LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAY

BULAN JANUAR

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Kristyo S
NIP. 19630601 198903 1 012
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

1
2
3
4
5
6
7
8
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Kristyo S
NIP. 19630601 198903 1 012
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
NUARI 2013

2013
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Januari 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Januari 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAY
BULAN PEBRUA

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Kristyo S
NIP. 19630601 198903 1 012
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Kristyo S
NIP. 19630601 198903 1 012
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
BRUARI 2013

2013
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 28 Pebruari 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 28 Pebruari 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN MARE

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Kristyo S
NIP. 19630601 198903 1 012
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Kristyo S
NIP. 19630601 198903 1 012
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
MARET 2013

2013
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Maret 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Maret 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN APRIL

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Kristyo S
NIP. 19630601 198903 1 012
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Kristyo S
NIP. 19630601 198903 1 012
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
APRIL 2013

2013
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 April 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 April 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN ME

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Kristyo S
NIP. 19630601 198903 1 012
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Kristyo S
NIP. 19630601 198903 1 012
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
MEI 2013

2013
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Mei 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Mei 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN JUNI

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Kristyo S
NIP. 19630601 198903 1 012
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
205 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Kristyo S
NIP. 19630601 198903 1 012
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
2013

2013
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 Juni 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 Juni 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN JUL

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
JULI 2013

2013
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Juli 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Juli 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN AGUSTU

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
GUSTUS 2013

2013
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Agustus 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Agustus 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN SEPTEM

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
PTEMBER 2013

2013
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 September 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 September 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN OKTOB

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
KTOBER 2013

2013
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Oktober 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Oktober 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN NOPEM

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Butir kegiatan jenjang jabatan dibawah :

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
OPEMBER 2013

2013
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 Nopember 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 Nopember 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN DESEMB

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH -

PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
ESEMBER 2013

2013
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Desember 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Desember 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYA
TAHUN 201

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan - - - -
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan
0.01
10 kegiatan - - - -
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan - - - -
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien - - - -
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien - - - -
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan
- - - -
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan - - - -
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana - - - -
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan - - - -
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan - - - -
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan - - - -
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan - - - -
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien - - - -
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien - - - -
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan - - - -
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan - - - -
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
 b b. Bermasalah 0.06 10 laporan - - - -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan - - - -
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan - - - -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan - - - -
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester - - - -
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester - - - -
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester - - - -
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam - - - -
b on call 0.04 Tiap kali - - - -
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam - - - -
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan - - - -
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan - - - -
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan - - - -
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan - - - -
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan - - - -
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan - - - -
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional - - - -
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah - - - -
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku - - - -
b dalam bentuk makalah 4 Naskah - - - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional - - - -
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah - - - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku - - - -
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa. - - - -
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan - - - -
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku - - - -
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - - - -
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional - - - -
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - - - -
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb - - - -
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah - - - -
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya - - - -
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran - - - -
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali - - - -
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali - - - -
c Peserta 1 tiap ali - - - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali - - - -
b Anggota 1 tia kali - - - -
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun - - - -
b Anggota 0.75 Tahun - - - -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun - - - -
b Anggota 0.75 Tahun - - - -
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah - - - -
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah - - - -
c Diploma II 3 ijazah - - - -
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan - - - -
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - -
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - -
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - - - - - -
2 - - - - - - -
3 - - - - - - -
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -
10 - - - - - - -
11 - - - - - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - - - - - -
2 - - - - - - -
3 - - - - - - -
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -
10 - - - - - - -
11 - - - - - - -
JUMLAH

MENGETAHUI
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - - - - -
-
2 - - - - - -
-
3 - - - - - -
-
- -
4 - - - - -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 - - - - -
2 - - - - - - -
3 - - - - - - -
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
2013
2013
P-2

UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK

KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK
-
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH JUMLAH
JML JML
MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K Angka Kredit

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
 P-2
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH JUMLAH
JML JML
A.K A.K
MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES Angka Kredit

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
 P-2
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH JUMLAH
JML JML
A.K A.K
MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES Angka Kredit

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
 P-2
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH JUMLAH
JML JML
A.K A.K
MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES Angka Kredit

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
 P-2
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH JUMLAH
JML JML
A.K A.K
MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES Angka Kredit

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
 P-2
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH JUMLAH
JML JML
A.K A.K
MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES Angka Kredit

)
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

(100%)
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
-

Trenggalek, 31 Desember 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH JUMLAH
JML JML
MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K Angka Kredit

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
-

Trenggalek, 31 Desember 2013

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 REKAPITULASI KEGIATAN BULANAN PELAYANAN ASUHAN KEBID
TAHUN 2013

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
1. Sekolah Bidan /Diploma I : Ijazah - X
Kebidanan : X
2. Diploma II Kebidanan : Ijazah X
3. Diploma III Kebidanan : Ijazah X
B
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam : Sertifikat X
2. Lamanya antara 41 - 960 jam : Sertifikat X
3. Lamanya antara 481 - 640 jam : Sertifikat X
4. Lamanya antara 161 - 480 jam : Sertifikat X
5. Lamanya antara 81 - 160 jam : Sertifikat X
6. Lamanya antara 30 - 80 jam : Sertifikat X
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II : Sertifikat - X
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan : kegiatan - X
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan
: 10 kegiatan - X
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan
: 10 kegiatan - X
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat

3) Melakukan pengambilan sekret vagina : klien/ pasien - X

4) Melakukan pengambilan sekret cervix : klien/ pasien - X
C Penegakan diagnosa kebidanan
 1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian
pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan - X
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan : 10 kegiatan - X
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis

2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 rencana - X

F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan - X
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan - X
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang : kegiatan - X
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan - X
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah : klien/ pasien - X
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 klien/ pasien - X
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis : 10 rujukan - X
2 kasus patologis : 10 rujukan - X
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada :

1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah : 10 laporan - X
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 laporan - X
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah : 10 laporan - X
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 laporan - X
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas : tiap semester - X
d Ketua Tim kebidanan : tiap semester - X
2 Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas : tiap semester - X
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif : tiap 8 jam - X
b on call : Tiap kali - X
c sepi pasien : tiap 8 jam - X

M Pelayanan kesehatan masyarakat

 Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. : laporan - X
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan kebidanan di
tingkat
a Desa/Kecamatan : laporan - X
b Kabupaten/Kota : laporan - X
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan
,kelompok kesehatan masyarakat : laporan - X
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan :
b Tingkat Kabupaten/ Kota : laporan - X
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan : laporan - X
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal : laporan - X
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan yang
dipublikasikan.

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional

: buku - X
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI : naskah - X
 2
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku : Bu ku - X
b dalam bentuk makalah : Naskah - X
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
: Buku - X

b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI : Naskah - X

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku : Buku - X
b Dalam bentuk makalah : Makalah - X
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg
disebarluaskan melalui media masa. : Karya - X
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan : Naskah - X
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional : buku - X
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI : Naskah - X

2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg

tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional
: buku - X

b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI : Naskah - X

3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan diidababbidang keb : Naskah - X

C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan : Naskah - X
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid : karya - X
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. : 2 jam pelajaran - X
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran : tia kali - X
b Pembahas moderator /narasumber : tia kali - X
c Peserta : tiap ali - X
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua : tia kali - X
b Anggota : tia kali - X
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus : Tahun - X
b Anggota : Tahun - X
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a Ketua/Wakil Ketua : Tahun - X
b Anggota : Tahun - X
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV : ijazah - X
b Sarjanan Muda/ Diploma III : ijazah - X
c Diploma II : ijazah - X
 F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana Karya
Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun : Penghargaan - X
b 20 (dua puluh) tahun : Penghargaan - X
c 10 (sepuluh) tahun : Penghargaan - X

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - : - - X
2 - : - - X
3 - : - - X
4 - : - - X

5 - : - - X
6 - : - - X
7 - : - - X
8 - : - - X
9 - : - - X
10 - : - - X
11 - : - - X

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%)
1 - : - - X
2 - : - - X
3 - : - - X
4 - : - - X
5 - : - - X
6 - : - - X
7 - : - - X
8 - : - - X
9 - : - - X
10 - : - - X
11 - : - - X

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - : - - X
2 - : - - X
3 - : - - X
 4 - : - - X
5 - : - - X
6 - : - - X
7 - : - - X
8 - : - - X
9 - : - - X

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

1 - : - - X
2 - : - - X
3 - : - - X
4 - : - - X
5 - : - - X
6 - : - - X
7 - : - - X
8 - : - - X
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek, 31 Desember 2013
Kepala Instalasi Rawat Inap Yang membuat

dr Dwi Joediastuti PATMIATI

NIP. 19640229 199011 2 001 NIP. 19660403 198903 2 013
N ASUHAN KEBIDANAN

903 2 013

AK= 0.000

25 = -
= -
40 = -
60 = -

15 = -
9 = -
6 = -
3 = -
2 = -
1 = -

1.5 = -

0.005 = -

0.01 = -

0.01 = -

0.003 = -
0.003 = -
0.01 = -

0.01 = -

0.02 = -

0.02 = -

0.02 = -

0.005 = -
 0.06 = -

0.006 = -
0.013 = -

0.05 = -
0.2 = -

0.06 = -
0.02 = -

0.05 = -
0.02 = -

0.01 = -
0.007 = -

0.008 = -

0.16 = -
0.04 = -
0.1600 = -
0.05 = -

0.03 = -
0.03 = -

0.05 = -

0.03 = -

0.03 = -
0.06 = -

12.5 = -
6 = -
8 = -
4 = -

8 = -

4 = -

7.5 = -
3.5 = -

2 = -

2.5 = -

7 = -
3.5 = -

3 = -

1.5 = -

1.5 = -

2 = -

5 = -
0.3 = -

3 = -
2 = -
1 = -

1.5 = -
1 = -

1 = -
0.75 = -

1 = -
0.75 = -

5 = -
4 = -
3 = -
 3 = -
2 = -
1 = -

- = -
- = -
- = -
- = -

- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -

(100%)
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -

- -
- -
- -
 - -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
mber 2013

03 2 013
 LAMPIRAN III :
PERATURAN BERSAMA MENTE
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/X
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Dwi Joediastuti
NIP : 19640229 199011 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap
Unit kerja : RSUD dr. SOEDOMO
Menyatakan bahwa :

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol
Keg.
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan kegiatan -
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan
10 kegiatan -
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan -
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat

3) Melakukan pengambilan sekret vagina klien/ pasien -

 4) Melakukan pengambilan sekret cervix klien/ pasien -
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian
pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan -
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 10 kegiatan -
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rencana -
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol
Keg.
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan -
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan -
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang kegiatan -
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan -
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah klien/ pasien -
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/pasien -
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 10 rujukan -
2 kasus patologis 10 rujukan -
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada :

1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 10 laporan -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan -
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 10 laporan -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan -
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
 a Pengawas tiap semester -
d Ketua Tim kebidanan tiap semester -
2 Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas tiap semester -
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif tiap 8 jam -
b on call Tiap kali -
c sepi pasien tiap 8 jam -
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
laporan -
keluarga/Masy/Kelp.
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan kebidanan di
tingkat
a Desa/Kecamatan laporan -
b Kabupaten/Kota laporan -
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol
Keg.
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
laporan -
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran
serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota laporan -
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan laporan -
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%) - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol
Keg.
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Trenggalek, 31 D
Kepala Instalasi

dr Dwi Joediastu
NIP.
ERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPAGAWAIAN NEGARA
0/MENKES/PB/XII/2008
TAHUN 2008
DESEMBER 2008

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka Angka
fisik
Kredit Kredit

0.005 -

0.01 -

0.01 -

0.003 -
0.003 -

0.01 -

0.01 -

0.02 -
 Jumlah
Ket/ Bukti
Angka Angka
fisik
Kredit Kredit

0.02 -

0.02 -

0.005 -

0.06 -

0.006 -
0.013 -

0.05 -
0.2 -

0.06 -
0.02 -

0.05 -
0.02 -
 0.01 -
0.007 -

0.008 -

0.16 -
0.04 -
0.1600 -

0.05 -

0.03 -
0.03 -
 Jumlah
Ket/ Bukti
Angka Angka
fisik
Kredit Kredit

0.05 -

0.03 -

0.03 -
0.06 -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

batan (100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 Jumlah
Ket/ Bukti
Angka Angka
fisik
Kredit Kredit
- -
- -
- -
- -
- -
0.000

Trenggalek, 31 Desember 2013

Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
19640229 199011 2 001
 LAMPIRAN IV :
PERATURAN BERSAMA MENTE
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/X
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Dwi Joediastuti
NIP : 19640229 199011 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap
Unit kerja : RSUD dr. SOEDOMO
Menyatakan bahwa :

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Tanggal Hasil Vol Angka
Keg. Kredit
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan yang
dipublikasikan.

