PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

RSUD ENGKU HAJI DAUD TANJUNG UBAN

Jl. Indun Suri - Simpang Busung No.1 Tanjung Uban Kode Pos 29152
Telepon.(0771) 482655 ; 482796 Faks. (0771) 482795
E-mail : info@rsudtanjunguban.com Website : www.rsudtanjunguban.com
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUANAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. H. Iswandi Ismael, MPH
NIP : 196608252000121005
Pangkat/ Golongan ruang : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan
Unit kerja : RSUD Engku Haji Daud
Menyatakan bahwa
Nama : Ns. Iriany Novitasari, S. Kep
NIP : 19871123 201503 2 004
Pangkat/ Golongan ruang : Penata Muda/ IIIa
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit kerja : Isolasi RSUD Engku Haji Daud

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut

JLH JLH Satuan Keterangan/

NO KEGIATAN TGL VOL AK
Hasil Bukti Fisik
KGTN
II PELAYANAN KEPERAWATAN 7 Mei
A. Asuhan keperawatan 2015
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada s/d
masyarakat 30
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Juni
a Individu 0.12 2017 30 3.6 laporan terlampir
b Keluarga
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
dasar/lanjut
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 16 3.84 laporan terlampir
5 Merumuskan diagnosa keperawatan
a Individu 0.21 3 0.63 laporan terlampir
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada:
1) Individu 0.17 17 2.89 laporan terlampir
2) Keluarga
 b Merumuskan tindakan keperawatan pada:
1) Individu 0.24 17 4.08 laporan terlampir
2) Keluarga
7 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif pada
1) Individu
a) Melakukan simulasi Tumbang 0.15 0 0
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0.28 0
b Melakukan upaya preventif pada:
1) Individu
a) Melakukan case finding/deteksi dini/ 0.1 0
penemuan kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap 0.09 0
intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.14 0 0
individu pasien
2) Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan pada
keluarga dengan resiko tinggi
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya
3) Kelompok
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4) Masyarakat
a) Melakukan peningkatan/penguatan
kemampuan sukarelawan dalam
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
b) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Manajemen inkontinen urine 0.1 0
b) manajemen inkontinen faecal 0.26 0
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat & tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur 0.12 0 0
b) Melakukan relaksasi psikologis 0.12 0
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindung 0.12 0 0
an terhadap pasien dengan resiko trauma/injury
b) Melakukan manajemen febril neutropeni 0.25 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan 0.03 153 4.59 pertindakan terlampir
komunikasi
Melakukan komter dalam pemberian askep
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan 0.18 0
kebutuhan spritual
b) Melakukan pendampingan pada pasien 0.12 0
menjelang ajal ( dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang&aman 0.12 0 0
 7) Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien
1 Mengambil sampel darah melalui arteri, 0.13 0
pulmonari arteri , CVP
2 Merawat pasien dengan WSD 0.12 0
3 Memantau pemberian elektrolit konsentrasi 0.09 0 0 pertindakan terlampir
tinggi
4 Melakukan resusitasi BBL 0.12 0 0 pertindakan terlampir
5 Melakukan perawatan pasien dengan 0.19 0
kemoterapi (pre,intra,post)
6 Melakukan perawatan luka kanker 0.18 0
7 Melakukan penatalaksanaan ekstravasasi 0.13 0
d Melakukan upaya rehabilitatif pada :
1) Individu
Melakukan rehabilitasi mental spritual 0.19 0
2) Keluarga
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/
bencana
e Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal 0.12 0
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , 0.24 0
berduka dan kematian
3) Penatalaksanaan manajemen gejala 0.3 0
8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan:
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada: 0.2 4 0.8 perpasien terlampir
Individu 0
b Memodifikasi rencana askep 0.23 0 0 perpasien
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a Perencanaan keperawatan 0.15 0 0 perpasien terlampir
b Penatalaksanaan tindakan keperawatan 0.09 104 9.36 perpasien terlampir
c Evaluasi kepereawatan 0.11 39 4.29 perpasien terlampir
B Mengelola keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 0.24 14 3.36 perdokumen terlampir
Menyusun rencana kegiatan individu perawat harian
JUMLAH 397 37.440

