5 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana

melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan tidak didapatkan hasil evaluasi tidak di temukan hasil evaluasi
minimalisasi risiko? terhadap pencegahan dan terhadap pencegahan dan
minimalisasi resiko minimalisasi resiko

5.1.5.6 Apakah jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko
dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat tidak didapatkan bukti pelaporan tidak ditemukan bukti pelaporan
risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas dan tindak anjut dari upaya dan tindak anjut dari upaya
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota? pencegahan dan minimalisasi pencegahan dan minimalisasi
resiko resiko
5.1.6 Penanggung Jawab UKM Puskesmas memfasiitasi
pemberdayaan masyarakat dan sasaran muai dari perencaan,
pelaksanaan, sampai dengan evaluasi.

5.1.6.1 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang

mewajibkan Penanggung Jawab dan pelaksana UKM Puskesmas
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam tidak di dapatkan SK Kepala tidak di temukan SK Kepala
survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan Puskesmas tentang kewajiban Puskesmas tentang kewajiban
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas? penanggung jawab UKM penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana untuk Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi eran Masyarakat memfasilitasi peran Masyarakat

5.1.6.2 Apakah Penanggung Jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan tidak di dapatkan Kerangka tidak di temukanKerangka
masyarakat? acuan,SOP dan rencana prosedur acuan,SOP dan rencana prosedur
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat
5.1.6.3 Apakah keterlibatan masyarakat dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas? tidak didapatkan SOP dan tidak ditemukan SOP dan
dokumentasi pelaksanaan SMD dokumentasi pelaksanaan SMD

5.1.6.4 Apakah Penanggung Jawab UKM Puskesmas melakukan

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melaui media tidak didapatkan SOP tentang tidak ditemukan SOP tentang
komunikasi yang ditetapkan? komunikasi dengan masyarakat komunikasi dengan masyarakat dan
dan sasaran UKM Puskesmas sasaran UKM Puskesmas

5.1.6.5 Apakah ada kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang tidak didapatkan bukti
bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta? perencanaan dan pelaksanaan tidak temukan bukti perencanaan
dan pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan UKM puskesmas yang puskesmas yang bersumber dari
bersumber dari swadaya swadaya masyarakat
masyarakat
5.2 Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan
perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.

5.2.1 Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang
lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas
dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi,
misi, dan tujuan Puskesmas.

5.2.1.1 Apakah rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam

RUK Puskesmas?
di temukan RUK puskesmas terdapat RUK PKM dengan
dengan kejelasan kegiatan UKM kejelasan Kegiatan UKM

5.2.1.2 Apakah rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK

Puskesmas? di temukan RPK Puskesmas di temukan RPK Puskesmas dengan
dengan kejelasan setiap kegiatan kejelasan setiap kegiatan UKM
UKM

5.2.1.3 Apakah ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK

maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD swasta, dan di temukan RUK dan RPK tedapat RUK dan RPK Puskesmas
swadaya masyarakat? Puskesmas yang bersumber dari yang bersumber dari APBN dan
APBN dan APBD APBD

5.2.1.4 Apakah kerangka acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh

Penanggung Jawab UKM Puskesmas?
di temukan Kerangka Acuan setiap terdapat Kerangka Acuan setiap
kegiatan UKM kegiatan UKM

5.2.1.5 Apakah jadwal kegiatan disusun oeh Penanggung Jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana?
di temukanJadwal setiap kegiatan terdapat Jadwal setiap kegiatan
UKM UKM
5.2.2 Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait
untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.

5.2.2.1 Apakah kajian kebutuhan masyarakat (community health

analysis) dilakukan?
Di dapatkan dokumen hasil kajian Ditemukan dokumen hasil kajian
kebutuhan Masyarakat kebutuhan Masyarakat

5.2.2.2 Apakah kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan?

Di dapatkan hasil kajian Ditemukan hasil kajian kebutuhan
kebutuhan Masyarakat Masyarakat

5.2.2.3 Apakah Kepala Psukesmas bertanggung jawab membahas hasil

kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK? di dapatkan analisis hasil kajian ditemukan analisis hasil kajian
kebutuhan masyarakat kebutuhan masyarakat

5.2.2.4 Apakah Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM Puskesmas

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian di dapatkan RPK Puskesmas yang di temukan RPK Puskesmas yang di
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK? di susun berdasarkan hasil kajian susun berdasarkan hasil kajian
analisis kebutuhan masyarakat analisis kebutuhan masyarakat

5.2.2.5 Apakah jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran? Ditemukan Jadwal Kegiatan UKM
di dapatkan jadwal Kegiatan UKM tetapi tidak sesuai dengan usulan
masyarakat

5.2.3 Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi

bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta
usuan-usuan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib
monitor pencapaian kegiatan, dan proses peaksanaan serta
mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
5.2.3.1 Apakah penanggung Jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring pelaksanaan kegiatan?
tidak didapatkan bukti hasil tidak ditemukan bukti hasil
monitoring pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan

5.2.3.2 Apakah pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur

yang jelas?
tidak didapatkan sop monitoring tidak ditemukan sop monitoring
dan jadwal monitoring dan jadwal monitoring