a
buku - 12.5
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah - 6
2
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Bu ku - 8
b dalam bentuk makalah Naskah - 4
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
Buku - 8
nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI Naskah - 4
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Buku - 7.5
b Dalam bentuk makalah Makalah - 3.5
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg
Karya - 2
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
Naskah - 2.5
ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku - 7
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah - 3.5
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Tanggal Hasil Vol Angka
Keg. Kredit
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

buku - 3
nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah - 1.5
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam Naskah - 1.5
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan Naskah - 2
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid karya - 5
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
TRENGGALEK
Kepala Instalasi R

dr Dwi Joediastut
NIP. 19640229 1
 A MENTERI KESEHATAN
EPAGAWAIAN NEGARA
KES/PB/XII/2008

BER 2008

SI

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit

-
-
-

-
-

-
-
 Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit

-
0.000

GALEK 0
nstalasi Rawat Inap

oediastuti
9640229 199011 2 001
 LAMPIRAN V :
PERATURAN BERSAMA MEN
DAN KEPALA BDAN KEPAGA
NOMOR : 1110/MENKES/P
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Dwi Joediastuti
NIP : 19640229 199011 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap
Unit kerja : RSUD dr. SOEDOMO
Menyatakan bahwa :

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Telah melakukan kegiatan tugas penunjang kebidanan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol
Keg.
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
2 jam
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. -
pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran tia kali -
b Pembahas moderator /narasumber tia kali -
c Peserta tiap ali -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua tia kali -
b Anggota tia kali -
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus Tahun -
 b Anggota Tahun -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a Ketua/Wakil Ketua Tahun -
b Anggota Tahun -

E Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang tugasnya

a Sarjana S1/Diploma IV ijazah -
b Sarjanan Muda/ Diploma III ijazah -
c Diploma II ijazah -
F Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana Karya
Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun Penghargaan -
b 20 (dua puluh) tahun Penghargaan -

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas kebidanan, sebagai berikut :

Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol
Keg.
c 10 (sepuluh) tahun Penghargaan -
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
TRENGGALEK
Kepala Instala

dr Dwi Joedia
NIP.
N BERSAMA MENTERI KESEHATAN
A BDAN KEPAGAWAIAN NEGARA
1110/MENKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

ANAN

t Inap

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka Angka
fisik
Kredit Kredit

0.3 - 180

3 - 181
2 - 182
1 - 183

1.5 - 184
1 - 185

1 - 186
 0.75 - 187

1 - 188
0.75 - 189

5 - 190
4 - 191
3 - 192

3 - 193
2 - 194

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka Angka
fisik
Kredit Kredit
1 - 195
30.300 0.000

TRENGGALEK 0 30.300
Kepala Instalasi Rawat Inap OK

dr Dwi Joediastuti
19640229 199011 2 001
 LAMPIRAN V :
PERATURAN BERSAMA MENTE
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/X
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 200

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Dwi Joediastuti
NIP : 19640229 199011 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap
Unit kerja : RSUD dr. SOEDOMO
Menyatakan bahwa :

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Tanggal Hasil Vol Angka
Keg. Kredit
I PENDIDIKAN
B
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat - 15
2. Lamanya antara 41 - 960 jam Sertifikat - 9
3. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat - 6
4. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat - 3
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat - 2
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat - 1
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II Sertifikat - 1.5
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Trenggalek, 31 D
Kepala Instalasi R

dr Dwi Joediastu
NIP. 19640229
 A MENTERI KESEHATAN
EPAGAWAIAN NEGARA
KES/PB/XII/2008

BER 2008

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit

-
-
-
-
-
-

-
0.000
ek, 31 Desember 2013
nstalasi Rawat Inap

oediastuti
9640229 199011 2 001
 LAMPIRAN V :
PERATURAN BERSAMA MEN
DAN KEPALA BDAN KEPAGA
NOMOR : 1110/MENKES/P
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Dwi Joediastuti
NIP : 19640229 199011 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap
Unit kerja : RSUD dr. SOEDOMO
Menyatakan bahwa :

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Tanggal Hasil Vol
Keg.
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
1. Sekolah Bidan /Diploma I Ijazah -
Kebidanan -
2. Diploma II Kebidanan Ijazah
3. Diploma III Kebidanan Ijazah -
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
TRENGGALEK
Kepala Instala

dr Dwi Joedia
NIP.
N BERSAMA MENTERI KESEHATAN
A BDAN KEPAGAWAIAN NEGARA
1110/MENKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

ELATIHAN

t Inap

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka Angka
fisik
Kredit Kredit

25 -
-
40 -
60 -
-

TRENGGALEK 0
Kepala Instalasi Rawat Inap OK

dr Dwi Joediastuti
19640229 199011 2 001
 LAMPIRAN 11-A
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN PENYELIA
NOMOR :

Instansi : RSUD Masa Penilaian : JANUARI s/d DESEMBER

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : PATMIATI
2 NIP : 19660403 198903 2 013
3 Nomor Seri Kartu Pegawai : -
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek, 04 Maret 1966
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6
D-III Kebidanan;
Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya :
Pangkat/ Golongan Penata Tk. I / III-d
7 Jabatan Bidan/TMT : Bidan Penyelia
8 Masa Kerja Golongan lama : 18 Tahun 07 Bulan
9 Masa Kerja Golongan Baru :
10 Unit Kerja : Ruang Sakura
II UNSUR YANG DINLAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU Jml
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
1 Sekolah Bidan /Diploma I Kebidanan - -
2 Diploma II Kebidanan - -
3 Diploma III Kebidanan - -
JUMLAH - - -
B Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP)

1 Lamanya lebih dari 960 jam - -

2 Lamanya antara 41 - 960 jam - -
 3 Lamanya antara 481 - 640 jam - -
4 Lamanya antara 161 - 480 jam - -
5 Lamanya antara 81 - 160 jam - -
6 Lamanya antara 30 - 80 jam - -
C Pendidikan dan pelatihan pra jabatan - -
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II - -
JUMLAH - - -
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan

- -
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah
 ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU Jml
2) Bermasalah
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan

- -
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan

- -
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat

1) Melakukan pengambilan darah tepi

2) Melakukan pengambilan darah vena
3) Melakukan pengambilan sekret vagina - -
4) Melakukan pengambilan sekret cervix - -
5) Melakukan pengambilan urin
6) Melakukan pengambilan air ketubah
4
Melakukan Pemeriksaan laboratorium sederhana
a Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan meriksaan HB
2) Melakukan pemeriksaan Gol darah
5 Melakukan pemeriksaan urine
a Melakukan meriksaan urine otein
b Melakukan pemeriksaan urine reduksi
Penegakan diagnosa kebidanan
C
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
 1) Kasus Fisiotogis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah

2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah
b Bermasalah
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan
 ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU Jml

- -
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:

1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah
b bermasalah
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah
2. Bermasalah
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
 3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology &
obstetri pada:
a Kasus sederhana
b kasus kecil
c Kasus sedang - -
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I -
- kala II -
- kala III -
- kala IV -
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru , KB sederhana,
hornal oral dan hormonal oral dan suntik dan KB -
AKDR
3) Kesehatan reproduksi remaja menopouse, -
klimaterium bayi
 ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU Jml
b Bermasalah
1) Persaiinan -
- kala I -
- kala II -
- kala III -
- kala IV -

2) Ibu hami, ibu nifas, bayi baru lahir. KB sederhana

hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimaterium bayi,
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
3 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a Instrumentator tindakan bedah/ operasi
b Asisten tindakan bedah/ operasi
c Petugas on loop tindakan bedah/ operasi
d Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a individu
b kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah - -
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
 1 kasus fisiologis

- -
2 kasus patologis

- -
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien

pada :
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah
b b. Bermasalah - -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
 ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU Jml

- -
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah
b Bermasalah - -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas - -
b Pengawas keliling
b Kepala ruangan
d Ketua Tim kebidanan - -
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas - -
b Penanggung jawab PUSTU
c
Koordinator KIA/ Rawat Inap Puskesmas dengan
perawatan
d Penanggung jawab tugas sore dan malam
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif

- -
b on call

- -
c sepi pasien
 - -
4 Melakukan tugas pada daerah/konflik/rawan/ daerah
penyakit menular
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
1 Membuat kantong persalinan
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
a individu di keluarga
b Keluarga
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
- -
keluarga/Masy/Kelp.
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan - -
b Kabupaten/Kota - -
 ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU Jml
5
Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko
kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada :
a Posyandu dan dasa wisma
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti - -
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
a Tingkat Desa/ Kecamatan
b Tingkat Kabupaten/ Kota - -
8
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a Lintas program di tin kat desa
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan - -
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal - -
JUMLAH - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
- -
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku - -
b dalam karya
bentuktulis/karya
makalah ilmiah berupa tinjauan - -
Membuat
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid.
3 kebidanan yg dipublikasikan.
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - -
a secara nasional
b Dlm majalah
Membuat ilmiah yg diakui
karya tulis/karya ilmiaholeh LIPI atau ulasan
berupa - -
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
 a Dalam bentuk buku - -
b Dalam bentuk makalah - -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan
- -
yg disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
- -
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan
Yg dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional - -
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan
yg tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
- -
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam - -
penerbitan diidababbidang keb
 ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU Jml
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan - -
D
Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid - -
JUMLAH - - -
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan dibidang
kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai. - -
B Peran serta dalam seminar / lokakarya dibidang
kebidanan
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran - -
b Pembahas moderator /narasumber - -
c Peserta - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua - -
b Anggota - -
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus - -
b Anggota - -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a Ketua/Wakil Ketua - -
b Anggota - -
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV - -
b Sarjanan Muda/ Diploma III - -
c Diploma II - -
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
 a 30 (tiga puluh ) ahun - -
b 20 (dua puluh) tahun - -
c 10 (sepuluh) tahun - -
JUMLAH PENUNJANG - - -
JUMLAH UTAMA - - -

ANGKA KREDIT MENURUT

No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU Jml
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
 ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU Jml
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
 JUMLAH BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DIATAS/ DIBAWAH - - -
JUMLAH PENUNJANG - - - -
JUMLAH UTAMA - - - -
TOTAL - - - -
LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan kebidanan
2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan pengembangan profe
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang Tugas Kebidanan

IV
CATATAN PEJABAT PENGUSUL Trenggalek, 31 Desember 2013
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

Trenggalek, 31 Desember 2013

---------------------------------------
NIP.
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
Trenggalek, 31 Desember 2013

-------------------------------------
NIP.
ATAN

DESEMBER 2013

T MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU Jml

- - -
- - -
T MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU Jml
T MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU Jml
T MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU Jml
T MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU Jml
T MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU Jml

- - -
T MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU Jml

- - -
 - -
- - -

T MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU Jml
%)
T MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU Jml

an (100%)
 - -
- - -
- - -
- - -

esember 2013
Rawat Inap

ti
9 199011 2 001

esember 2013

-----------------

Desember 2013

---------------------
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN JANUAR

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
NUARI 2014

2014
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Januari 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Januari 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN PEBRUA

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
BRUARI 2014

2014
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 28 Pebruari 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 28 Pebruari 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN MARE

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
MARET 2014

2014
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Maret 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Maret 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN APRIL

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
APRIL 2014

UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1

KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 April 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 April 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN ME

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
MEI 2014

2014
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Mei 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Mei 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN JUNI

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
2014

2014
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 Juni 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 Juni 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN JUL

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
JULI 2014

2014
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Juli 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Juli 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN AGUSTU

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
GUSTUS 2014

2014
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Agustus 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Agustus 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN SEPTEM

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
PTEMBER 2014

2014
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 September 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 September 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN OKTOB

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
KTOBER 2014

2014
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Oktober 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Oktober 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN NOPEM

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Butir kegiatan jenjang jabatan dibawah :

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
OPEMBER 2014

2014
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 Nopember 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 Nopember 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN DESEMB

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH -

PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
ESEMBER 2014

2014
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Desember 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Desember 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYA
TAHUN 201

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan - - - -
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan
0.01
10 kegiatan - - - -
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan - - - -
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien - - - -
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien - - - -
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan
- - - -
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan - - - -
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana - - - -
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan - - - -
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan - - - -
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan - - - -
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan - - - -
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien - - - -
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien - - - -
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan - - - -
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan - - - -
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
 b b. Bermasalah 0.06 10 laporan - - - -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan - - - -
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan - - - -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan - - - -
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester - - - -
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester - - - -
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester - - - -
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam - - - -
b on call 0.04 Tiap kali - - - -
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam - - - -
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan - - - -
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan - - - -
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan - - - -
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan - - - -
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan - - - -
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan - - - -
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional - - - -
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah - - - -
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku - - - -
b dalam bentuk makalah 4 Naskah - - - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional - - - -
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah - - - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku - - - -
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa. - - - -
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan - - - -
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku - - - -
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - - - -
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional - - - -
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - - - -
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb - - - -
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah - - - -
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya - - - -
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran - - - -
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali - - - -
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali - - - -
c Peserta 1 tiap ali - - - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali - - - -
b Anggota 1 tia kali - - - -
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun - - - -
b Anggota 0.75 Tahun - - - -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun - - - -
b Anggota 0.75 Tahun - - - -
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah - - - -
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah - - - -
c Diploma II 3 ijazah - - - -
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan - - - -
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - -
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - -
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - - - - - -
2 - - - - - - -
3 - - - - - - -
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -
10 - - - - - - -
11 - - - - - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - - - - - -
2 - - - - - - -
3 - - - - - - -
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -
10 - - - - - - -
11 - - - - - - -
JUMLAH