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Tanjung Uban,
Kepala Bidang Keperawatan
RSUD Engku Haji Daud

dr. H. Iswandi Ismael, MPH

Pembina/IVa
NIP. 196608252000121005
7 Mei 2015 s/d 30 Juni 2017
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
RSUD ENGKU HAJI DAUD TANJUNG UBAN
Jl. Indun Suri - Simpang Busung No.1 Tanjung Uban Kode Pos 29152
Telepon.(0771) 482655 ; 482796 Faks. (0771) 482795
E-mail : info@rsudtanjunguban.com Website : www.rsudtanjunguban.com
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUANAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. H. Iswandi Ismael, MPH
NIP : 196608252000121005
Pangkat/ Golongan ruang : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan
Unit kerja : RSUD Engku Haji Daud
Menyatakan bahwa
Nama : Ns. Iriany Novitasari, S. Kep
NIP : 19871123 201503 2 004
Pangkat/ Golongan ruang : Penata Muda/ IIIa
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit kerja : Isolasi RSUD Engku Haji Daud

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut

JLH JLH Satuan Keterangan/

NO KEGIATAN TGL VOL AK
Hasil Bukti Fisik
KGTN
II PELAYANAN KEPERAWATAN JUL
A. Asuhan keperawatan SD
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada DES
masyarakat 2017
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
a Individu 0.12 5 0.6 laporan terlampir
b Keluarga
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
dasar/lanjut
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 3 0.72 laporan terlampir
5 Merumuskan diagnosa keperawatan
a Individu 0.21 1 0.21 laporan terlampir
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada:
1) Individu 0.17 7 1.19 laporan terlampir
2) Keluarga
 b Merumuskan tindakan keperawatan pada:
1) Individu 0.24 5 1.2 laporan terlampir
2) Keluarga
7 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif pada
1) Individu
a) Melakukan simulasi Tumbang 0.15 0
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0.28 0 0
b Melakukan upaya preventif pada:
1) Individu
a) Melakukan case finding/deteksi dini/ 0.1 0 0
penemuan kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap 0.09 0 0
intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.14 0 0
individu pasien
2) Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan pada
keluarga dengan resiko tinggi
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya
3) Kelompok
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4) Masyarakat
a) Melakukan peningkatan/penguatan
kemampuan sukarelawan dalam
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
b) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Manajemen inkontinen urine 0.1 0 0
b) manajemen inkontinen faecal 0.26 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat & tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur 0.12 0 0
b) Melakukan relaksasi psikologis 0.12 0 0
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindung 0.12 0 0
an terhadap pasien dengan resiko trauma/injury
b) Melakukan manajemen febril neutropeni 0.25 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan 0.03 36 1.08 pertindakan terlampir
komunikasi
Melakukan komter dalam pemberian askep
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan 0.18 0 0
kebutuhan spritual
b) Melakukan pendampingan pada pasien 0.12 0 0
menjelang ajal ( dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang&aman 0.12 0 0
 7) Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien
1 Mengambil sampel darah melalui arteri, 0.13 0 0
pulmonari arteri , CVP
2 Merawat pasien dengan WSD 0.12 0 0
3 Memantau pemberian elektrolit konsentrasi 0.09 0 0 pertindakan terlampir
tinggi
4 Melakukan resusitasi BBL 0.12 0 0 pertindakan terlampir
5 Melakukan perawatan pasien dengan 0.19 0 0
kemoterapi (pre,intra,post)
6 Melakukan perawatan luka kanker 0.18 0 0
7 Melakukan penatalaksanaan ekstravasasi 0.13 0 0
d Melakukan upaya rehabilitatif pada :
1) Individu
Melakukan rehabilitasi mental spritual 0.19 0 0
2) Keluarga
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/
bencana
e Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal 0.12 0 0
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , 0.24 0 0
berduka dan kematian
3) Penatalaksanaan manajemen gejala 0.3 0 0
8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan:
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada: 0.2 1 0.2 perpasien terlampir
Individu
b Memodifikasi rencana askep 0.23 0 0 perpasien
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a Perencanaan keperawatan 0.15 2 0.3 perpasien terlampir
b Penatalaksanaan tindakan keperawatan 0.09 20 1.8 perpasien terlampir
c Evaluasi kepereawatan 0.11 6 0.66 perpasien terlampir
B Mengelola keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 0.24 5 1.2 perdokumen terlampir
Menyusun rencana kegiatan individu perawat harian
JUMLAH 91 9.160