5.2.3.3 Apakah dilakukan pembahasan terhadap hasi monitoring oleh

Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan tidak ditemukan SOP/SPO tidak didapatkan SOP/SPO
Pelaksana? pembahasan hasil pembahasan hasil monitoring,bukti
monitoring,bukti pembahasan dan pembahasan dan rekomendasi
rekomendasi hasil pembahasan hasil pembahasan
5.2.3.4 Apakah dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung Jawab UKM Puskesmas, lintas
program, dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, tidak di temukan hasil tindak
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk tidak didapatkan hasil tindak lanjut
lanjut monitoring yang d
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat monitoring yang d sesuaikan
sesuaikan dengan rencana
atau sasaran? dengan rencana kegiatan
kegiatan

5.2.3.5 Apakah pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas?
tidak ditemukan SOP/SPO tidak di dapatkan SOP/SPO
perubahan rencana kegiatan perubahan rencana kegiatan

5.2.3.6 Apakah keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan?
tidak didapatkan dokumentasi tidak ditemukan dokumentasi hasil
hasil monitoring monitoring

5.2.3.7 Apakah keseluruhan proses dan hasil pembahasan peruabahan

rencana kegiatan didokumentasikan? tidak didapatkan dokumentasi tidak ditemukan dokumentasi
proses dan hasil pembahasan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan perubahan rencana kegiatan
5.3 Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung
Jawab UKM Puskesmas dan Peaksana dipandu dengan uraian
tugas dan kewenangan yang jelas.

5.3.1 Uraian tugas Penanggung Jawab UKM Puskesmas, dan

pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

5.3.1.1 Apakah ada uraian tugas penanggung jawab UKM Puskesmas

yang ditetapkan oeh Kepala Puskesmas?
tidak didapatkan dokumen uraian tidak ditemukan dokumen uraian
tugas penanggung jawab tugas penanggung jawab

5.3.1.2 Apakah ada uraian tugas pelaksana yang ditetapkan oeh Kepala
Puskesmas? tidak didapatkan dokumen uraian tidak ditemukan dokumen uraian
tugas pelaksana yang di tetapkan tugas pelaksana yang di tetapkan
oleh kepala puskesmas oleh kepala puskesmas

5.3.1.3 Apakah ada uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan? tidak didapatkan dokumen uraian tidak ditemukan dokumen uraian
tugas pelaksana yang di tetapkan tugas pelaksana yang di tetapkan
oleh kepala puskesmas oleh kepala puskesmas

5.3.1.4 Apakah uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi?
tidak didapatkan dokumen uraian tidak ditemukan dokumen uraian
tugas pelaksana yang di tetapkan tugas pelaksana yang di tetapkan
oleh kepala puskesmas oleh kepala puskesmas

5.3.1.5 Apakah uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas?

Tidak didapatkan dokumen bukti Tidak ditemukan dokumen bukti
pelaksanaan sosialisasi uraian pelaksanaan sosialisasi uraian
tugas tugas
5.3.1.6 Apakah dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
pengemban tugas?
tidak didapatkan bukti tidak ditemukan bukti
pendistribusian uraian tugas pendistribusian uraian tugas

5.3.1.7 Apakah uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program

terkait?
Tidak didapatkan bukti sosialisasi Tidak ditemukan bukti sosialisasi
uraian tugas pada lintas program uraian tugas pada lintas program

5.3.2 Penanggung Jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas

melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian
tugas.

5.3.2.1 Apakah Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap

Penanggung Jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakn tugas tidak ditemukan bukti Hasil tidak didapatkan bukti Hasil
berdasarkan uraian tugas? monitoring pelaksanaan uraian monitoring pelaksanaan uraian
tugas tugas

5.3.2.2 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas? Tidak didapatkan dokumen hasil Tidak ditemukan dokumen hasil
monitoring monitoring

5.3.2.3 Apakah jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian

tugas oleh Penanggung Jawab UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring? Tidak didapatkan bukti tindak Tidak ditemukan bukti tindak lanjut
lanjut

5.3.2.4 Apakah jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian

tugas oleh pelaksana, Penanggung Jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring? Tidak didapatkan bukti tindak Tidak ditemukan bukti tindak lanjut
lanjut
5.3.3 Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan
perubahan.

5.3.3.1 Apakah periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian

tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas? tidak didapatkan SOP dan SK tidak ditemukan SOP dan SK
Kepala PKM tentang kajia ulang Kepala PKM tentang kajia ulang
uraian tigas uraian tigas

5.3.3.2 Apakah dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai

dengan waktu yang ditetapkan oleh Penanggung Jawab dan Tidak didapatkan bukti elaksanaan Tidak ditemukan bukti elaksanaan
Pelaksana? hasil kajian ulang dan tinjauan hasil kajian ulang dan tinjauan
ulang ulang

5.3.3.3 Apakah jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan

terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian
tugas? Tidak di dapatkan dokumen Proses tidak di dapatkan dokumen urayan
dan revisi uraian Tugas tugas yang telah di revisi

5.3.3.4 Apakah perubahan uraian tugas ditetapkan oeh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung Jawab UKM
Puskesmas sesuai hasi kajian? tidak didapatkan dokumen tidak didapatkan dokumen
ketetapan hasil revisi urayan tugas ketetapan hasil revisi urayan tugas

5.4 Penanggung Jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan

tata hubungan kerjalintas program dan lintas sektor untuk
pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.