MENGETAHUI
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - - - - -
-
2 - - - - - -
-
3 - - - - - -
-
- -
4 - - - - -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 - - - - -
2 - - - - - - -
3 - - - - - - -
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
2014
2014
P-2

UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK

KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK
-
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH JUMLAH
JML JML
MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K Angka Kredit

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
 P-2
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH JUMLAH
JML JML
A.K A.K
MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES Angka Kredit

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
 P-2
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH JUMLAH
JML JML
A.K A.K
MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES Angka Kredit

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
 P-2
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH JUMLAH
JML JML
A.K A.K
MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES Angka Kredit

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
 P-2
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH JUMLAH
JML JML
A.K A.K
MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES Angka Kredit

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
 P-2
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH JUMLAH
JML JML
A.K A.K
MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES Angka Kredit

)
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

(100%)
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
-

Trenggalek, 31 Desember 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH JUMLAH
JML JML
MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K Angka Kredit

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
-

Trenggalek, 31 Desember 2014

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 REKAPITULASI KEGIATAN BULANAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
TAHUN 2014

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura AK=

I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
1. Sekolah Bidan /Diploma I : Ijazah - X 25 =
Kebidanan : X =
2. Diploma II Kebidanan : Ijazah X 40 =
3. Diploma III Kebidanan : Ijazah X 60 =
B
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam : Sertifikat X 15 =
2. Lamanya antara 41 - 960 jam : Sertifikat X 9 =
3. Lamanya antara 481 - 640 jam : Sertifikat X 6 =
4. Lamanya antara 161 - 480 jam : Sertifikat X 3 =
5. Lamanya antara 81 - 160 jam : Sertifikat X 2 =
6. Lamanya antara 30 - 80 jam : Sertifikat X 1 =
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II : Sertifikat - X 1.5 =
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan : kegiatan - X 0.005 =
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan
: 10 kegiatan - X 0.01 =
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan
: 10 kegiatan - X 0.01 =
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat

3) Melakukan pengambilan sekret vagina : klien/ pasien - X 0.003 =

4) Melakukan pengambilan sekret cervix : klien/ pasien - X 0.003 =
C Penegakan diagnosa kebidanan
 1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian
pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan - X 0.01 =
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan : 10 kegiatan - X 0.01 =
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis

2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 rencana - X 0.02 =

F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan - X 0.02 =
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan - X 0.02 =
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang : kegiatan - X 0.005 =
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan - X 0.06 =
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah : klien/ pasien - X 0.006 =
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 klien/ pasien - X 0.013 =
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis : 10 rujukan - X 0.05 =
2 kasus patologis : 10 rujukan - X 0.2 =
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada :

1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah : 10 laporan - X 0.06 =
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 laporan - X 0.02 =
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah : 10 laporan - X 0.05 =
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 laporan - X 0.02 =
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas : tiap semester - X 0.01 =
d Ketua Tim kebidanan : tiap semester - X 0.007 =
2 Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas : tiap semester - X 0.008 =
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif : tiap 8 jam - X 0.16 =
b on call : Tiap kali - X 0.04 =
c sepi pasien : tiap 8 jam - X 0.1600 =

M Pelayanan kesehatan masyarakat

 Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. : laporan - X 0.05 =
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan kebidanan di
tingkat
a Desa/Kecamatan : laporan - X 0.03 =
b Kabupaten/Kota : laporan - X 0.03 =
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan
,kelompok kesehatan masyarakat : laporan - X 0.05 =
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan :
b Tingkat Kabupaten/ Kota : laporan - X 0.03 =
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan : laporan - X 0.03 =
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal : laporan - X 0.06 =
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan yang
dipublikasikan.

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional

: buku - X 12.5 =
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI : naskah - X 6 =
 2
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku : Bu ku - X 8 =
b dalam bentuk makalah : Naskah - X 4 =
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
: Buku - X 8 =

b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI : Naskah - X 4 =

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku : Buku - X 7.5 =
b Dalam bentuk makalah : Makalah - X 3.5 =
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg
disebarluaskan melalui media masa. : Karya - X 2 =
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan : Naskah - X 2.5 =
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional : buku - X 7 =
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI : Naskah - X 3.5 =

2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg

tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional
: buku - X 3 =

b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI : Naskah - X 1.5 =

3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan diidababbidang keb : Naskah - X 1.5 =

C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan : Naskah - X 2 =
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid : karya - X 5 =
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. : 2 jam pelajaran - X 0.3 =
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran : tia kali - X 3 =
b Pembahas moderator /narasumber : tia kali - X 2 =
c Peserta : tiap ali - X 1 =
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua : tia kali - X 1.5 =
b Anggota : tia kali - X 1 =
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus : Tahun - X 1 =
b Anggota : Tahun - X 0.75 =
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a Ketua/Wakil Ketua : Tahun - X 1 =
b Anggota : Tahun - X 0.75 =
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV : ijazah - X 5 =
b Sarjanan Muda/ Diploma III : ijazah - X 4 =
c Diploma II : ijazah - X 3 =
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana Karya
Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun : Penghargaan - X 3 =
b 20 (dua puluh) tahun : Penghargaan - X 2 =
c 10 (sepuluh) tahun : Penghargaan - X 1 =
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - : - - X - =
2 - : - - X - =
3 - : - - X - =
4 - : - - X - =

5 - : - - X - =
6 - : - - X - =
7 - : - - X - =
8 - : - - X - =
9 - : - - X - =
10 - : - - X - =
11 - : - - X - =

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%)
1 - : - - X - =
2 - : - - X - =
3 - : - - X - =
4 - : - - X - =
5 - : - - X - =
6 - : - - X - =
7 - : - - X - =
8 - : - - X - =
9 - : - - X - =
10 - : - - X - =
11 - : - - X - =

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - : - - X -
2 - : - - X -
3 - : - - X -
4 - : - - X -
5 - : - - X -
6 - : - - X -
7 - : - - X -
8 - : - - X -
9 - : - - X -
Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)
1 - : - - X -
2 - : - - X -
3 - : - - X -
4 - : - - X -
5 - : - - X -
6 - : - - X -
7 - : - - X -
8 - : - - X -
JUMLAH
MENGETAHUI Trenggalek, 31 Desember 2014
Kepala Instalasi Rawat Inap Yang membuat

dr Dwi Joediastuti PATMIATI

NIP. 19640229 199011 2 001 NIP. 19660403 198903 2 013
BIDANAN

0.000

-
-
-
-

-
-
-
-
-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 LAMPIRAN III :
PERATURAN BERSAMA MENTE
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/X
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Dwi Joediastuti
NIP : 19640229 199011 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap
Unit kerja : RSUD dr. SOEDOMO
Menyatakan bahwa :

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol
Keg.
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan kegiatan -
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan
10 kegiatan -
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan -
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat

3) Melakukan pengambilan sekret vagina klien/ pasien -

 4) Melakukan pengambilan sekret cervix klien/ pasien -
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian
pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan -
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 10 kegiatan -
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rencana -
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol
Keg.
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan -
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan -
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang kegiatan -
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan -
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah klien/ pasien -
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/pasien -
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 10 rujukan -
2 kasus patologis 10 rujukan -
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada :

1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 10 laporan -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan -
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 10 laporan -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan -
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
 a Pengawas tiap semester -
d Ketua Tim kebidanan tiap semester -
2 Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas tiap semester -
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif tiap 8 jam -
b on call Tiap kali -
c sepi pasien tiap 8 jam -
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
laporan -
keluarga/Masy/Kelp.
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan kebidanan di
tingkat
a Desa/Kecamatan laporan -
b Kabupaten/Kota laporan -
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol
Keg.
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
laporan -
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran
serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota laporan -
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan laporan -
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%) - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol
Keg.
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Trenggalek, 31 D
Kepala Instalasi

dr Dwi Joediastu
NIP.
ERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPAGAWAIAN NEGARA
0/MENKES/PB/XII/2008
TAHUN 2008
DESEMBER 2008

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka Angka
fisik
Kredit Kredit

0.005 -

0.01 -

0.01 -

0.003 -
0.003 -

0.01 -

0.01 -

0.02 -
 Jumlah
Ket/ Bukti
Angka Angka
fisik
Kredit Kredit

0.02 -

0.02 -

0.005 -

0.06 -

0.006 -
0.013 -

0.05 -
0.2 -

0.06 -
0.02 -

0.05 -
0.02 -
 0.01 -
0.007 -

0.008 -

0.16 -
0.04 -
0.1600 -

0.05 -

0.03 -
0.03 -
 Jumlah
Ket/ Bukti
Angka Angka
fisik
Kredit Kredit

0.05 -

0.03 -

0.03 -
0.06 -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

batan (100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 Jumlah
Ket/ Bukti
Angka Angka
fisik
Kredit Kredit
- -
- -
- -
- -
- -
0.000

Trenggalek, 31 Desember 2014

Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Dwi Joediastuti
19640229 199011 2 001
 LAMPIRAN IV :
PERATURAN BERSAMA MENTE
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/X
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Dwi Joediastuti
NIP : 19640229 199011 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap
Unit kerja : RSUD dr. SOEDOMO
Menyatakan bahwa :

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Tanggal Hasil Vol Angka
Keg. Kredit
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan yang
dipublikasikan.

a
buku - 12.5
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah - 6
2
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Bu ku - 8
b dalam bentuk makalah Naskah - 4
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
Buku - 8
nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI Naskah - 4
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Buku - 7.5
b Dalam bentuk makalah Makalah - 3.5
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg
Karya - 2
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
Naskah - 2.5
ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku - 7
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah - 3.5
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Tanggal Hasil Vol Angka
Keg. Kredit
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

buku - 3
nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah - 1.5
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam Naskah - 1.5
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan Naskah - 2
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid karya - 5
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
TRENGGALEK
Kepala Instalasi R

dr Dwi Joediastut
NIP. 19640229 1
 A MENTERI KESEHATAN
EPAGAWAIAN NEGARA
KES/PB/XII/2008

BER 2008

SI

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit

-
-
-

-
-

-
-
 Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit

-
0.000

GALEK 0
nstalasi Rawat Inap

oediastuti
9640229 199011 2 001
 LAMPIRAN V :
PERATURAN BERSAMA MENTE
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/X
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Dwi Joediastuti
NIP : 19640229 199011 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap
Unit kerja : RSUD dr. SOEDOMO
Menyatakan bahwa :

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Telah melakukan kegiatan tugas penunjang kebidanan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol Angka
Keg. Kredit
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
2 jam
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. - 0.3
pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran tia kali - 3
b Pembahas moderator /narasumber tia kali - 2
c Peserta tiap ali - 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua tia kali - 1.5
b Anggota tia kali - 1
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus Tahun - 1
b Anggota Tahun - 0.75
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a Ketua/Wakil Ketua Tahun - 1
b Anggota Tahun - 0.75

E Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang tugasnya

a Sarjana S1/Diploma IV ijazah - 5
b Sarjanan Muda/ Diploma III ijazah - 4
c Diploma II ijazah - 3
F Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana Karya
Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun Penghargaan - 3
b 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - 2

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas kebidanan, sebagai berikut :

Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol Angka
Keg. Kredit
c 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - 1
JUMLAH 30.300
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
TRENGGALEK
Kepala Instalasi R

dr Dwi Joediastut
NIP. 19640229 1
 A MENTERI KESEHATAN
EPAGAWAIAN NEGARA
KES/PB/XII/2008

BER 2008

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit

-
-
-

-
-
 -
-

-
-

-
-
-

-
-

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
-
0.000

GALEK 0
nstalasi Rawat Inap

oediastuti
9640229 199011 2 001
 LAMPIRAN V :
PERATURAN BERSAMA MENTE
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/X
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 200

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Dwi Joediastuti
NIP : 19640229 199011 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap
Unit kerja : RSUD dr. SOEDOMO
Menyatakan bahwa :

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Tanggal Hasil Vol Angka
Keg. Kredit
I PENDIDIKAN
B
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat - 15
2. Lamanya antara 41 - 960 jam Sertifikat - 9
3. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat - 6
4. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat - 3
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat - 2
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat - 1
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II Sertifikat - 1.5
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Trenggalek, 31 D
Kepala Instalasi R

dr Dwi Joediastu
NIP. 19640229
 A MENTERI KESEHATAN
EPAGAWAIAN NEGARA
KES/PB/XII/2008