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Tanjung Uban,
Kepala Bidang Keperawatan
RSUD Engku Haji Daud

dr. H. Iswandi Ismael, MPH

Pembina/IVa
NIP. 196608252000121005
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
RSUD ENGKU HAJI DAUD TANJUNG UBAN
Jl. Indun Suri - Simpang Busung No.1 Tanjung Uban Kode Pos 29152
Telepon.(0771) 482655 ; 482796 Faks. (0771) 482795
E-mail : info@rsudtanjunguban.com Website : www.rsudtanjunguban.com
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUANAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. H. Iswandi Ismael, MPH
NIP : 196608252000121005
Pangkat/ Golongan ruang : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan
Unit kerja : RSUD Engku Haji Daud
Menyatakan bahwa
Nama : Ns. Iriany Novitasari, S. Kep
NIP : 19871123 201503 2 004
Pangkat/ Golongan ruang : Penata Muda/ IIIa
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit kerja : Isolasi RSUD Engku Haji Daud

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut

JLH JLH Satuan Keterangan/

NO KEGIATAN TGL VOL AK
Hasil Bukti Fisik
KGTN
II PELAYANAN KEPERAWATAN JAN
A. Asuhan keperawatan SD
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada JUL
masyarakat 2018
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
a Individu 0.12 5 0.6 laporan terlampir
b Keluarga
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
dasar/lanjut
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 3 0.72 laporan terlampir
5 Merumuskan diagnosa keperawatan
a Individu 0.21 5 1.05 laporan terlampir
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada:
1) Individu 0.17 5 0.85 laporan terlampir
2) Keluarga
 b Merumuskan tindakan keperawatan pada:
1) Individu 0.24 5 1.2 laporan terlampir
2) Keluarga
7 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif pada
1) Individu
a) Melakukan simulasi Tumbang 0.15 0
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0.28 0
b Melakukan upaya preventif pada:
1) Individu
a) Melakukan case finding/deteksi dini/ 0.1 0
penemuan kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap 0.09 0
intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.14 5 0.7 pertindakan terlampir
individu pasien
2) Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan pada
keluarga dengan resiko tinggi
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya
3) Kelompok
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4) Masyarakat
a) Melakukan peningkatan/penguatan
kemampuan sukarelawan dalam
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
b) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Manajemen inkontinen urine 0.1 0
b) manajemen inkontinen faecal 0.26 0
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat & tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur 0.12 0 0
b) Melakukan relaksasi psikologis 0.12 0
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindung 0.12 0
an terhadap pasien dengan resiko trauma/injury
b) Melakukan manajemen febril neutropeni 0.25 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan 0.03 5 0.15 pertindakan terlampir
komunikasi
Melakukan komter dalam pemberian askep
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan 0.18 0
kebutuhan spritual
b) Melakukan pendampingan pada pasien 0.12 0
menjelang ajal ( dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang&aman 0.12 0
 7) Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien
1 Mengambil sampel darah melalui arteri, 0.13 0
pulmonari arteri , CVP
2 Merawat pasien dengan WSD 0.12 0
3 Memantau pemberian elektrolit konsentrasi 0.09 0 0 pertindakan terlampir
tinggi
4 Melakukan resusitasi BBL 0.12 0 0 pertindakan terlampir
5 Melakukan perawatan pasien dengan 0.19 0
kemoterapi (pre,intra,post)
6 Melakukan perawatan luka kanker 0.18 0
7 Melakukan penatalaksanaan ekstravasasi 0.13 0
d Melakukan upaya rehabilitatif pada :
1) Individu
Melakukan rehabilitasi mental spritual 0.19 0
2) Keluarga
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/
bencana
e Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal 0.12 0
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , 0.24 0
berduka dan kematian
3) Penatalaksanaan manajemen gejala 0.3 0
8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan:
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada: 0.2 0 0 perpasien terlampir
Individu
b Memodifikasi rencana askep 0.23 0 0 perpasien
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a Perencanaan keperawatan 0.15 0 0 perpasien terlampir
b Penatalaksanaan tindakan keperawatan 0.09 4 0.36 perpasien terlampir
c Evaluasi kepereawatan 0.11 4 0.44 perpasien terlampir
B Mengelola keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 0.24 2 0.48 perdokumen terlampir
Menyusun rencana kegiatan individu perawat harian
JUMLAH 43 6.550