5.4.1 Penanggung Jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan

kerja dengan pihak terkait dengan pihak baik lintas program,
maupun lintas sektoral.
5.4.1.1 Apakah kepala puskesmas bersama dengan Penanggung Jawab
UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam tidak ditemukan Hasil identifikasi tidak didapatkan Hasil identifikasi
pengeolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas? peran pihak terkait alam kegiatan peran pihak terkait alam kegiatan
UKM UKM

5.4.1.2 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan

lintas program mengidentifikasi peran masing-masing intas tidak didapatkan dokumen uraian
program terkait? tidak didapatkan identifikasi lintas program untuk setiap
uraian tugas lintas program program puskesmas

5.4.1.3 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan

lintas sektor mengidentifikasi peran serta masing-masing lintas tidak didapatkan dokumen uraian
sektor terkait? tidak didapatkan identifikasi lintas sektor untuk setiap program
uraian tugas lintas sektor puskesmas

5.4.1.4 Apakah peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan? tidak ditemukan kerangka acuan tidak didapatkan kerangka acuan
program yang memuat peran program yang memuat peran lintas
lintas program dan lintas sektor program dan lintas sektor

5.4.1.5 Apakah komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan

melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor? tiak ditemukan dokumentasi dan tiak ditemukan dokumentasi dan
dokumen bukti pelaksanaan dokumen bukti pelaksanaan
pertemuan lintas sektor dan lintas pertemuan lintas sektor dan lintas
program program
5.4.2 Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam
pengelolaan UKM Puskesmas.

5.4.2.1 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur

komunikasi dan koordinasi program? tidak didapatkan SOP/SPO dan sk tidak ditemukan SOP/SPO dan sk
Kepala Puskesmas tentang Kepala Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi dan mekanisme komunikasi dan
kordinasi program kordinasi program
5.4.2.2 Apakah Penanggung Jawab UKM Puskesmas melakukan
komunikasi kepada pelaksana, intas program terkait, dan lintas
sektor terkait? tidak di dapatkan dokumen bukti tidak di dapatkan dokumen bukti
pelaksanaan komunikasi LP/LS pelaksanaan komunikasi LP/LS

5.4.2.3 Apakah Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan pelaksana

melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas kepada lintas sektor terkait, intas sektor tidak didapatkan bukti tidak ditemukan bukti pelaksanaan
terkait, dan sasaran? pelaksanaan kordinasi LP/LS kordinasi LP/LS

5.4.2.4 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan koordinasi daam pelaksanaan kegiatan? Tidak didapatkan dokumen hasil Tidak di temukan dokumen hasil
evaluasi,RTL, dan tindak lanjut evaluasi,RTL, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kordinasi terhadap pelaksanaan kordinasi
lintas program dan lintas sektor lintas program dan lintas sektor
5.5 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.

5.5.1 Peraturan, kebijakan, kerangka, acuan, prosedur pengeloaan

UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan ditetapka, dikendalikan, dan didokumentasikan.

5.5.1.1 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan aturan, kebijakan, dan Ditemukan SK dan SOP Didapatkan SK dan SOP
prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan pengelolaan dan pelaksana UKM pengelolaan dan pelaksanaan UKM
UKM Puskesmas?

5.5.1.2 Apakah peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format Belum ditemukan panduan Tidak ditemukan panduan
dokumen yang digunakan dikendalikan? kebijakan kebijakan

5.5.1.3 Apakah peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang Belum ditemukan panduan Tidak didapatkan panduan
menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal? kebijakan kebijakan

5.5.1.4 Apakah catatan atau rekaman yang merupakan hasil Belum ditemukan bukti Tidak didapatkan bukti bukti
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan? penyimpanan dan pengendalian penyimpanan dan pengendalian
arsip arsip.

5.5.2 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi Belum ditemukan kebijakan dan Tidak ditemukan kebijakan dan
kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur prosedur evaluasi prosedur evaluasi
dalam penegolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
5.5.2.1 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring Tidak ditemukan SK monitoring, Tidak didapatkan SK monitoring,
kesesuaian pengeloaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas pengelolaan dan UKM Puskesmas pengelolaan dan pelaksanaan UKM
terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana Puskesmas
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan?

5.5.2.2 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring? Tidak ditemukan SOP monitoring, Tidak didapatkan SOP monitoring,
jadwal pelaksanaan monitoring. jadwal pelaksanaan monitoring.

5.5.2.3 Apakah Penanggung Jawab UKM Puskesmas memahami Tidak ada dokumen bukti Tidak ditemukan dokumen bukti
kebijakan dan prosedur monitoring? pemahaman terhadap kebijakan pemahaman terhadap kebijakan

5.5.2.4 Apakah Penanggung Jawab UKM Puskesmas melaksanakan Tidak ditemukan hasil monitoring Tidak didapatkan hasil monitoring
monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku?