BER 2008

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit

-
-
-
-
-
-

-
0.000
ek, 31 Desember 2014
nstalasi Rawat Inap

oediastuti
9640229 199011 2 001
 LAMPIRAN V :
PERATURAN BERSAMA MEN
DAN KEPALA BDAN KEPAGA
NOMOR : 1110/MENKES/P
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Dwi Joediastuti
NIP : 19640229 199011 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap
Unit kerja : RSUD dr. SOEDOMO
Menyatakan bahwa :

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Tanggal Hasil Vol
Keg.
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
1. Sekolah Bidan /Diploma I Ijazah -
Kebidanan -
2. Diploma II Kebidanan Ijazah -
3. Diploma III Kebidanan Ijazah -
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
TRENGGALEK
Kepala Instala

dr Dwi Joedia
NIP.
N BERSAMA MENTERI KESEHATAN
A BDAN KEPAGAWAIAN NEGARA
1110/MENKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

ELATIHAN

t Inap

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka Angka
fisik
Kredit Kredit

25 -
-
40 -
60 -
-

TRENGGALEK 0
Kepala Instalasi Rawat Inap OK

dr Dwi Joediastuti
19640229 199011 2 001
 LAMPIRAN 11-A
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN PENYELIA
NOMOR :

Instansi : RSUD Masa Penilaian : JANUARI s/d DES

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : PATMIATI
2 NIP : 19660403 198903 2 013
3 Nomor Seri Kartu Pegawai : -
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek, 04 Maret 1966
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6
Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya : D-III Kebidanan;
Pangkat/ Golongan Penata Tk. I / III-d
7 Jabatan Bidan/TMT : Bidan Penyelia
8 Masa Kerja Golongan lama : 18 Tahun 07 Bulan
9 Masa Kerja Golongan Baru :
10 Unit Kerja : Ruang Sakura
II UNSUR YANG DINLAI
ANGKA KREDIT MEN
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU Jml
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
1 Sekolah Bidan /Diploma I Kebidanan - -
2 Diploma II Kebidanan - -
3 Diploma III Kebidanan - -
JUMLAH - - -
B Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP)

1 Lamanya lebih dari 960 jam - -

2 Lamanya antara 41 - 960 jam - -
 3 Lamanya antara 481 - 640 jam - -
4 Lamanya antara 161 - 480 jam - -
5 Lamanya antara 81 - 160 jam - -
6 Lamanya antara 30 - 80 jam - -
C Pendidikan dan pelatihan pra jabatan - -
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II - -
JUMLAH - - -
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan

- -
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah
 ANGKA KREDIT MEN
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU Jml
2) Bermasalah
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan

- -
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan

- -
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat

1) Melakukan pengambilan darah tepi

2) Melakukan pengambilan darah vena
3) Melakukan pengambilan sekret vagina - -
4) Melakukan pengambilan sekret cervix - -
5) Melakukan pengambilan urin
6) Melakukan pengambilan air ketubah
4
Melakukan Pemeriksaan laboratorium sederhana
a Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan meriksaan HB
2) Melakukan pemeriksaan Gol darah
5 Melakukan pemeriksaan urine
a Melakukan meriksaan urine otein
b Melakukan pemeriksaan urine reduksi
Penegakan diagnosa kebidanan
C
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
 1) Kasus Fisiotogis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah

2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah
b Bermasalah
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan
 ANGKA KREDIT MEN
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU Jml

- -
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:

1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah
b bermasalah
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah
2. Bermasalah
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
 3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology &
obstetri pada:
a Kasus sederhana
b kasus kecil
c Kasus sedang - -
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I -
- kala II -
- kala III -
- kala IV -
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru , KB sederhana,
hornal oral dan hormonal oral dan suntik dan KB -
AKDR
3) Kesehatan reproduksi remaja menopouse, -
klimaterium bayi
 ANGKA KREDIT MEN
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU Jml
b Bermasalah
1) Persaiinan -
- kala I -
- kala II -
- kala III -
- kala IV -

2) Ibu hami, ibu nifas, bayi baru lahir. KB sederhana

hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimaterium bayi,
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
3 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a Instrumentator tindakan bedah/ operasi
b Asisten tindakan bedah/ operasi
c Petugas on loop tindakan bedah/ operasi
d Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a individu
b kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah - -
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
 1 kasus fisiologis

- -
2 kasus patologis

- -
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien

pada :
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah
b b. Bermasalah - -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
 ANGKA KREDIT MEN
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU Jml

- -
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah
b Bermasalah - -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas - -
b Pengawas keliling
b Kepala ruangan
d Ketua Tim kebidanan - -
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas - -
b Penanggung jawab PUSTU
c
Koordinator KIA/ Rawat Inap Puskesmas dengan
perawatan
d Penanggung jawab tugas sore dan malam
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif

- -
b on call

- -
c sepi pasien
 - -
4 Melakukan tugas pada daerah/konflik/rawan/ daerah
penyakit menular
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
1 Membuat kantong persalinan
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
a individu di keluarga
b Keluarga
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
- -
keluarga/Masy/Kelp.
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan - -
b Kabupaten/Kota - -
 ANGKA KREDIT MEN
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU Jml
5
Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko
kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada :
a Posyandu dan dasa wisma
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti - -
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
a Tingkat Desa/ Kecamatan
b Tingkat Kabupaten/ Kota - -
8
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a Lintas program di tin kat desa
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan - -
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal - -
JUMLAH - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
- -
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku - -
b dalam karya
bentuktulis/karya
makalah ilmiah berupa tinjauan - -
Membuat
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid.
3 kebidanan yg dipublikasikan.
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - -
a secara nasional
b Dlm majalah
Membuat ilmiah yg diakui
karya tulis/karya ilmiaholeh LIPI atau ulasan
berupa - -
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku - -
 b Dalam bentuk makalah - -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan
- -
yg disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
- -
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan
Yg dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional - -
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan
yg tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
- -
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam - -
penerbitan diidababbidang keb
 ANGKA KREDIT MEN
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU Jml
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan - -
D
Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid - -
JUMLAH - - -
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan dibidang
kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai. - -
B Peran serta dalam seminar / lokakarya dibidang
kebidanan
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran - -
b Pembahas moderator /narasumber - -
c Peserta - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua - -
b Anggota - -
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus - -
b Anggota - -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a Ketua/Wakil Ketua - -
b Anggota - -
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV - -
b Sarjanan Muda/ Diploma III - -
c Diploma II - -
 F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun - -
b 20 (dua puluh) tahun - -
c 10 (sepuluh) tahun - -
JUMLAH PENUNJANG - - -
JUMLAH UTAMA - - -

ANGKA KREDIT MEN

No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU Jml
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
 ANGKA KREDIT MEN
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU Jml
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (1
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
 JUMLAH BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DIATAS/ DIBAWAH - - -
JUMLAH PENUNJANG - - - -
JUMLAH UTAMA - - - -
TOTAL - - - -
LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan kebidanan
2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan pengembangan profe
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang Tugas Kebidanan

IV
CATATAN PEJABAT PENGUSUL Trenggalek, 31 Desemb
Kepala Instalasi Rawa

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 1990

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

Trenggalek, 31 Desemb

-------------------------------
NIP.
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
Trenggalek, 31 Desem

-------------------------
NIP.
NTERI KESEHATAN
WAIAN NEGARA

UARI s/d DESEMBER 2014

GKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA BARU Jml

- - -
- - -
GKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU Jml
GKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU Jml
GKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU Jml
GKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU Jml
GKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU Jml

- - -
GKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU Jml

- - -
 - -
- - -

GKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA BARU Jml
batan (80%)
GKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU Jml

tu jabatan (100%)
 - -
- - -
- - -
- - -

nggalek, 31 Desember 2014

pala Instalasi Rawat Inap

Dwi Joediastuti
19640229 199011 2 001

nggalek, 31 Desember 2014 0

-----------------------------------

nggalek, 31 Desember 2014 0

------------------------------------
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN JANUAR

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
NUARI 2015

2015
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Januari 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Januari 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN PEBRUA

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
BRUARI 2015

2015
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 28 Pebruari 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 28 Pebruari 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN MARE

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
MARET 2015

2015
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Maret 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Maret 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN APRIL

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
APRIL 2015

2015
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 April 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 April 2015 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN ME

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
MEI 2015

2015
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Mei 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Mei 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN JUNI

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
2015

2015
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 Juni 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 Juni 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN JUL

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
JULI 2015

2015
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Juli 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Juli 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN AGUSTU

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
GUSTUS 2015

2015
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Agustus 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Agustus 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN SEPTEM

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
PTEMBER 2015

2015
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 September 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 September 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN OKTOB

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
KTOBER 2015

2015
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Oktober 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Oktober 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN NOPEM

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Butir kegiatan jenjang jabatan dibawah :

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
OPEMBER 2015

2015
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 Nopember 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 Nopember 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN DESEMB

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH -

PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
ESEMBER 2015

2015
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Desember 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Desember 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYA
TAHUN 201

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan - - - -
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan
0.01
10 kegiatan - - - -
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan - - - -
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien - - - -
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien - - - -
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan
- - - -
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan - - - -
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana - - - -
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan - - - -
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan - - - -
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan - - - -
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan - - - -
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien - - - -
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien - - - -
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan - - - -
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan - - - -
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan - - - -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan - - - -
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan - - - -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan - - - -
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester - - - -
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester - - - -
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester - - - -
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam - - - -
b on call 0.04 Tiap kali - - - -
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam - - - -
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan - - - -
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan - - - -
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan - - - -
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan - - - -
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan - - - -
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan - - - -
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional - - - -
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah - - - -
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku - - - -
b dalam bentuk makalah 4 Naskah - - - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional - - - -
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah - - - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku - - - -
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa. - - - -
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan - - - -
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku - - - -
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - - - -
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional - - - -
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - - - -
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb - - - -
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah - - - -
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya - - - -
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran - - - -
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali - - - -
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali - - - -
c Peserta 1 tiap ali - - - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali - - - -
b Anggota 1 tia kali - - - -
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun - - - -
b Anggota 0.75 Tahun - - - -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun - - - -
b Anggota 0.75 Tahun - - - -
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah - - - -
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah - - - -
c Diploma II 3 ijazah - - - -
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan - - - -
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - -
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - -
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - - - - - -
2 - - - - - - -
3 - - - - - - -
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -
10 - - - - - - -
11 - - - - - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - - - - - -
2 - - - - - - -
3 - - - - - - -
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -
10 - - - - - - -
11 - - - - - - -
JUMLAH

MENGETAHUI
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - - - - -
-
2 - - - - - -
-
3 - - - - - -
-
- -
4 - - - - -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 - - - - -
2 - - - - - - -
3 - - - - - - -
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
2015
2015
P-2

UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK

KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK
-
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH JUMLAH
JML JML
MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K Angka Kredit

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
 P-2
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH JUMLAH
JML JML
A.K A.K
MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES Angka Kredit

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
 P-2
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH JUMLAH
JML JML
A.K A.K
MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES Angka Kredit

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
 P-2
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH JUMLAH
JML JML
A.K A.K
MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES Angka Kredit

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
 P-2
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH JUMLAH
JML JML
A.K A.K
MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES Angka Kredit

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
 P-2
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH JUMLAH
JML JML
A.K A.K
MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES Angka Kredit

)
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

(100%)
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
-

Trenggalek, 31 Desember 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH JUMLAH
JML JML
MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K Angka Kredit

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
-

Trenggalek, 31 Desember 2015

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 REKAPITULASI KEGIATAN BULANAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
TAHUN 2015

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura AK=

I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
1. Sekolah Bidan /Diploma I : Ijazah - X 25 =
Kebidanan : X =
2. Diploma II Kebidanan : Ijazah X 40 =
3. Diploma III Kebidanan : Ijazah X 60 =
B
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam : Sertifikat X 15 =
2. Lamanya antara 41 - 960 jam : Sertifikat X 9 =
3. Lamanya antara 481 - 640 jam : Sertifikat X 6 =
4. Lamanya antara 161 - 480 jam : Sertifikat X 3 =
5. Lamanya antara 81 - 160 jam : Sertifikat X 2 =
6. Lamanya antara 30 - 80 jam : Sertifikat X 1 =
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II : Sertifikat - X 1.5 =
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan : kegiatan - X 0.005 =
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan
: 10 kegiatan - X 0.01 =
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan
: 10 kegiatan - X 0.01 =
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat

3) Melakukan pengambilan sekret vagina : klien/ pasien - X 0.003 =

4) Melakukan pengambilan sekret cervix : klien/ pasien - X 0.003 =
C Penegakan diagnosa kebidanan
 1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian
pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan - X 0.01 =
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan : 10 kegiatan - X 0.01 =
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis

2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 rencana - X 0.02 =

F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan - X 0.02 =
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan - X 0.02 =
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang : kegiatan - X 0.005 =
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan - X 0.06 =
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah : klien/ pasien - X 0.006 =
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 klien/ pasien - X 0.013 =
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis : 10 rujukan - X 0.05 =
2 kasus patologis : 10 rujukan - X 0.2 =
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada :

1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah : 10 laporan - X 0.06 =
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 laporan - X 0.02 =
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah : 10 laporan - X 0.05 =
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 laporan - X 0.02 =
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
 a Pengawas : tiap semester - X 0.01 =
d Ketua Tim kebidanan : tiap semester - X 0.007 =
2 Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas : tiap semester - X 0.008 =
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif : tiap 8 jam - X 0.16 =
b on call : Tiap kali - X 0.04 =
c sepi pasien : tiap 8 jam - X 0.1600 =

M Pelayanan kesehatan masyarakat

Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. : laporan - X 0.05 =
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan kebidanan di
tingkat
a Desa/Kecamatan : laporan - X 0.03 =
b Kabupaten/Kota : laporan - X 0.03 =
 6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan
,kelompok kesehatan masyarakat : laporan - X 0.05 =
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan :
b Tingkat Kabupaten/ Kota : laporan - X 0.03 =
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan : laporan - X 0.03 =
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal : laporan - X 0.06 =
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan yang
dipublikasikan.