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Tanjung Uban,
Kepala Bidang Keperawatan
RSUD Engku Haji Daud

dr. H. Iswandi Ismael, MPH

Pembina/IVa
NIP. 196608252000121005
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
RSUD ENGKU HAJI DAUD TANJUNG UBAN
Jl. Indun Suri - Simpang Busung No.1 Tanjung Uban Kode Pos 29152
Telepon.(0771) 482655 ; 482796 Faks. (0771) 482795
E-mail : info@rsudtanjunguban.com Website : www.rsudtanjunguban.com
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUANAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. H. Iswandi Ismael, MPH
NIP : 196608252000121005
Pangkat/ Golongan ruang : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan
Unit kerja : RSUD Engku Haji Daud
Menyatakan bahwa
Nama : Ns. Iriany Novitasari, S. Kep
NIP : 19871123 201503 2 004
Pangkat/ Golongan ruang : Penata Muda/ IIIa
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit kerja : IGD RSUD Engku Haji Daud

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut

JLH JLH Satuan Keterangan/

NO KEGIATAN TGL VOL AK
Hasil Bukti Fisik
KGTN
II PELAYANAN KEPERAWATAN JUL
A. Asuhan keperawatan SD
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada DES
masyarakat 2018
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
a Individu 0.12 5 0.6 laporan terlampir
b Keluarga
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
dasar/lanjut
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 2 0.48 laporan terlampir
5 Merumuskan diagnosa keperawatan
a Individu 0.21 5 1.05 laporan terlampir
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada:
1) Individu 0.17 5 0.85 laporan terlampir
2) Keluarga
 b Merumuskan tindakan keperawatan pada:
1) Individu 0.24 5 1.2 laporan terlampir
2) Keluarga
7 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif pada
1) Individu
a) Melakukan simulasi Tumbang 0.15 0
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0.28 0
b Melakukan upaya preventif pada:
1) Individu
a) Melakukan case finding/deteksi dini/ 0.1 0
penemuan kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap 0.09 0
intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.14 0 0
individu pasien
2) Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan pada
keluarga dengan resiko tinggi
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya
3) Kelompok
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4) Masyarakat
a) Melakukan peningkatan/penguatan
kemampuan sukarelawan dalam
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
b) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Manajemen inkontinen urine 0.1 0
b) manajemen inkontinen faecal 0.26 0
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat & tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur 0.12 0 0
b) Melakukan relaksasi psikologis 0.12 0
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindung 0.12 0
an terhadap pasien dengan resiko trauma/injury
b) Melakukan manajemen febril neutropeni 0.25 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan 0.03 5 0.15 pertindakan terlampir
komunikasi
Melakukan komter dalam pemberian askep
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan 0.18 0
kebutuhan spritual
b) Melakukan pendampingan pada pasien 0.12 0
menjelang ajal ( dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang&aman 0.12 0
 7) Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien
1 Mengambil sampel darah melalui arteri, 0.13 0
pulmonari arteri , CVP
2 Merawat pasien dengan WSD 0.12 0
3 Memantau pemberian elektrolit konsentrasi 0.09 0 0 pertindakan terlampir
tinggi
4 Melakukan resusitasi BBL 0.12 0 0 pertindakan terlampir
5 Melakukan perawatan pasien dengan 0.19 0
kemoterapi (pre,intra,post)
6 Melakukan perawatan luka kanker 0.18 0
7 Melakukan penatalaksanaan ekstravasasi 0.13 0
d Melakukan upaya rehabilitatif pada :
1) Individu
Melakukan rehabilitasi mental spritual 0.19 0
2) Keluarga
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/
bencana
e Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal 0.12 0
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , 0.24 0
berduka dan kematian
3) Penatalaksanaan manajemen gejala 0.3 0
8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan:
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada: 0.2 0 0 perpasien terlampir
Individu
b Memodifikasi rencana askep 0.23 0 0 perpasien
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a Perencanaan keperawatan 0.15 0 0 perpasien terlampir
b Penatalaksanaan tindakan keperawatan 0.09 3 0.27 perpasien terlampir
c Evaluasi kepereawatan 0.11 3 0.33 perpasien terlampir
B Mengelola keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 0.24 1 0.24 perdokumen terlampir
Menyusun rencana kegiatan individu perawat harian
JUMLAH 34 5.170