5.5.2.5 Apakah kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap Tidak ada hasil evaluasi kebijakan Tidak ditemukan hasil evaluasi
tahun? dan prosedur monitoring kebijakan dan prosedur monitoring

5.5.3 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi Belum ada SK kebijakan prosedur Tidak ditemukan SK kebijakan
kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung evaluasi kinerja UKM prosedur evaluasi kinerja UKM
Jawab

5.5.3.1 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi Tidak ada SK evaluasi kinerja UKM Tidak ditemukan SK evaluasi
kinerja tiap UKM Puskesmas? Puskesmas kinerja UKM Puskesmas
5.5.3.2 Apakah kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi Tidak ada SOP evaluasi kinerja Tidak ditemukan SOP evaluasi
kinerja? kinerja

5.5.3.3 apakah penanggung jawab UKM Puskesmas memahami Tidak ada bukti pemahaman Tidak ditemukan bukti pemahaman
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja? penanggung jawab UKM tentang penanggung jawab UKM tentang
kebijakan prosedur evaluasi kebijakan prosedur evaluasi

5.5.3.4 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan Tidak ada SOP evaluasi kinerja Tidak ditemukan SOP evaluasi
evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang kinerja
berlaku?

5.5.3.5 Apakah kebijakan dan prosedur evauasi terhadap UKM Tidak ada hasil evaluasi terhadap Tidak ditemukan hasil evaluasi
Puskesmas tersebut dievauasi setiap tahun? kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
UKM Puskesmas. evaluasi UKM Puskesmas.

5.6 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas

melakukan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan
program.

5.6.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas

melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara
periodik.

5.6.1.1 Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Tidak ada SOP/SPO monitoring Tidak ditemukan SOP/SPO
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang kesesuaian proses pelaksanaan monitoring kesesuaian proses
ditetapkan? program kegiatan UKM dan bukti pelaksanaan program kegiatan
pelaksanaan monitoring UKM dan bukti pelaksanaan
monitoring
5.6.1.2 Apakah hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam Tidak ada hasil monitoring, Tidak ada hasil monitoring,
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan? rencana tindak lanjut dan bukti rencana tindak lanjut dan bukti
tindak lanjut hasil monitoring tindak lanjut hasil monitoring

5.6.1.3 Apakah hasil monitoring dan tindak lanjutperbaikan Tidak ada dokumentasi hasil Tidak ada dokumentasi hasil
didokumentasikan? monitoring dan tindak lanjut monitoring dan tindak lanjut

5.6.2 Penanggung Jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas

daam mengelola dan melaksanakn UKM Puskesmas, dan
meberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
5.6.2.1 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan Tidak ada bukti pelaksanaan Tidak ditemukan bukti pelaksanaan
arahan kepada pelaksana untuk melaksanakan kegiatan? pengarahan kepada pelaksana pengarahan kepada pelaksana

5.6.2.2 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian Tidak ada bukti pelaksanaan kajian Tidak ditemukan bukti pelaksanaan
secara periodik terhadap pencapaian kinerja? kajian

5.6.2.3 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana Tidak ada bukti pelaksanaan Tidak ditemukan bukti pelaksanaan
melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja? tindak lanjut tindak lanjut

5.6.2.4 Apakah hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan Tidak ada dokumentasi hasil kajian Tidak ditemukan dokumentasi hasil
dilaporkan kepada Kepaa Puskesmas? dan pelaksanaan tindak lanjut kajian dan pelaksanaan tindak
lanjut

5.6.2.5 Apakah dilakukan pertemuan untuk membahas hasil hasi Tidak ada bukti pelaksanaan Tidak ditemukan bukti pelaksanaan
penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas? pertemuan penilaian kinerja pertemuan penilaian kinerja

5.6.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas

melakukan pertemuan peniaian kienrja secara periodik.

5.6.3.1 Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Tidak ada hasil penilaian kinerja Tidak ditemukan hasil penilaian
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kinerja
kebijakandan prosedur penilaian kinerja?
5.6.3.2 Apakah dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paliing Tidak ada kerangka acuan, Tidak ditemukan kerangka acuan,
sedikit dua kali setahun? SOP/SPO pertemuan penilaian SOP/SPO pertemuan penilaian
kinerja dan bukti pelaksanaan kinerja dan bukti pelaksanaan
pertemuan pertemuan

5.6.3.3 Apakah hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti , Tidak ada bukti tindak lanjut dan Tidak ditemukan bukti tindak lanjut
didokumentasikan, dan dilaporkan? laporan ke dinas kesehatan dan laporan ke dinas kesehatan
kabupaten/kota. kabupaten/kota.
5.7 Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran

5.7.1 Hak dan kewajiban ditetapkan dan disosialisasikan kepada

sasaran serta semuapihak yang terkait, dan diaksanakan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.

5.7.1.1 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban Tidak ada SK hak dan kewajiban Tidak ditemukan SK hak dan
sasaran sesuai dengan kerangka acuan? sasaran kewajiban sasaran

5.7.1.2 Apakah hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada Tidak ada SOP/SPO monitoring Tidak ditemukan SOP/SPO
sasaran, pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait? kesesuaian proses pelaksanaan monitoring kesesuaian proses
program kegiatan UKM dan bukti pelaksanaan program kegiatan
pelaksanaan monitoring UKM dan bukti pelaksanaan
monitoring
5.7.2 Ada aturan yang jelas mengatur perilaku Penanggung Jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-
masing UKM Puskesmas.