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional

: buku - X 12.5 =
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI : naskah - X 6 =
2
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku : Bu ku - X 8 =
b dalam bentuk makalah : Naskah - X 4 =
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
: Buku - X 8 =

b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI : Naskah - X 4 =

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku : Buku - X 7.5 =
b Dalam bentuk makalah : Makalah - X 3.5 =
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg
disebarluaskan melalui media masa. : Karya - X 2 =
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan : Naskah - X 2.5 =
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional : buku - X 7 =
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI : Naskah - X 3.5 =
 2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional
: buku - X 3 =

b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI : Naskah - X 1.5 =

3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan diidababbidang keb : Naskah - X 1.5 =

C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan : Naskah - X 2 =
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid : karya - X 5 =
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. : 2 jam pelajaran - X 0.3 =
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran : tia kali - X 3 =
b Pembahas moderator /narasumber : tia kali - X 2 =
c Peserta : tiap ali - X 1 =
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua : tia kali - X 1.5 =
b Anggota : tia kali - X 1 =
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus : Tahun - X 1 =
b Anggota : Tahun - X 0.75 =
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a Ketua/Wakil Ketua : Tahun - X 1 =
b Anggota : Tahun - X 0.75 =
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV : ijazah - X 5 =
b Sarjanan Muda/ Diploma III : ijazah - X 4 =
c Diploma II : ijazah - X 3 =
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana Karya
Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun : Penghargaan - X 3 =
b 20 (dua puluh) tahun : Penghargaan - X 2 =
c 10 (sepuluh) tahun : Penghargaan - X 1 =

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - : - - X - =
2 - : - - X - =
3 - : - - X - =
4 - : - - X - =
 5 - : - - X - =
6 - : - - X - =
7 - : - - X - =
8 - : - - X - =
9 - : - - X - =
10 - : - - X - =
11 - : - - X - =

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%)
1 - : - - X - =
2 - : - - X - =
3 - : - - X - =
4 - : - - X - =
5 - : - - X - =
6 - : - - X - =
7 - : - - X - =
8 - : - - X - =
9 - : - - X - =
10 - : - - X - =
11 - : - - X - =
Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - : - - X -
2 - : - - X -
3 - : - - X -
4 - : - - X -
5 - : - - X -
6 - : - - X -
7 - : - - X -
8 - : - - X -
9 - : - - X -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

1 - : - - X -
2 - : - - X -
3 - : - - X -
4 - : - - X -
5 - : - - X -
6 - : - - X -
7 - : - - X -
8 - : - - X -
JUMLAH

MENGETAHUI, Trenggalek, 31 Desember 2015

Kepala Instalasi Rawat Inap Yang membuat

dr Wiji Kusbiyah PATMIATI

NIP. 19651220 200212 2 001 NIP. 19660403 198903 2 013
BIDANAN

0.000

-
-
-
-

-
-
-
-
-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
 LAMPIRAN III :
PERATURAN BERSAMA MENTE
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/X
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Wiji Kusbiyah
NIP : 19651220 200212 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap
Unit kerja : RSUD dr. SOEDOMO
Menyatakan bahwa :

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol
Keg.
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan kegiatan -
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan
10 kegiatan -
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan -
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat

3) Melakukan pengambilan sekret vagina klien/ pasien -

 4) Melakukan pengambilan sekret cervix klien/ pasien -
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian
pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan -
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 10 kegiatan -
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rencana -
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol
Keg.
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan -
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan -
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang kegiatan -
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan -
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah klien/ pasien -
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/pasien -
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 10 rujukan -
2 kasus patologis 10 rujukan -
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada :

1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 10 laporan -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan -
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 10 laporan -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan -
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
 a Pengawas tiap semester -
d Ketua Tim kebidanan tiap semester -
2 Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas tiap semester -
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif tiap 8 jam -
b on call Tiap kali -
c sepi pasien tiap 8 jam -
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
laporan -
keluarga/Masy/Kelp.
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan kebidanan di
tingkat
a Desa/Kecamatan laporan -
b Kabupaten/Kota laporan -
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol
Keg.
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
laporan -
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran
serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota laporan -
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan laporan -
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%) - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol
Keg.
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Trenggalek, 31 D
Kepala Instalasi

dr Wiji Kusbiyah
NIP.
ERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPAGAWAIAN NEGARA
0/MENKES/PB/XII/2008
TAHUN 2008
DESEMBER 2008

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka Angka
fisik
Kredit Kredit

0.005 -

0.01 -

0.01 -

0.003 -
0.003 -

0.01 -

0.01 -

0.02 -
 Jumlah
Ket/ Bukti
Angka Angka
fisik
Kredit Kredit

0.02 -

0.02 -

0.005 -

0.06 -

0.006 -
0.013 -

0.05 -
0.2 -

0.06 -
0.02 -

0.05 -
0.02 -
 0.01 -
0.007 -

0.008 -

0.16 -
0.04 -
0.1600 -

0.05 -

0.03 -
0.03 -
 Jumlah
Ket/ Bukti
Angka Angka
fisik
Kredit Kredit

0.05 -

0.03 -

0.03 -
0.06 -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

batan (100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 Jumlah
Ket/ Bukti
Angka Angka
fisik
Kredit Kredit
- -
- -
- -
- -
- -
0.000

Trenggalek, 31 Desember 2015

Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
19651220 200212 2 001
 LAMPIRAN IV :
PERATURAN BERSAMA MENTE
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/X
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Wiji Kusbiyah
NIP : 19651220 200212 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap
Unit kerja : RSUD dr. SOEDOMO
Menyatakan bahwa :

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Tanggal Hasil Vol Angka
Keg. Kredit
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan yang
dipublikasikan.

a
buku - 12.5
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah - 6
2
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Bu ku - 8
b dalam bentuk makalah Naskah - 4
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
Buku - 8
nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI Naskah - 4
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Buku - 7.5
b Dalam bentuk makalah Makalah - 3.5
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg
Karya - 2
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
Naskah - 2.5
ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku - 7
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah - 3.5
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Tanggal Hasil Vol Angka
Keg. Kredit
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

buku - 3
nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah - 1.5
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam Naskah - 1.5
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan Naskah - 2
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid karya - 5
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Trenggalek, 31 Ja
Kepala Instalasi R

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 2
 A MENTERI KESEHATAN
EPAGAWAIAN NEGARA
KES/PB/XII/2008

BER 2008

SI

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit

-
-
-

-
-

-
-
 Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit

-
0.000

ek, 31 Januari 2015

nstalasi Rawat Inap

usbiyah
9651220 200212 2 001
 LAMPIRAN V :
PERATURAN BERSAMA MENTE
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/X
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Wiji Kusbiyah
NIP : 19651220 200212 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap
Unit kerja : RSUD dr. SOEDOMO
Menyatakan bahwa :

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Telah melakukan kegiatan tugas penunjang kebidanan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol Angka
Keg. Kredit
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
2 jam
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. - 0.3
pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran tia kali - 3
b Pembahas moderator /narasumber tia kali - 2
c Peserta tiap ali - 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua tia kali - 1.5
b Anggota tia kali - 1
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus Tahun - 1
b Anggota Tahun - 0.75
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a Ketua/Wakil Ketua Tahun - 1
b Anggota Tahun - 0.75

E Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang tugasnya

a Sarjana S1/Diploma IV ijazah - 5
b Sarjanan Muda/ Diploma III ijazah - 4
c Diploma II ijazah - 3
F Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana Karya
Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun Penghargaan - 3
b 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - 2
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas kebidanan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol Angka
Keg. Kredit
c 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - 1
JUMLAH 30.300
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Trenggalek, 31 Ja
Kepala Instalasi R

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 2
 A MENTERI KESEHATAN
EPAGAWAIAN NEGARA
KES/PB/XII/2008

BER 2008

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit

-
-
-

-
-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
 Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
-
0.000

ek, 31 Januari 2015

nstalasi Rawat Inap

usbiyah
9651220 200212 2 001
 LAMPIRAN V :
PERATURAN BERSAMA MENTE
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/X
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 200

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Wiji Kusbiyah
NIP : 19651220 200212 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap
Unit kerja : RSUD dr. SOEDOMO
Menyatakan bahwa :

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Tanggal Hasil Vol Angka
Keg. Kredit
I PENDIDIKAN
B
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat - 15
2. Lamanya antara 41 - 960 jam Sertifikat - 9
3. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat - 6
4. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat - 3
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat - 2
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat - 1
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II Sertifikat - 1.5
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Trenggalek, 31 D
Kepala Instalasi R

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220
 A MENTERI KESEHATAN
EPAGAWAIAN NEGARA
KES/PB/XII/2008

BER 2008

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit

-
-
-
-
-
-

-
0.000
ek, 31 Desember 2015
nstalasi Rawat Inap

usbiyah
9651220 200212 2 001
 LAMPIRAN V :
PERATURAN BERSAMA MEN
DAN KEPALA BDAN KEPAGA
NOMOR : 1110/MENKES/P
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Wiji Kusbiyah
NIP : 19651220 200212 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Err:509
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap
Unit kerja : RSUD dr. SOEDOMO
Menyatakan bahwa :

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Tanggal Hasil Vol
Keg.
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
1. Sekolah Bidan /Diploma I Ijazah -
Kebidanan -
2. Diploma II Kebidanan Ijazah -
3. Diploma III Kebidanan Ijazah -
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
TRENGGALEK
Kepala Instala

dr Wiji Kusbiy
NIP.
N BERSAMA MENTERI KESEHATAN
A BDAN KEPAGAWAIAN NEGARA
1110/MENKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

ELATIHAN

t Inap

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka Angka
fisik
Kredit Kredit

25 -
-
40 -
60 -
-

TRENGGALEK 0
Kepala Instalasi Rawat Inap OK

dr Wiji Kusbiyah
19651220 200212 2 001
 LAMPIRAN 11-A
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN PENYELIA
NOMOR :

Instansi : RSUD Masa Penilaian : JANUARI s/d DESEMBER

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : PATMIATI
2 NIP : 19660403 198903 2 013
3 Nomor Seri Kartu Pegawai : -
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek, 04 Maret 1966
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6
Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya : D-III Kebidanan;
Pangkat/ Golongan Penata Tk. I / III-d
7 Jabatan Bidan/TMT : Bidan Penyelia
8 Masa Kerja Golongan lama : 18 Tahun 07 Bulan
9 Masa Kerja Golongan Baru :
10 Unit Kerja : Ruang Sakura
II UNSUR YANG DINLAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TI
LAMA BARU Jml LAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
1 Sekolah Bidan /Diploma I Kebidanan - -
2 Diploma II Kebidanan - -
3 Diploma III Kebidanan - -
JUMLAH - - - -
B Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP)

1 Lamanya lebih dari 960 jam - -

2 Lamanya antara 41 - 960 jam - -
 3 Lamanya antara 481 - 640 jam - -
4 Lamanya antara 161 - 480 jam - -
5 Lamanya antara 81 - 160 jam - -
6 Lamanya antara 30 - 80 jam - -
C Pendidikan dan pelatihan pra jabatan - -
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II - -
JUMLAH - - - -
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan

- -
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah
 ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TI
LAMA BARU Jml LAMA
2) Bermasalah
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan

- -
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan

- -
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat

1) Melakukan pengambilan darah tepi

2) Melakukan pengambilan darah vena
3) Melakukan pengambilan sekret vagina - -
4) Melakukan pengambilan sekret cervix - -
5) Melakukan pengambilan urin
6) Melakukan pengambilan air ketubah
4
Melakukan Pemeriksaan laboratorium sederhana
a Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan meriksaan HB
2) Melakukan pemeriksaan Gol darah
5 Melakukan pemeriksaan urine
a Melakukan meriksaan urine otein
b Melakukan pemeriksaan urine reduksi
Penegakan diagnosa kebidanan
C
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
 1) Kasus Fisiotogis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah

