Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara Uji :

Jenis Jabatan Fungsional :
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Komponen Hasil Verifikasi Bobot Hasil

memadai valid asli terkini Nilai Kelulusan
1 Komponen Utama 80% Lulus
a. Pelayanan/Asuhan/ √ √ √ √
Kegiatan
2. Komponen Tambahan Relevan Tidak 20%
Relevan
a. Sertifikat Pelatihan √ √ Tidak
b. Karya Pengembangan Lulus
Profesi
c. Penghargaan yang
relevan bidang kesehatan
100%

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80%
dari komponen utama dan 20% dari komponen tambahan

*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih

diantara 3 pilihan (a dan/atau, b dan/atau c)

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi
peserta yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak
benar, maka saya beresedia mempertanggung jawabkannya

……………………., ……………….……..2017

Penguji, Ketua Tim Penguji,

(Nama) (Nama)
NIP….. NIP………
Surat Pernyataan Peserta Uji
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional :
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang :
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir
ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan
bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

……………………………..,……………2018
Peserta Uji Kompetensi

Materai
6000

(…………………………………..)

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Cap
Instansi

----------------------- -----------------------

NIP NIP