5.7.2.1 Apakah Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai, dan Tidak ada SK aturan, tata nilai, Tidak ditemukan SK aturan, tata
budaya dalam peaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati budaya dalam pelaksanaan UKM nilai, budaya dalam pelaksanaan
bersama dengan Penannggung Jawab UKM Puskesmas dan Puskesmas UKM Puskesmas
Pelaksana?

5.7.2.2 Apakah Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

memahami aturan tersebut?
5.7.2.3 Apakah Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
melaksanakan aturan tersebut?

5.7.2.4 Apakah Penanggung Jawab UKM Puskesmas melakukan tindak Tidak ada bukti tindak lanjut Tidak ditemukan bukti tindak lanjut
lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut?
 REKOMENDASI

Upayakan
melengkapi SK
Persyaratan
Kompetensi
penaggung jawab
UKM

upayakan
melengkapi
dokumen hasil
analisis
kompetensi
upayakan untuk
membuat
rencana
peningkatan
kompetensi

upayakan
melengkapi SK
Kepala PKM
tentang
kewajiban
mengikuti
orientasi
upayakan
membuat
kerangka acuan
program orientasi
yang di tetapkan
upayakan
kepala PKM
melengkapi
SOP/SPO dan
bukti
pelaksanaan
orientasi ( berupa
laporan
upayakan
pelaksanaan
melengkapi
orientasi )
dokumen
evaluasi dan RTL
terhadap
pelaksanaan
Orientasi
upayakan
melengkapi bukti
evaluasi dan
rencana tindak
lanjut tentang
sosialisasi, tujuan
sasaran dan tata
nilai UKM

upayakan
melengkapi
SOP/SPO
pelaksanaan
kegiatan
upayakan
pembinaan
melengkapi
kerangka acuan
pelaksanaan
kegiatan
pembinaan dan
bukti
upayakan
pelaksanaan
melengkapi
kegiatan bukti
pelaksanaan
kegiatan
pembinaan serta
jadwal
pembinaan
upayakan
membuat
kerangka acuan
serta bukti
pelaksanaan
sosialisasi jadwal
kegiatan UKM
upayakan
pada LP/LS bukti
melengkapi
pelaksanaan
kordinasi
penaggung jawab
ukm dengan
upayakan
LP/LS
membuat
kerangka acuan
program yang
memuat peran
lintas program
upayakan
dan lintas sektor
membuat bukti
evaluasi dan RTL
Pelaksanaan
komunikasi dan
kordinasi pada
LP/LS

upayakan untuk
membuat hasil
identifikasi resiko
terhadap
lingkungan dan
masyarakat
akibat
pelaksanaan
upayakan untuk
kegiatan
membuatUKM hasil
analisis resiko
terhadap
lingkungan akibat
kegiatan UKM
upayakan
melengkapi bukti
proses
penyusunan
rencana
pencegahan dan
minimalisasi
upayakan
resiko
melengkapi bukti
elaksanaan
pencegahan dan
minimalisasi
resiko
upayakan
membuat hasil
evaluasi terhadap
pencegahan dan
minimalisasi
upayakan untuk
resiko
melengkapi bukti
pelaporan dan
tindak anjut dari
upaya
pencegahan dan
minimalisasi
resiko

upayakan untuk
membuat SK
Kepala
Puskesmas
tentang
kewajiban
penanggung
jawab UKM
Puskesmas dan
pelaksana untuk
upayakan untuk
memfasilitasi
membuat
peran Masyarakat
Kerangka
acuan,SOP dan
rencana prosedur
pemberdayaan
masyarakat
upayakan untuk
membuat SOP
dan dokumentasi
pelaksanaan SMD
upayakan untuk
membuat SOP
tentang
komunikasi
dengan
masyarakat dan
upayakan untuk
sasaran UKMbukti
melengkapi
Puskesmas
perencanaan dan
pelaksanaan
kegiatan UKM
puskesmas yang
bersumber dari
swadaya
masyarakat
upayakan
melengkapi bukti
hasil monitoring
pelaksanaan
kegiatan
upayakan untuk
membuat sop
monitoring dan
jadwal
upayakan untuk
monitoring
membuat
SOP/SPO
pembahasan
hasil
monitoring,bukti
pembahasan dan
rekomendasi hasil
pembahasan
upayakan untuk
melengkapi hasil
tindak lanjut
monitoring yang
d sesuaikan
dengan rencana
kegiatan

upayakan untuk
melmbuat
SOP/SPO
perubahan
rencana kegiatan

upayakan untuk
melengkapi
dokumentasi
hasil monitoring
upayakan untuk
dokumentasi
proses dan hasil
pembahasan
perubahan
rencana kegiatan
upayakan untuk
membuat
dokumen uraian
tugas
penanggung
jawab
upayakan untuk
membuat
dokumen uraian
tugas pelaksana
yang di tetapkan
oleh kepala
upayakan
puskesmasuntuk
membuat
dokumen uraian
tugas pelaksana
yang di tetapkan
oleh kepala
upayakan
puskesmasuntuk
membuat
dokumen uraian
tugas pelaksana
yang di tetapkan
oleh kepala
upayakan untuk
puskesmas
membuat
dokumen dan
dokumentasi
bukti
pelaksanaan
sosialisasi uraian
tugas
upayakan untuk
melengkapi bukti
pendistribusian
uraian tugas