2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah
b Bermasalah
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan
 ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TI
LAMA BARU Jml LAMA

- -
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:

1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah
b bermasalah
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah
2. Bermasalah
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
 - -
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology &
obstetri pada:
a Kasus sederhana
b kasus kecil
c Kasus sedang - -
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I -
- kala II -
- kala III -
- kala IV -
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru , KB sederhana,
hornal oral dan hormonal oral dan suntik dan KB -
AKDR
3) Kesehatan reproduksi remaja menopouse, -
klimaterium bayi
 ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TI
LAMA BARU Jml LAMA
b Bermasalah
1) Persaiinan -
- kala I -
- kala II -
- kala III -
- kala IV -

2) Ibu hami, ibu nifas, bayi baru lahir. KB sederhana

hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimaterium bayi,
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
3 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a Instrumentator tindakan bedah/ operasi
b Asisten tindakan bedah/ operasi
c Petugas on loop tindakan bedah/ operasi
d Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a individu
b kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah - -
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
 1 kasus fisiologis

- -
2 kasus patologis

- -
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien

pada :
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah
b b. Bermasalah - -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
 ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TI
LAMA BARU Jml LAMA

- -
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah
b Bermasalah - -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas - -
b Pengawas keliling
b Kepala ruangan
d Ketua Tim kebidanan - -
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas - -
b Penanggung jawab PUSTU
c
Koordinator KIA/ Rawat Inap Puskesmas dengan
perawatan
d Penanggung jawab tugas sore dan malam
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif

- -
b on call

- -
c sepi pasien
 - -
4 Melakukan tugas pada daerah/konflik/rawan/ daerah
penyakit menular
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
1 Membuat kantong persalinan
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
a individu di keluarga
b Keluarga
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
- -
keluarga/Masy/Kelp.
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan - -
b Kabupaten/Kota - -
 ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TI
LAMA BARU Jml LAMA
5
Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko
kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada :
a Posyandu dan dasa wisma
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti - -
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
a Tingkat Desa/ Kecamatan
b Tingkat Kabupaten/ Kota - -
8
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a Lintas program di tin kat desa
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan - -
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal - -
JUMLAH - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
- -
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku - -
b dalam karya
bentuktulis/karya
makalah ilmiah berupa tinjauan - -
Membuat
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid.
3 kebidanan yg dipublikasikan.
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - -
a secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI - -
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku - -
b Dalam bentuk makalah - -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan
- -
yg disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
- -
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan
Yg dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional - -
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan
yg tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
- -
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam - -
penerbitan diidababbidang keb
 ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TI
LAMA BARU Jml LAMA
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan - -
D
Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid - -
JUMLAH - - - -
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan dibidang
kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai. - -
B Peran serta dalam seminar / lokakarya dibidang
kebidanan
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran - -
b Pembahas moderator /narasumber - -
c Peserta - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua - -
b Anggota - -
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus - -
b Anggota - -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a Ketua/Wakil Ketua - -
b Anggota - -
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV - -
b Sarjanan Muda/ Diploma III - -
c Diploma II - -
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
 Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun - -
b 20 (dua puluh) tahun - -
c 10 (sepuluh) tahun - -
JUMLAH PENUNJANG - - - -
JUMLAH UTAMA - - - -

ANGKA KREDIT MENURUT

No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TI
LAMA BARU Jml LAMA
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -

ANGKA KREDIT MENURUT

No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TI
LAMA BARU Jml LAMA
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DIATAS/ DIBAWAH - - - -
JUMLAH PENUNJANG - - - - -
JUMLAH UTAMA - - - - -
TOTAL - - - - -
LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan kebidanan
2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan pengembangan profe
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang Tugas Kebidanan

IV
CATATAN PEJABAT PENGUSUL Trenggalek, 31 Desember 2015
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

Trenggalek, 31 Desember 2015

---------------------------------------
NIP.
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
Trenggalek, 31 Desember 2015

-------------------------------------
NIP.
MBER 2015

UT
TIM PENILAI
BARU Jml

- -
- -
UT
TIM PENILAI
BARU Jml
UT
TIM PENILAI
BARU Jml
UT
TIM PENILAI
BARU Jml
UT
TIM PENILAI
BARU Jml
UT
TIM PENILAI
BARU Jml

- -
UT
TIM PENILAI
BARU Jml

- -
 -
- -

UT
TIM PENILAI
BARU Jml

UT
TIM PENILAI
BARU Jml
0%)

-
- -
- -
- -
2015

2 001

2015

r 2015

----------
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN JANUAR

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan 2 2 2 3 2
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 2 2 2 3 2
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 2 2 2 3 2
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan
2 2 2 3 2
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan 2 2 2 3 2
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana 10 10 10 15 10
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan 2 2 2 3 2
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
NUARI 0

0
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

0.861
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

2 3 2 3 3 2 2 2 3 3 3 2 41 0.205
-
-

2 3 2 3 3 2 2 2 3 3 3 2 41 0.041

2 3 2 3 3 2 2 2 3 3 3 2 41 0.041
-

-
- -
- -
-

-
-

2 3 2 3 3 2 2 2 3 3 3 2 41 0.041
-

-
-
2 3 2 3 3 2 2 2 3 3 3 2 41 0.041
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
10 15 10 15 15 10 10 10 15 15 15 10 205 0.410
-
-
-
-
2 3 2 3 3 2 2 2 3 3 3 2 41 0.082
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.861

Trenggalek, 31 Januari 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

0.861

Trenggalek, 31 Januari 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN PEBRUA

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
BRUARI 0

0
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 29 Pebruari 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 29 Pebruari 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN MARE

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
MARET 0

0
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH
JML
A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Maret 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Maret 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN APRIL

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
APRIL 0

0
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 April 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 April 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN ME

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
MEI 0

0
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Mei 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Mei 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN JUNI

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
0

0
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 Juni 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 Juni 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN JUL

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
JULI 0

0
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Juli 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Juli 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN AGUSTU

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
GUSTUS 0

0
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Agustus 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Agustus 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN SEPTEM

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
PTEMBER 0

0
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 September 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 September 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN OKTOB

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
KTOBER 0

0
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Oktober 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Oktober 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN NOPEM

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Butir kegiatan jenjang jabatan dibawah :

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
OPEMBER 0

0
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 Nopember 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 30 Nopember 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN DESEMB

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam
b on call 0.04 Tiap kali
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalam bentuk makalah 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

PARAF ATASAN

MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
- -
4 -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH -

PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
ESEMBER 0

0
UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK P-1
KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK

-
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
-
-

- -

- -
-

-
- -
- -
-

-
-

- -
-

-
-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
-
-

- -

-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
-
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -

-
- -
-
- -
- -
- -
-
-
-

- -

-
- -
- -
-

- -

-
- -

-
- -
- -
-

-
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -

-
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

-
- -
- -

- -
- -

- -

-
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

-
- -
-
-
- -
-
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-
-
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

(100%)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Desember 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

Trenggalek, 31 Desember 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYA
TAHUN 0

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.005 kegiatan 41 - - -
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan
0.01
10 kegiatan 41 - - -
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b
0.01
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 41 - - -
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
3) Melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 klien/ pasien - - - -
4) Melakukan pengambilan sekret cervix 0.003 klien/ pasien - - - -
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.01 10 kegiatan
41 - - -
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.01 10 kegiatan 41 - - -
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 rencana 205 - - -
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan 41 - - -
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 kegiatan - - - -
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang 0.005 kegiatan - - - -
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 10 kegiatan - - - -
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 0.006 klien/ pasien - - - -
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 klien/ pasien - - - -
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.05 10 rujukan - - - -
2 kasus patologis 0.2 10 rujukan - - - -
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada

:
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 0.06 10 laporan - - - -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan - - - -
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 0.05 10 laporan - - - -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 laporan - - - -
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas 0.01 tiap semester - - - -
d Ketua Tim kebidanan 0.007 tiap semester - - - -
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas 0.008 tiap semester - - - -
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.16 tiap 8 jam - - - -
b on call 0.04 Tiap kali - - - -
c sepi pasien 0.1600 tiap 8 jam - - - -
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. 0.05 laporan - - - -
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan 0.03 laporan - - - -
b Kabupaten/Kota 0.03 laporan - - - -
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat 0.05 laporan - - - -
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota 0.03 laporan - - - -
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03 laporan - - - -
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 laporan - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional - - - -
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah - - - -
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku - - - -
b dalam bentuk makalah 4 Naskah - - - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 Buku
secara nasional - - - -
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4 Naskah - - - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku - - - -
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg 2 Karya
disebarluaskan melalui media masa. - - - -
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 Naskah
atau ulasan - - - -
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku - - - -
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - - - -
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional - - - -
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - - - -
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb - - - -
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah - - - -
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya - - - -
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 0.3 2 jam pelajaran - - - -
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali - - - -
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali - - - -
c Peserta 1 tiap ali - - - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali - - - -
b Anggota 1 tia kali - - - -
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun - - - -
b Anggota 0.75 Tahun - - - -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun - - - -
b Anggota 0.75 Tahun - - - -
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah - - - -
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah - - - -
c Diploma II 3 ijazah - - - -
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan - - - -
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - -
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - -
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - - - - - -
2 - - - - - - -
3 - - - - - - -
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -
10 - - - - - - -
11 - - - - - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - - - - - -
2 - - - - - - -
3 - - - - - - -
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -
10 - - - - - - -
11 - - - - - - -
JUMLAH

MENGETAHUI
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
 Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMEST
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR
Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - - - - -
-
2 - - - - - -
-
3 - - - - - -
-
- -
4 - - - - -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

- -
1 - - - - -
2 - - - - - - -
3 - - - - - - -
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI,
Kepala Instalasi Rawat Inap

dr Wiji Kusbiyah
NIP. 19651220 200212 2 001
ELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
0
0
P-2

UNIT ORGANISASI : RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK

KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK
0.861
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH
JML JML JUMLAH
MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K Angka Kredit

- - 41 0.2050 - - - - - - - - 0.2050

- - 41 0.0410 - - - - - - - - 0.0410

- - 41 0.0410 - - - - - - - - 0.0410

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - 41 0.0410 - - - - - - - - 0.0410

- - 41 0.0410 - - - - - - - - 0.0410
 P-2
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH
JML JML JUMLAH
A.K A.K
MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES Angka Kredit

- - 205 0.4100 - - - - - - - - 0.4100

- - 41 0.0820 - - - - - - - - 0.0820

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
 P-2
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH
JML JML JUMLAH
A.K A.K
MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES Angka Kredit

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
 P-2
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH
JML JML JUMLAH
A.K A.K
MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES Angka Kredit

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
 P-2
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH
JML JML JUMLAH
A.K A.K
MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES Angka Kredit

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
 P-2
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH
JML JML JUMLAH
A.K A.K
MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES Angka Kredit

)
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

(100%)
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
0.861

Trenggalek, 31 Desember 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
N (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH
JML JML JUMLAH
MEI JUNI A.K JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K Angka Kredit

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
-

0.8610

Trenggalek, 31 Desember 2016

Yang membuat,

PATMIATI
NIP. 19660403 198903 2 013
 REKAPITULASI KEGIATAN BULANAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANA
TAHUN 0

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura AK=

I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
1. Sekolah Bidan /Diploma I : Ijazah - X 25 =
Kebidanan : X =
2. Diploma II Kebidanan : Ijazah X 40 =
3. Diploma III Kebidanan : Ijazah X 60 =
B
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam : Sertifikat X 15 =
2. Lamanya antara 41 - 960 jam : Sertifikat X 9 =
3. Lamanya antara 481 - 640 jam : Sertifikat X 6 =
4. Lamanya antara 161 - 480 jam : Sertifikat X 3 =
5. Lamanya antara 81 - 160 jam : Sertifikat 1 X 2 =
6. Lamanya antara 30 - 80 jam : Sertifikat X 1 =
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II : Sertifikat - X 1.5 =
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan : kegiatan 41 X 0.005 =
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan
: 10 kegiatan 41 X 0.01 =
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan
: 10 kegiatan 41 X 0.01 =
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat

3) Melakukan pengambilan sekret vagina : klien/ pasien - X 0.003 =

4) Melakukan pengambilan sekret cervix : klien/ pasien - X 0.003 =
C Penegakan diagnosa kebidanan
 1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian
pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan 41 X 0.01 =
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan : 10 kegiatan 41 X 0.01 =
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis

2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 rencana 205 X 0.02 =

F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan 41 X 0.02 =
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan - X 0.02 =
 3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang : kegiatan - X 0.005 =
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan - X 0.06 =
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah : klien/ pasien - X 0.006 =
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 klien/ pasien - X 0.013 =
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis : 10 rujukan - X 0.05 =
2 kasus patologis : 10 rujukan - X 0.2 =
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada :

1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah : 10 laporan - X 0.06 =
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 laporan - X 0.02 =
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah : 10 laporan - X 0.05 =
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 laporan - X 0.02 =
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas : tiap semester - X 0.01 =
d Ketua Tim kebidanan : tiap semester - X 0.007 =
2 Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas : tiap semester - X 0.008 =
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif : tiap 8 jam - X 0.16 =
b on call : Tiap kali - X 0.04 =
c sepi pasien : tiap 8 jam - X 0.1600 =
 M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. : laporan - X 0.05 =
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan kebidanan di
tingkat
a Desa/Kecamatan : laporan - X 0.03 =
b Kabupaten/Kota : laporan - X 0.03 =
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan
,kelompok kesehatan masyarakat : laporan - X 0.05 =
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan :
b Tingkat Kabupaten/ Kota : laporan - X 0.03 =
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan : laporan - X 0.03 =
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal : laporan - X 0.06 =
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan yang
dipublikasikan.