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Tanjung Uban,
Kepala Bidang Keperawatan
RSUD Engku Haji Daud

dr. H. Iswandi Ismael, MPH

Pembina/IVa
NIP. 196608252000121005
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
RSUD ENGKU HAJI DAUD TANJUNG UBAN
Jl. Indun Suri - Simpang Busung No.1 Tanjung Uban Kode Pos 29152
Telepon.(0771) 482655 ; 482796 Faks. (0771) 482795
E-mail : info@rsudtanjunguban.com Website : www.rsudtanjunguban.com
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUANAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. H. Iswandi Ismael, MPH
NIP : 196608252000121005
Pangkat/ Golongan ruang : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan
Unit kerja : RSUD Engku Haji Daud
Menyatakan bahwa
Nama : Ns. Iriany Novitasari, S. Kep
NIP : 19871123 201503 2 004
Pangkat/ Golongan ruang : Penata Muda Tk.I/ IIIb
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit kerja : IGD RSUD Engku Haji Daud

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut

JLH JLH Satuan Keterangan/

NO KEGIATAN TGL VOL AK
Hasil Bukti Fisik
KGTN
II PELAYANAN KEPERAWATAN JAN
A. Asuhan keperawatan SD
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada JUN
masyarakat 2019
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
a Individu 0.12 7 0.84 laporan terlampir
b Keluarga
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
dasar/lanjut
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 2 0.48 laporan terlampir
5 Merumuskan diagnosa keperawatan
a Individu 0.21 6 1.26 laporan terlampir
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada:
1) Individu 0.17 6 1.02 laporan terlampir
2) Keluarga
 b Merumuskan tindakan keperawatan pada:
1) Individu 0.24 6 1.44 laporan terlampir
2) Keluarga
7 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif pada
1) Individu
a) Melakukan simulasi Tumbang 0.15 0
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0.28 0
b Melakukan upaya preventif pada:
1) Individu
a) Melakukan case finding/deteksi dini/ 0.1 0
penemuan kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap 0.09 0
intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.14 3 0.42 pertindakan terlampir
individu pasien
2) Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan pada
keluarga dengan resiko tinggi
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya
3) Kelompok
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4) Masyarakat
a) Melakukan peningkatan/penguatan
kemampuan sukarelawan dalam
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
b) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Manajemen inkontinen urine 0.1 0
b) manajemen inkontinen faecal 0.26 0
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat & tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur 0.12 0 0
b) Melakukan relaksasi psikologis 0.12 0
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindung 0.12 0
an terhadap pasien dengan resiko trauma/injury
b) Melakukan manajemen febril neutropeni 0.25 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan 0.03 7 0.21 pertindakan terlampir
komunikasi
Melakukan komter dalam pemberian askep
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan 0.18 0
kebutuhan spritual
b) Melakukan pendampingan pada pasien 0.12 0
menjelang ajal ( dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang&aman 0.12 0
 7) Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien
1 Mengambil sampel darah melalui arteri, 0.13 0
pulmonari arteri , CVP
2 Merawat pasien dengan WSD 0.12 0
3 Memantau pemberian elektrolit konsentrasi 0.09 0 0 pertindakan terlampir
tinggi
4 Melakukan resusitasi BBL 0.12 0 0 pertindakan terlampir
5 Melakukan perawatan pasien dengan 0.19 0
kemoterapi (pre,intra,post)
6 Melakukan perawatan luka kanker 0.18 0
7 Melakukan penatalaksanaan ekstravasasi 0.13 0
d Melakukan upaya rehabilitatif pada :
1) Individu
Melakukan rehabilitasi mental spritual 0.19 0
2) Keluarga
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/
bencana
e Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal 0.12 0
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , 0.24 0
berduka dan kematian
3) Penatalaksanaan manajemen gejala 0.3 0
8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan:
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada: 0.2 1 0.2 perpasien terlampir
Individu
b Memodifikasi rencana askep 0.23 0 0 perpasien
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a Perencanaan keperawatan 0.15 0 0 perpasien terlampir
b Penatalaksanaan tindakan keperawatan 0.09 7 0.63 perpasien terlampir
c Evaluasi kepereawatan 0.11 5 0.55 perpasien terlampir
B Mengelola keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 0.24 6 1.44 perdokumen terlampir
Menyusun rencana kegiatan individu perawat harian
JUMLAH 56 8.490