upayakan untuk
melengkapi bukti
sosialisasi uraian
tugas pada lintas
program

upayakan
melengkapi bukti
Hasil monitoring
pelaksanaan
uraian tugas

upayakan untuk
membuat
dokumen hasil
monitoring

upayakan untuk
membuat
dokumen bukti
tindak lanjut hasil
monitoring
upayakan untuk
membuat
dokumen bukti
tindak lanjut hasil
monitoring
upayakan utuk
membuat SOP
dan SK Kepala
PKM tentang
kajia ulang uraian
tigas
upayakan
melengkapi bukti
dokumen
pelaksanaan hasil
kajian ulang dan
tinjauan ulang
upayakan untuk
membuat
dokumen urayan
tugas yang telah
di revisi
upyakan untuk
membuat
dokumen
ketetapan hasil
revisi urayan
tugas
upayakan untuk
membuat Hasil
identifikasi peran
pihak terkait alam
kegiatan UKM

upyakan untuk
dokumen uraian
lintas program
untuk setiap
program
puskesmas
upyakan untuk
dokumen uraian
lintas sektor
untuk setiap
program
puskesmas
upayakan untuk
membuat
kerangka acuan
program yang
memuat peran
lintas program
upayakan untuk
dan lintas
memlengkapi sektor
dokumentasi dan
dokumen bukti
pelaksanaan
pertemuan lintas
sektor dan lintas
program

upayakan untuk
membuat
SOP/SPO dan sk
Kepala
Puskesmas
tentang
mekanisme
komunikasi dan
kordinasi
program
upayakan untuk
membuat
dokumen bukti
pelaksanaan
komunikasi LP/LS

upyakan
melengkapi bukti
pelaksanaan
upayakan
kordinasi LP/LS
melengkapi bukti
dokumen hasil
evaluasi,RTL, dan
tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan
kordinasi lintas
program dan
lintas sektor
Upayakan
melengkapi
panduan
kebijakan

Upayakan
melengkapi
panduan
kebijakan

Upayakan bukti
penyimpanan
dan pengendalian
arsip.

Upayakan
kebijakan dan
prosedur evaluasi
Upayakan
melengkapi SK
monitoring,
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas
Upayakan
melengkapi SOP
monitoring,
jadwal
pelaksanaan
monitoring.
Upayakan adanya
dokumen bukti
pemahaman
terhadap
kebijakan
Upayakan adanya
hasil monitoring

Upayakan ada
hasil evaluasi
kebijakan dan
prosedur
monitoring
Upayakan ada SK
kebijakan
prosedur evaluasi
kinerja UKM

Upayakan ada SK
evaluasi kinerja
UKM Puskesmas
Upayakan ada
SOP evaluasi
kinerja

Upayakan ada
bukti
pemahaman
penanggung
jawab UKM
tentang kebijakan
Upayakan ada
prosedur evaluasi
SOP evaluasi
kinerja

Upayakan ada
hasil evaluasi
terhadap
kebijakan dan
prosedur evaluasi
UKM Puskesmas.

Upayakan
SOP/SPO
monitoring
kesesuaian
proses
pelaksanaan
program kegiatan
UKM dan bukti
pelaksanaan
monitoring
Tidak ada hasil
monitoring,
rencana tindak
lanjut dan bukti
tindak lanjut hasil
monitoring
Tidak ada
dokumentasi
hasil monitoring
dan tindak lanjut
Upayakan bukti
pelaksanaan
pengarahan
kepada pelaksana

upayakan ada
bukti
pelaksanaan
kajian

Upayakan ada
bukti
pelaksanaan
tindak lanjut

Upayakan
dokumentasi
hasil kajian dan
pelaksanaan
tindak lanjut
Upayakan bukti
pelaksanaan
pertemuan
penilaian kinerja

Upayakan hasil
penilaian kinerja
Upayakan
kerangka acuan,
SOP/SPO
pertemuan
penilaian kinerja
dan bukti
Upayakan
pelaksanaanbukti
tindak
pertemuan dan
lanjut
laporan ke dinas
kesehatan
kabupaten/kota.
Upayakan SK hak
dan kewajiban
sasaran

Upayakan
SOP/SPO
monitoring
kesesuaian
proses
pelaksanaan
program kegiatan
UKM dan bukti
pelaksanaan
monitoring

Upayakan SK
aturan, tata nilai,
budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas
Tidak ada bukti
tindak lanjut
 INSTRUMEN AUDIT

NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN REKOMENDASI

AUDIT

6.1 Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten

dengan tata niai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas, dipahami dan
dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap
kepemimpinan.

6.1.1 Kepala Puskesmas,Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana, bertanggung jawab dalam mebudayakan perbaikan
kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi,
misi, dan tujuan Puskesmas.