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional

: buku - X 12.5 =
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI : naskah - X 6 =
 2
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku : Bu ku - X 8 =
b dalam bentuk makalah : Naskah - X 4 =
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
: Buku - X 8 =

b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI : Naskah - X 4 =

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku : Buku - X 7.5 =
b Dalam bentuk makalah : Makalah - X 3.5 =
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg
disebarluaskan melalui media masa. : Karya - X 2 =
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan : Naskah - X 2.5 =
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional : buku - X 7 =
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI : Naskah - X 3.5 =

2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg

tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional
: buku - X 3 =

b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI : Naskah - X 1.5 =

3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan diidababbidang keb : Naskah - X 1.5 =

C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan : Naskah - X 2 =
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid : karya - X 5 =
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. : 2 jam pelajaran - X 0.3 =
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran : tia kali - X 3 =
b Pembahas moderator /narasumber : tia kali - X 2 =
c Peserta : tiap ali - X 1 =
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua : tia kali - X 1.5 =
b Anggota : tia kali - X 1 =
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus : Tahun - X 1 =
b Anggota : Tahun - X 0.75 =
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a Ketua/Wakil Ketua : Tahun - X 1 =
b Anggota : Tahun - X 0.75 =
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV : ijazah - X 5 =
b Sarjanan Muda/ Diploma III : ijazah - X 4 =
c Diploma II : ijazah - X 3 =
 F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana Karya
Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun : Penghargaan - X 3 =
b 20 (dua puluh) tahun : Penghargaan - X 2 =
c 10 (sepuluh) tahun : Penghargaan - X 1 =

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - : - - X - =
2 - : - - X - =
3 - : - - X - =
4 - : - - X - =

5 - : - - X - =
6 - : - - X - =
7 - : - - X - =
8 - : - - X - =
9 - : - - X - =
10 - : - - X - =
11 - : - - X - =

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%)
1 - : - - X - =
2 - : - - X - =
3 - : - - X - =
4 - : - - X - =
5 - : - - X - =
6 - : - - X - =
7 - : - - X - =
8 - : - - X - =
9 - : - - X - =
10 - : - - X - =
11 - : - - X - =

Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - : - - X -
2 - : - - X -
3 - : - - X -
 4 - : - - X -
5 - : - - X -
6 - : - - X -
7 - : - - X -
8 - : - - X -
9 - : - - X -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

1 - : - - X -
2 - : - - X -
3 - : - - X -
4 - : - - X -
5 - : - - X -
6 - : - - X -
7 - : - - X -
8 - : - - X -
JUMLAH

MENGETAHUI Trenggalek, 31 Desember 2016

Kepala Instalasi Rawat Inap Yang membuat

dr Wiji Kusbiyah PATMIATI

NIP. 19651220 200212 2 001 NIP. 19660403 198903 2 013
BIDANAN

2.861

-
-
-
-

-
-
-
-
2.00
-

0.205

0.041

0.041

-
-
0.041

0.041

0.410

0.082

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
 -
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
2.861
 LAMPIRAN III :
PERATURAN BERSAMA MENTE
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/X
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Dwi Joediastuti
NIP : 19640229 199011 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap
Unit kerja : RSUD dr. SOEDOMO
Menyatakan bahwa :

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol Angka
Keg. Kredit
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan kegiatan 41 0.005
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan
10 kegiatan 41 0.01
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 41 0.01
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat

3) Melakukan pengambilan sekret vagina klien/ pasien - 0.003

 4) Melakukan pengambilan sekret cervix klien/ pasien - 0.003
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian
pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 41 0.01
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 10 kegiatan 41 0.01
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rencana 205 0.02
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol Angka
Keg. Kredit
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 41 0.02
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan - 0.02
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang kegiatan - 0.005
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan - 0.06
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah klien/ pasien - 0.006
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/pasien - 0.013
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 10 rujukan - 0.05
2 kasus patologis 10 rujukan - 0.2
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada :

1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah 10 laporan - 0.06
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan - 0.02
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah 10 laporan - 0.05
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan - 0.02
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
 a Pengawas tiap semester - 0.01
d Ketua Tim kebidanan tiap semester - 0.007
2 Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas tiap semester - 0.008
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif tiap 8 jam - 0.16
b on call Tiap kali - 0.04
c sepi pasien tiap 8 jam - 0.1600
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
laporan - 0.05
keluarga/Masy/Kelp.
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan kebidanan di
tingkat
a Desa/Kecamatan laporan - 0.03
b Kabupaten/Kota laporan - 0.03
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol Angka
Keg. Kredit
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
laporan - 0.05
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran
serta masy.dalam masalah kebidanan
b Tingkat Kabupaten/ Kota laporan - 0.03
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan laporan - 0.03
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan - 0.06

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%) - - -
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol Angka
Keg. Kredit
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Trenggalek, 31 D
Kepala Instalasi

dr Dwi Joediastu
NIP. 19640229
 MENTERI KESEHATAN
PAGAWAIAN NEGARA
ES/PB/XII/2008

ER 2008

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit

0.205

0.041

0.041

-
 -

0.041

0.041

0.410
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit

0.082

-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-
-

-
-
 Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit

-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

(100%)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
-
-
-
-
-
0.861

ek, 31 Desember 2016

nstalasi Rawat Inap

9640229 199011 2 001

 LAMPIRAN IV :
PERATURAN BERSAMA MEN
DAN KEPALA BDAN KEPAGA
NOMOR : 1110/MENKES/P
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Dwi Joediastuti
NIP : 19640229 199011 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap
Unit kerja : RSUD dr. SOEDOMO
Menyatakan bahwa :

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Tanggal Hasil Vol
Keg.
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan yang
dipublikasikan.

a
buku -
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah -
2
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Bu ku -
b dalam bentuk makalah Naskah -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
Buku -
nasional
 b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI Naskah -
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Buku -
b Dalam bentuk makalah Makalah -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg
Karya -
disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
Naskah -
ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku -
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah -

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :

Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Tanggal Hasil Vol
Keg.
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

buku -
nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah -
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam Naskah -
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan Naskah -
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid karya -
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
TRENGGALEK
Kepala Instala

dr Dwi Joedia
NIP.
N BERSAMA MENTERI KESEHATAN
A BDAN KEPAGAWAIAN NEGARA
1110/MENKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

PROFESI

t Inap

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka Angka
fisik
Kredit Kredit

12.5 -
163
6 - 164

8 - 165
4 - 166

8 -
167
 4 - 168

7.5 - 169
3.5 - 170
2 -
171
2.5 -
172

7 - 173
3.5 - 174

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka Angka
fisik
Kredit Kredit

3 -
175
1.5 - 176
1.5 -
177

2 - 178

5 - 179
0.000

TRENGGALEK 0 81.500
Kepala Instalasi Rawat Inap OK

dr Dwi Joediastuti
19640229 199011 2 001
 LAMPIRAN V :
PERATURAN BERSAMA MEN
DAN KEPALA BDAN KEPAGA
NOMOR : 1110/MENKES/P
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Dwi Joediastuti
NIP : 19640229 199011 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap
Unit kerja : RSUD dr. SOEDOMO
Menyatakan bahwa :

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Telah melakukan kegiatan tugas penunjang kebidanan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol
Keg.
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
2 jam
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. -
pelajaran
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran tia kali -
b Pembahas moderator /narasumber tia kali -
c Peserta tiap ali -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua tia kali -
b Anggota tia kali -
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus Tahun -
 b Anggota Tahun -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a Ketua/Wakil Ketua Tahun -
b Anggota Tahun -

E Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang tugasnya

a Sarjana S1/Diploma IV ijazah -
b Sarjanan Muda/ Diploma III ijazah -
c Diploma II ijazah -
F Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana Karya
Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun Penghargaan -
b 20 (dua puluh) tahun Penghargaan -

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas kebidanan, sebagai berikut :

Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol
Keg.
c 10 (sepuluh) tahun Penghargaan -
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
TRENGGALEK
Kepala Instala

dr Dwi Joedia
NIP.
N BERSAMA MENTERI KESEHATAN
A BDAN KEPAGAWAIAN NEGARA
1110/MENKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

ANAN

t Inap

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka Angka
fisik
Kredit Kredit

0.3 - 180

3 - 181
2 - 182
1 - 183

1.5 - 184
1 - 185

1 - 186
 0.75 - 187

1 - 188
0.75 - 189

5 - 190
4 - 191
3 - 192

3 - 193
2 - 194

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka Angka
fisik
Kredit Kredit
1 - 195
30.300 0.000

TRENGGALEK 0 30.300
Kepala Instalasi Rawat Inap OK

dr Dwi Joediastuti
19640229 199011 2 001
 LAMPIRAN V :
PERATURAN BERSAMA MENTE
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/X
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 200

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Dwi Joediastuti
NIP : 19640229 199011 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap
Unit kerja : RSUD dr. SOEDOMO
Menyatakan bahwa :

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Tanggal Hasil Vol Angka
Keg. Kredit
I PENDIDIKAN
B
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat - 15
2. Lamanya antara 41 - 960 jam Sertifikat - 9
3. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat - 6
4. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat - 3
5. Lamanya antara 81 - 160 jam 21-29/01/2016 Sertifikat 1 2
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat - 1
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II Sertifikat - 1.5
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Trenggalek, 31 D
Kepala Instalasi R

dr Dwi Joediastu
NIP. 19640229
 A MENTERI KESEHATAN
EPAGAWAIAN NEGARA
KES/PB/XII/2008

BER 2008

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit

-
-
-
-
2
-

-
2.000
ek, 31 Desember 2013
nstalasi Rawat Inap

9640229 199011 2 001

 LAMPIRAN V :
PERATURAN BERSAMA MEN
DAN KEPALA BDAN KEPAGA
NOMOR : 1110/MENKES/P
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Dwi Joediastuti
NIP : 19640229 199011 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap
Unit kerja : RSUD dr. SOEDOMO
Menyatakan bahwa :

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura
Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut :
Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Tanggal Hasil Vol
Keg.
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
1. Sekolah Bidan /Diploma I Ijazah -
Kebidanan -
2. Diploma II Kebidanan Ijazah -
3. Diploma III Kebidanan Ijazah -
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
TRENGGALEK
Kepala Instala

dr Dwi Joedia
NIP.
N BERSAMA MENTERI KESEHATAN
A BDAN KEPAGAWAIAN NEGARA
1110/MENKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

ELATIHAN

t Inap

Jumlah
Ket/ Bukti
Angka Angka
fisik
Kredit Kredit

25 -
-
40 -
60 -
-

TRENGGALEK 0
Kepala Instalasi Rawat Inap OK

dr Dwi Joediastuti
19640229 199011 2 001
 LAMPIRAN 11-A
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN PENYELIA
NOMOR :

Instansi : RSUD Masa Penilaian : JANUARI s/d DESEMBER

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : PATMIATI
2 NIP : 19660403 198903 2 013
3 Nomor Seri Kartu Pegawai : -
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek, 04 Maret 1966
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6
Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya : D-III Kebidanan;
Pangkat/ Golongan Penata Tk. I / III-d
7 Jabatan Bidan/TMT : Bidan Penyelia
8 Masa Kerja Golongan lama :
9 Masa Kerja Golongan Baru :
10 Unit Kerja : Ruang Sakura
II UNSUR YANG DINLAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TI
LAMA BARU Jml LAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
1 Sekolah Bidan /Diploma I Kebidanan - -
2 Diploma II Kebidanan - -
3 Diploma III Kebidanan - -
JUMLAH - - - -
B Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP)

1 Lamanya lebih dari 960 jam - -

2 Lamanya antara 41 - 960 jam - -
 3 Lamanya antara 481 - 640 jam - -
4 Lamanya antara 161 - 480 jam - -
5 Lamanya antara 81 - 160 jam 2 2
6 Lamanya antara 30 - 80 jam - -
C Pendidikan dan pelatihan pra jabatan - -
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II - -
JUMLAH - 2 2 -
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan