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Tanjung Uban,
Kepala Bidang Keperawatan
RSUD Engku Haji Daud

dr. H. Iswandi Ismael, MPH

Pembina/IVa
NIP. 196608252000121005
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
RSUD ENGKU HAJI DAUD TANJUNG UBAN
Jl. Indun Suri - Simpang Busung No.1 Tanjung Uban Kode Pos 29152
Telepon.(0771) 482655 ; 482796 Faks. (0771) 482795
E-mail : info@rsudtanjunguban.com Website : www.rsudtanjunguban.com
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUANAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. H. Iswandi Ismael, MPH
NIP : 196608252000121005
Pangkat/ Golongan ruang : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan
Unit kerja : RSUD Engku Haji Daud
Menyatakan bahwa
Nama : Ns. Iriany Novitasari, S. Kep
NIP : 19871123 201503 2 004
Pangkat/ Golongan ruang : Penata Muda Tk.I/ IIIb
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit kerja : IGD RSUD Engku Haji Daud

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut

JLH JLH Satuan Keterangan/

NO KEGIATAN TGL VOL AK
Hasil Bukti Fisik
KGTN
II PELAYANAN KEPERAWATAN JUL
A. Asuhan keperawatan SD
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada DES
masyarakat 2019
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
a Individu 0.12 7 0.84 laporan terlampir
b Keluarga
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
dasar/lanjut
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 2 0.48 laporan terlampir
5 Merumuskan diagnosa keperawatan
a Individu 0.21 6 1.26 laporan terlampir
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada:
1) Individu 0.17 6 1.02 laporan terlampir
2) Keluarga
 b Merumuskan tindakan keperawatan pada:
1) Individu 0.24 6 1.44 laporan terlampir
2) Keluarga
7 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif pada
1) Individu
a) Melakukan simulasi Tumbang 0.15 0
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0.28 0
b Melakukan upaya preventif pada:
1) Individu
a) Melakukan case finding/deteksi dini/ 0.1 0
penemuan kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap 0.09 0
intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.14 0 0.42
individu pasien
2) Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan pada
keluarga dengan resiko tinggi
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya
3) Kelompok
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4) Masyarakat
a) Melakukan peningkatan/penguatan
kemampuan sukarelawan dalam
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
b) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Manajemen inkontinen urine 0.1 0
b) manajemen inkontinen faecal 0.26 0
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat & tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur 0.12 0 0
b) Melakukan relaksasi psikologis 0.12 0
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindung 0.12 0
an terhadap pasien dengan resiko trauma/injury
b) Melakukan manajemen febril neutropeni 0.25 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan 0.03 7 0.21 pertindakan terlampir
komunikasi
Melakukan komter dalam pemberian askep
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan 0.18 0
kebutuhan spritual
b) Melakukan pendampingan pada pasien 0.12 0
menjelang ajal ( dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang&aman 0.12 0
 7) Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien
1 Mengambil sampel darah melalui arteri, 0.13 0
pulmonari arteri , CVP
2 Merawat pasien dengan WSD 0.12 0
3 Memantau pemberian elektrolit konsentrasi 0.09 0 0 pertindakan terlampir
tinggi
4 Melakukan resusitasi BBL 0.12 0 0 pertindakan terlampir
5 Melakukan perawatan pasien dengan 0.19 0
kemoterapi (pre,intra,post)
6 Melakukan perawatan luka kanker 0.18 0
7 Melakukan penatalaksanaan ekstravasasi 0.13 0
d Melakukan upaya rehabilitatif pada :
1) Individu
Melakukan rehabilitasi mental spritual 0.19 0
2) Keluarga
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/
bencana
e Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal 0.12 0
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , 0.24 0
berduka dan kematian
3) Penatalaksanaan manajemen gejala 0.3 0
8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan:
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada: 0.2 1 0.2 perpasien terlampir
Individu
b Memodifikasi rencana askep 0.23 0 0 perpasien
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a Perencanaan keperawatan 0.15 0 0 perpasien terlampir
b Penatalaksanaan tindakan keperawatan 0.09 7 0.63 perpasien terlampir
c Evaluasi kepereawatan 0.11 5 0.55 perpasien terlampir
B Mengelola keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 0.24 6 1.44 perdokumen terlampir
Menyusun rencana kegiatan individu perawat harian
JUMLAH 53 8.490