6.1.1.1 Bagaimana komitmen Kepaa Puskesmas, Penanggung Jawab UKM Ditemukan bukti Bukti penggalangan Upayakan bukti
Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan penggalangan komitmen belum penggalangan komitmen
dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara komitmen diperbaharui untuk diperbaharui.
berkesinambungan?

6.1.1.2 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan Tidak ada SK Kepala Tidak ditemukan SK Upayakan adanya SK
kinerja dalama pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas? Puskesmas tentang Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas tentang
peningkatan kinerja tentang peningkatan peningkatan kinerja
kinerja
6.1.1.3 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam Tidak ada SK Kepala Tidak ditemukan SK Upayakan ada SK Kepala
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan? Puskesmas tentang tata Kepala Puskesmas Puskesmas tentang tata
nilai dalam pengelolaan tentang tata nilai dalam nilai dalam pengelolaan
dan pelaksanaan pengelolaan dan dan pelaksanaan kegiatan.
kegiatan. pelaksanaan kegiatan.

6.1.1.4 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

memahami upaya perbaikan kinerja dan tata niai yang berlaku
dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas?

6.1.1.5 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana Tidak ada rencana Tidak ditemukan Upayakan rencana
perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perbaikan kinerja dan rencana perbaikan perbaikan kinerja dan
perencanaan mutu puskesmas? tindak lanjut kinerja dan tindak tindak lanjut
lanjut

6.1.1.6 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang Tidak ada bukti-bukti Tidak ditemukan bukti- Upayakan bukti-bukti
inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait inovasi program bukti inovasi program inovasi program kegiatan
untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM kegiatan UKM atas kegiatan UKM atas UKM atas masukan
Puskesmas? masukan pelaksana, masukan pelaksana, pelaksana, lintas program,
lintas program, lintas lintas program, lintas lintas sektor
sektor sektor
6.1.2 Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan
kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan.

6.1.2.1 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana Tidak ada bukti Tidak ditemukan bukti Upayakan bukti
melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan pertemuan pertemuan pertemuan penambahan
yang perlu dilakukan? penambahan kinerja penambahan kinerja kinerja dan upaya
dan upaya perbaikan dan upaya perbaikan perbaikan

6.1.2.2 Apakah penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator Tidak ada indikator Tidak ditemukan Upayakan indikator
kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas penilaian kinerja dan indikator penilaian penilaian kinerja dan hasil-
mengacu kepada standar pelayanan minimal Kabupaten/Kota, dan hasil-hasilnya kinerja dan hasil- hasilnya
Kebijakan Kota dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota? hasilnya

6.1.2.3 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Tidak ada bukti Tidak ditemukan bukti Upayakan bukti komitmen
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara komitmen untuk komitmen untuk untuk meningkatkan
berkesinambungan? meningkatkan kinerja meningkatkan kinerja kinerja secara
secara secara berkesinambungan
berkesinambungan berkesinambungan

6.2.1.4 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Tidak ada rencana Tidak ditemukan Upayakan rencana
pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil perbaikan kinerja rencana perbaikan perbaikan kinerja
monitoring dan peniaian kinerja? berdasarkan hasil kinerja berdasarkan berdasarkan hasil
monitoring hasil monitoring monitoring

6.2.1.5 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Tidak ada bukti Tidak ditemukan bukti Upayakan bukti
pelaksana melakukan kinerja secara berkesinambungan? pelaksanaan perbaikan pelaksanaan perbaikan pelaksanaan perbaikan
kinerja kinerja kinerja
6.1.3 Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung
jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki
kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada
sasaran

6.1.3.1 Bagaimana keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait Upayakan bukti
dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kerja? pelaksanaan pertemuan
monitoring dan evaluasi
kinerja yang melibatkan
lintas program dan lintas
Tidak ditemukan bukti sektor terkait.
Tidak ada bukti pelaksanaan
pelaksanaan pertemuan pertemuan monitoring
monitoring dan evaluasi dan evaluasi kinerja
kinerja yang melibatkan yang melibatkan lintas
lintas program dan program dan lintas
lintas sektor terkait. sektor terkait.
6.1.3.2 Bagaimana lintas program dan lintas sektor terkait memberikan Tidak ada bukti-bukti Tidak ditemukan bukti- Upayakan bukti-bukti
saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja? saran inovatif dari lintas bukti saran inovatif dari saran inovatif dari lintas
program dan lintas lintas program dan program dan lintas sektor
sektor lintas sektor

6.1.3.3 Bagaimana lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif tidak ada bukti tidak ditemukan bukti Upayakan bukti
dalam penyusnan rencana perbaikan kinerja? keterlibatan dalanm keterlibatan dalanm keterlibatan dalanm
penyusunan rencana penyusunan rencana penyusunan rencana
perbaikan kinerja perbaikan kinerja perbaikan kinerja

6.1.3.4 Bagaiamana lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif Tidak ada bukti-bukti Tidak ditemukan bukti- Upayakan bukti-bukti
dalam pelaksanaan perbaikan kinerja? keterlibatan dalam bukti keterlibatan keterlibatan dalam
pelaksanaan perbaikan dalam pelaksanaan pelaksanaan perbaikan
kinerja perbaikan kinerja kinerja
6.1.4 Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam
memperbaiki kinerja

6.1.4.1 Apakah dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh Tidak ada panduan dan Tidak ditemukan Upayakan panduan dan
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam instrumen survei, bukti panduan dan instrumen instrumen survei, bukti
upaya untuk perbaikan kinerja? pelaksanaan survei survei, bukti pelaksanaan survei untuk
untuk memperoleh pelaksanaan survei memperoleh masukan dari
masukan dari tokoh untuk memperoleh tokoh masyarakat, LSM,
masyarakat, LSM, dan masukan dari tokoh dan atau sasaran.
atau sasaran. masyarakat, LSM, dan
atau sasaran.

