LAMPIRAN I-o

PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuldawati,MKM
NIP : 19769022 200212 2 003
Pangkat/Jabatan/Gol Ruang/TMT : Pembina/IV-a
Jabatan : Kepala Puskesmas KTK
Unit Kerja : Puskesmas KTK
Menyatakan bahwa :
Nama : Dian Arti Dewi, Amd.Kep
NIP Nama : 19870324 201902 2 002
Pangkat/Jabatan/Gol Ruang/TMT : Pengatur /II-c/01 Februari 2019
Jabatan Pangkat/Jabatan/Gol Ruang/TMT : Perawat Terampil
Unit Kerja Jabatan : Puskesmas KTK

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN ANGKA KETERANGAN
NO. URAIAN KEGITAN TANGGAL HASIL VOLUME KREDIT ANGKA /BUKTI
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8

Pengembangan profesi
1

2 a. Individu Juli s/d Des Askep 162 0.0025 #NAME? Terlampir

3 b. Keluarga Juli s/d Des Askep 19 0.0033 0.066 Terlampir

4 Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada individu Juli s/d Des Askep 162 0.002 0.328 Terlampir

5 MerumuskanTindakan Keperawatan

162
6 a. Individu Juli s/d Des Askep 0.002 0.328 Terlampir

19
7 b. Keluarga Juli s/d Des Askep 0.001 0.02 Terlampir

784
8 Melakukan skrining pada individu/kelompok Laporan 0.0066 0.328 Terlampir

Melaksanakan edukasi kesehatan pada individu dalam rangka Askep, 867

9 melakukan upaya preventif Juli s/d Des Laporan 0.0044 0.41 Terlampir

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas 170
10 dari resiko penularan infeksi Juli s/d Des Askep 0.0063 0.0155

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit 19

11 menular Juli s/d Des Askep 0.0063

12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik pada area komunitas Juli s/d Des Laporan 19 0.002 0.02 Terlampir
 13 Melakukan komunikasi terapiutik dalam pemberian asuhan Juli s/d Des Askep 182 0.004

Melaksanakan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan

14 kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif Juli s/d Des Askep 116 0.008 0.164 Terlampir

15 Melakukan edukasi kesehatan pada kelompok Juli s/d Des Laporan 14 0.0046

Melakukan pemantauan dan penilaian kondisi pasien selama

dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi
16 pasien Juli s/d Des Askep 19 0.0052 0.052 Terlampir

17 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Juli s/d Des Askep 162 0.0048

18 Melakukan evaluasi keperawatan pada keluarga Juli s/d Des Askep 19 0.005 0.3936 Terlampir

19 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada kelompok Juli s/d Des Laporan 14 0.004 4

20 Melakukan Dokumentasi keperawatan Juli s/d Des Askep 162 0.001 0.162

TOTAL
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Solok, Desember 2022

Diketahui Kepala Puskesmas KTK
Kec.Lubuk Sikarah Kota Solok

dr.Yuldawati,MKM
NIP : 1969022 200212 2 003