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Tanjung Uban,
Kepala Bidang Keperawatan
RSUD Engku Haji Daud

dr. H. Iswandi Ismael, MPH

Pembina/IVa
NIP. 196608252000121005
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
RSUD ENGKU HAJI DAUD TANJUNG UBAN
Jl. Indun Suri - Simpang Busung No.1 Tanjung Uban Kode Pos 29152
Telepon.(0771) 482655 ; 482796 Faks. (0771) 482795
E-mail : info@rsudtanjunguban.com Website : www.rsudtanjunguban.com
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUANAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. H. Iswandi Ismael, MPH
NIP : 196608252000121005
Pangkat/ Golongan ruang : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan
Unit kerja : RSUD Engku Haji Daud
Menyatakan bahwa
Nama : Ns Iriany Novitasari, S.Kep
NIP : 198711232015032004
Pangkat/ Golongan ruang : Penata Muda Tk I/ IIIb
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit kerja : IGD RSUD Engku Haji Daud

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut

JLH JLH Satuan Keterangan/

NO KEGIATAN TGL VOL AK
Hasil Bukti Fisik
KGTN
II PELAYANAN KEPERAWATAN JUL
A. Asuhan keperawatan S/D
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada DES
masyarakat 2019
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
a Individu 0.12 6 0.72 laporan terlampir
b Keluarga
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
dasar/lanjut
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 2 0.48 laporan terlampir
5 Merumuskan diagnosa keperawatan
a Individu 0.21 6 1.26 laporan terlampir
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada:
1) Individu 0.17 6 1.02 laporan terlampir
2) Keluarga
 b Merumuskan tindakan keperawatan pada:
1) Individu 0.24 4 0.96 laporan terlampir
2) Keluarga
7 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif pada
1) Individu
a) Melakukan simulasi Tumbang 0.15 0
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0.28 0
b Melakukan upaya preventif pada:
1) Individu
a) Melakukan case finding/deteksi dini/ 0.1 0
penemuan kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap 0.09 0
intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.14 3 0.42 pertindakan terlampir
individu pasien
2) Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan pada
keluarga dengan resiko tinggi
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya
3) Kelompok
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4) Masyarakat
a) Melakukan peningkatan/penguatan
kemampuan sukarelawan dalam
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
b) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Manajemen inkontinen urine 0.1 0
b) manajemen inkontinen faecal 0.26 0
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat & tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur 0.12 0
b) Melakukan relaksasi psikologis 0.12 0
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindung 0.12 0
an terhadap pasien dengan resiko trauma/injury
b) Melakukan manajemen febril neutropeni 0.25 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan 0.03 7 0.21 pertindakan terlampir
komunikasi
Melakukan komter dalam pemberian askep
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan 0.18 0 0
kebutuhan spritual
b) Melakukan pendampingan pada pasien 0.12 0 0
menjelang ajal ( dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang&aman 0.12 0
 7) Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien
1 Mengambil sampel darah melalui arteri, 0.13 0
pulmonari arteri , CVP
2 Merawat pasien dengan WSD 0.12 0
3 Memantau pemberian elektrolit konsentrasi 0.09 0 0 pertindakan
tinggi
4 Melakukan resusitasi BBL 0.12 0 0 pertindakan
5 Melakukan perawatan pasien dengan 0.19 0
kemoterapi (pre,intra,post)
6 Melakukan perawatan luka kanker 0.18 0
7 Melakukan penatalaksanaan ekstravasasi 0.13 0
d Melakukan upaya rehabilitatif pada :
1) Individu
Melakukan rehabilitasi mental spritual 0.19 0
2) Keluarga
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/
bencana
e Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal 0.12 0
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , 0.24 0
berduka dan kematian
3) Penatalaksanaan manajemen gejala 0.3 0
8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan:
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada: 0.2 1 0.2 perpasien terlampir
Individu
b Memodifikasi rencana askep 0.23 0 0 perpasien
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a Perencanaan keperawatan 0.15 0 0 perpasien terlampir
b Penatalaksanaan tindakan keperawatan 0.09 6 0.54 perpasien terlampir
c Evaluasi kepereawatan 0.11 5 0.55 perpasien terlampir
B Mengelola keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 0.24 6 1.44 perdokumen terlampir
Menyusun rencana kegiatan individu perawat harian
JUMLAH 52 7.800

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Tanjung Uban,
Kepala Bidang Keperawatan
RSUD Engku Haji Daud

dr. H. Iswandi Ismael, MPH

Pembina/IVa
NIP. 196608252000121005
V