6.1.4.2 Apakah dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, Tidak ada bukti Tidak ditemukan bukti Upayakan bukti
lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan pelaksanaan pertemuan pelaksanaan pelaksanaan pertemuan
masukan perbaikan kinerja? dengan tokoh pertemuan dengan dengan tokoh masyarakat,
masyarakat, LSM, tokoh masyarakat, LSM, LSM, sasaran kegiatan
sasaran kegiatan UKM sasaran kegiatan UKM UKM untuk memperoleh
untuk memperoleh untuk memperoleh masukan.
masukan. masukan.
6.1.4.3 Bagaimana keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya Tidak ada bukti Tidak ditemukan bukti Upayakan bukti
masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan keterlibatan dalam keterlibatan dalam keterlibatan dalam
kinerja? penyusunan rencana penyusunan rencana penyusunan rencana
perbaikan kinerja, perbaikan kinerja, perbaikan kinerja, rencana
rencana (plan of action) rencana (plan of action) (plan of action) perbaikan
perbaikan program perbaikan program program kegiatan UKM.
kegiatan UKM. kegiatan UKM.
6.1.4.4 Bagaimana keteribatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya Tidak ada bukti Tidak ditemukan bukti Upayakan bukti
masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan keterlibatan dalam keterlibatan dalam keterlibatan dalam
perbaikan kinerja? pelaksanaan perbaikan pelaksanaan perbaikan pelaksanaan perbaikan
kinerja. kinerja. kinerja.

6.1.5 Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas

didokumentasikan

6.1.5.1 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur Tidak ada SK Kepala Tidak ditemukan SK Upayakan SK Kepala
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja? Puskesmas, SOP/SPO Kepala Puskesmas, Puskesmas, SOP/SPO
pendokumentasian SOP/SPO pendokumentasian
kegiatan perbaikan pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
kinerja kegiatan perbaikan
kinerja

6.1.5.2 Apakah kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai Tidak ada dokumentasi Tidak ditemukan Upayakan dokumentasi
prosedur yang ditetapkan? kegiatan perbaikan dokumentasi kegiatan kegiatan perbaikan kinerja
kinerja perbaikan kinerja

6.1.5.3 Apakah kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada Tidak ada bukti Tidak ditemukan bukti Upayakan bukti sosialisasi
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait? sosialisasi kegiatan sosialisasi kegiatan kegiatan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja ke perbaikan kinerja ke ke lintas program dan
lintas program dan lintas program dan lintas sektor
lintas sektor lintas sektor
6.1.6 Puskesmas melakukan kaji banding (Benchmarking) dengan Ditemukan bukti Didapatkan dokumen
Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas. pelaksanaan kaji dan dokumentasi
banding dengan PKM kegiatan kaji banding
lain.

6.1.6.1 Apakah Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Jawab ditemukan rencana kaji Didapatkan dokumen
UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding? banding. rencana kaji banding

6.1.6.2 Apakah Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Jawab Tidak ada instrumen kaji Tidak ditemukan Upayakan instrumen kaji
UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding? banding instrumen kaji banding banding

6.1.6.3 Apakah Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Ditemukan bukti kaji Tidak ditemukan Upayakan Laporan
melakukan kegiatan kaji banding? banding Laporan pelaksanaan pelaksanaan kaji banding
kaji banding

6.1.6.4 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Tidak ada rencana Tidak ditemukan Upayakan rencana
pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasi perbaikan pelaksanaan rencana perbaikan perbaikan pelaksanaan
kaji banding yang dituangkan daam rencana perbaikan kinerja? program kegiatan UKM pelaksanaan program program kegiatan UKM
berdasar hasil kaji kegiatan UKM berdasar berdasar hasil kaji banding
banding hasil kaji banding

6.1.6.5 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Tidak ada laporan Tidak ditemukan Upayakan laporan
pelaksana melakukan perbaikan kinerja? pelaksanaan perbaikan laporan pelaksanaan pelaksanaan perbaikan
perbaikan
6.1.6.6 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi Tidak ada hasil evaluasi Tidak ditemukan hasil Upayakan hasil evaluasi
kegiatan kaji banding? kegiatan kaji banding evaluasi kegiatan kaji kegiatan kaji banding
banding

6.1.6.7 Apakah penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi Tidak ada hasil evaluasi Tidak ditemukan hasil Upayakan hasil evaluasi
terhadap perbaikan kinerja seteaha dilakukan kaji banding? perbaikan kinerja evaluasi perbaikan perbaikan kinerja sesudah
sesudah kegiatan kaji kinerja sesudah kegiatan kaji banding
banding kegiatan kaji banding