0.205 0.205
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah
 ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TI
LAMA BARU Jml LAMA
2) Bermasalah
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan

0.041 0.041
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan

0.041 0.041
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat

1) Melakukan pengambilan darah tepi

2) Melakukan pengambilan darah vena
3) Melakukan pengambilan sekret vagina - -
4) Melakukan pengambilan sekret cervix - -
5) Melakukan pengambilan urin
6) Melakukan pengambilan air ketubah
4
Melakukan Pemeriksaan laboratorium sederhana
a Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan meriksaan HB
2) Melakukan pemeriksaan Gol darah
5 Melakukan pemeriksaan urine
a Melakukan meriksaan urine otein
b Melakukan pemeriksaan urine reduksi
Penegakan diagnosa kebidanan
C
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
 1) Kasus Fisiotogis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah

2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

0.041 0.041
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah
b Bermasalah
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan
 ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TI
LAMA BARU Jml LAMA

0.041 0.041
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:

1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah
b bermasalah
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

0.410 0.410
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah
2. Bermasalah
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

0.082 0.082
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
 3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology &
obstetri pada:
a Kasus sederhana
b kasus kecil
c Kasus sedang - -
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I -
- kala II -
- kala III -
- kala IV -
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru , KB sederhana,
hornal oral dan hormonal oral dan suntik dan KB -
AKDR
3) Kesehatan reproduksi remaja menopouse, -
klimaterium bayi
 ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TI
LAMA BARU Jml LAMA
b Bermasalah
1) Persaiinan -
- kala I -
- kala II -
- kala III -
- kala IV -

2) Ibu hami, ibu nifas, bayi baru lahir. KB sederhana

hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimaterium bayi,
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
3 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a Instrumentator tindakan bedah/ operasi
b Asisten tindakan bedah/ operasi
c Petugas on loop tindakan bedah/ operasi
d Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a individu
b kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah - -
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
 1 kasus fisiologis

- -
2 kasus patologis

- -
J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien

pada :
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah
b b. Bermasalah - -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
 ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TI
LAMA BARU Jml LAMA

- -
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah
b Bermasalah - -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

- -
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas - -
b Pengawas keliling
b Kepala ruangan
d Ketua Tim kebidanan - -
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas - -
b Penanggung jawab PUSTU
c
Koordinator KIA/ Rawat Inap Puskesmas dengan
perawatan
d Penanggung jawab tugas sore dan malam
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif

- -
b on call

- -
c sepi pasien
 - -
4 Melakukan tugas pada daerah/konflik/rawan/ daerah
penyakit menular
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
1 Membuat kantong persalinan
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
a individu di keluarga
b Keluarga
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
- -
keluarga/Masy/Kelp.
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan - -
b Kabupaten/Kota - -
 ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TI
LAMA BARU Jml LAMA
5
Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko
kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada :
a Posyandu dan dasa wisma
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti - -
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
a Tingkat Desa/ Kecamatan
b Tingkat Kabupaten/ Kota - -
8
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a Lintas program di tin kat desa
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan - -
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal - -
JUMLAH - 0.8610 0.8610 -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.

a
- -
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku - -
b dalam karya
bentuktulis/karya
makalah ilmiah berupa tinjauan - -
Membuat
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid.
3 kebidanan yg dipublikasikan.
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - -
a secara nasional
b Dlm majalah
Membuat ilmiah yg diakui
karya tulis/karya ilmiaholeh LIPI atau ulasan
berupa - -
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku - -
 b Dalam bentuk makalah - -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan
- -
yg disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
- -
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan
Yg dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional - -
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan
yg tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
- -
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam - -
penerbitan diidababbidang keb
 ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TI
LAMA BARU Jml LAMA
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan - -
D
Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid - -
JUMLAH - - - -
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan dibidang
kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai. - -
B Peran serta dalam seminar / lokakarya dibidang
kebidanan
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran - -
b Pembahas moderator /narasumber - -
c Peserta - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua - -
b Anggota - -
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus - -
b Anggota - -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a Ketua/Wakil Ketua - -
b Anggota - -
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV - -
b Sarjanan Muda/ Diploma III - -
c Diploma II - -
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
 a 30 (tiga puluh ) ahun - -
b 20 (dua puluh) tahun - -
c 10 (sepuluh) tahun - -
JUMLAH PENUNJANG - - - -
JUMLAH UTAMA - 2.861 2.861 -

ANGKA KREDIT MENURUT

No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TI
LAMA BARU Jml LAMA
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -

ANGKA KREDIT MENURUT

No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TI
LAMA BARU Jml LAMA
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
JUMLAH BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DIATAS/ DIBAWAH - - - -
JUMLAH PENUNJANG - - - - -
JUMLAH UTAMA - 2.861 - 2.861 -
TOTAL - 2.861 - 2.861 -
LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan kebidanan
2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan pengembangan profe
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang Tugas Kebidanan

IV
CATATAN PEJABAT PENGUSUL TRENGGALEK
Kepala Instalasi Rawat Inap

Trenggalek, 31 Desember 2013

dr Dwi Joediastuti
NIP. 19640229 199011 2 001

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

TRENGGALEK

---------------------------------------
NIP.
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
TRENGGALEK

-------------------------------------
NIP.
MBER 0

UT
TIM PENILAI
BARU Jml

- -
- -
UT
TIM PENILAI
BARU Jml
UT
TIM PENILAI
BARU Jml
UT
TIM PENILAI
BARU Jml
UT
TIM PENILAI
BARU Jml
UT
TIM PENILAI
BARU Jml

- -
UT
TIM PENILAI
BARU Jml

- -
 -
- -

UT
TIM PENILAI
BARU Jml

UT
TIM PENILAI
BARU Jml
0%)

-
- -
- -
- -
 0

2 001

----------
 REKAPITULASI KEGIATAN BULANAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDA
TAHUN 0

NAMA : PATMIATI
NIP : 19660403 198903 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III-d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Ruang Sakura

I PENDIDIKAN 2013 2014 2015

A Pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
1. Sekolah Bidan /Diploma I : Ijazah - - -
Kebidanan : - - -
2. Diploma II Kebidanan : Ijazah - - -
3. Diploma III Kebidanan : Ijazah - - -
B
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam : Sertifikat - - -
2. Lamanya antara 41 - 960 jam : Sertifikat - - -
3. Lamanya antara 481 - 640 jam : Sertifikat - - -
4. Lamanya antara 161 - 480 jam : Sertifikat - - -
5. Lamanya antara 81 - 160 jam : Sertifikat - - -
6. Lamanya antara 30 - 80 jam : Sertifikat - - -
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II : Sertifikat - - -
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan : kegiatan - - -
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan
: 10 kegiatan - - -
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan
: 10 kegiatan - - -
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat

3) Melakukan pengambilan sekret vagina : klien/ pasien - - -

4) Melakukan pengambilan sekret cervix : klien/ pasien - - -
C Penegakan diagnosa kebidanan
 1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian
pada :
1) Kasus Fisiotogis
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan - - -
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan : 10 kegiatan - - -
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis

2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 rencana - - -

F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan - - -
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan - - -
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada:
c Kasus sedang : kegiatan - - -
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan - - -
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis

2) Bermasalah : klien/ pasien - - -

b 10 klien/
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : pasien
- - -

I Rujukan asuhan kebidanan

Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis : 10 rujukan - - -
2 kasus patologis : 10 rujukan - - -
J Evaluasi asuhan kebidanan - - -
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada :

1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah : 10 laporan - - -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 laporan - - -
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah : 10 laporan - - -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 laporan - - -
L Pengelolaan pelayanan asuhan
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas : tiap semester - - -
d Ketua Tim kebidanan : tiap semester - - -
2 Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas : tiap semester - - -
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif : tiap 8 jam - - -
b on call : Tiap kali - - -
c sepi pasien : tiap 8 jam - - -
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. : laporan - - -
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan kebidanan di
tingkat
a Desa/Kecamatan : laporan - - -
b Kabupaten/Kota : laporan - - -
6 Melakukan pembinaan pada :
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan
,kelompok kesehatan masyarakat : laporan - - -
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan :
b Tingkat Kabupaten/ Kota : laporan - - -
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan : laporan - - -
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal : laporan - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan yang
dipublikasikan.

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional

: buku - - -
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI : naskah - - -
2
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku : Bu ku - - -
b dalam bentuk makalah : Naskah - - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. kebidanan yg
dipublikasikan.
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
: Buku - - -

b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI : Naskah - - -

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku : Buku - - -
b Dalam bentuk makalah : Makalah - - -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yg
disebarluaskan melalui media masa. : Karya - - -
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan : Naskah - - -
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan Yg
dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional : buku - - -
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI : Naskah - - -

2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg

tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional
: buku - - -
 b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI : Naskah - - -
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan diidababbidang keb : Naskah - - -

C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan : Naskah - - -
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid : karya - - -
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yg berkaitan dg dibidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. : 2 jam pelajaran - - -
B Peran serta dlm seminar / lokakarya dibidang kebidn
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran : tia kali - - -
b Pembahas moderator /narasumber : tia kali - - -
c Peserta : tiap ali - - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua : tia kali - - -
b Anggota : tia kali - - -
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus : Tahun - - -
b Anggota : Tahun - - -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a Ketua/Wakil Ketua : Tahun - - -
b Anggota : Tahun - - -
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV : ijazah - - -
b Sarjanan Muda/ Diploma III : ijazah - - -
c Diploma II : ijazah - - -
 F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana Karya
Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun : Penghargaan - - -
b 20 (dua puluh) tahun : Penghargaan - - -
c 10 (sepuluh) tahun : Penghargaan - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya dalam satu jabatan (80%)
1 - : - - - -
2 - : - - - -
3 - : - - - -
4 - : - - - -
- - -

- - -
5 - : - - - -
6 - : - - - -
7 - : - - - -
8 - : - - - -
9 - : - - - -
10 - : - - - -
11 - : - - - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya dalam satu jabatan (100%)
1 - : - - - -
2 - : - - - -
3 - : - - - -
4 - : - - - -
5 - : - - - -
6 - : - - - -
7 - : - - - -
8 - : - - - -
9 - : - - - -
10 - : - - - -
11 - : - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan DUA tingkat diatasnya dalam satu jabatan (50%)
1 - : - - - -
2 - : - - - -
3 - : - - - -
4 - : - - - -
5 - : - - - -
6 - : - - - -
7 - : - - - -
8 - : - - - -
9 - : - - - -

Jabfung TERAMPIL Melakukan kegiatan Jabfung AHLI (20%)

1 - : - - - -
2 - : - - - -
3 - : - - - -
4 - : - - - -
5 - : - - - -
6 - : - - - -
7 - : - - - -
8 - : - - - -
JUMLAH
MENGETAHUI TRENGGALEK
Kepala Instalasi Rawat Inap Yang membuat

dr Wiji Kusbiyah PATMIATI

NIP. 19651220 200212 2 001 NIP. 19660403 198903
KEBIDANAN

0 TOTAL

- = -
- = -
- = -
- = -

- = -
- = -
- = -
- = -
2.00 = 2.00
- = -

- = -

0.21 = 0.21

0.04 = 0.04

0.04 = 0.04

- = -
- = -
0.04 = 0.04

0.04 = 0.04

0.41 = 0.41

0.08 = 0.08

- = -

- = -
- = -

- = -

- = -

- = -
- = -
- = -

- = -
- = -

- = -
- = -

- = -
- = -

- = -

- = -
- = -
- = -
- = -

- = -
- = -

- = -

- = -

- = -
- = -
- = -
- = -

- = -
- = -

- = -

- = -

- = -
- = -

- = -

- = -

- = -
- = -

- = -
- = -

- = -

- = -

- = -

- = -

- = -
- = -
- = -

- = -
- = -

- = -
- = -

- = -
- = -

- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -

- = -
- = -
- = -
- = -
- = -

- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -

- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
 - = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -

- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
2.861
0

3 198903 2 013
 DUPAK JABFUNG BIDAN PENYELIA
DUPAK TAHUN 2013 DUPAK TAHUN 2014 DUPAK TAHUN 2015
P-1 KEGIATAN P-2 SEMESTER P-1 KEGIATAN P-2 SEMESTER P-1 KEGIATAN P-2 SEMESTER

1 JAN 1 JAN 1 JAN

2 PEBR REKAP-SEMESTER 2 PEBR REKAP-SEMESTER 2 PEBR REKAP-SEMESTER
3 MARET 3 MARET 3 MARET
4 APRIL LAMP-III : YAN. KEBIDANAN 4 APRIL LAMP-III : YAN. KEBIDANAN 4 APRIL LAMP-III : YAN. KEBIDANAN
5 MEI 5 MEI 5 MEI
6 JUNI LAMP-IV : PENG.PROFESI 6 JUNI LAMP-IV : PENG.PROFESI 6 JUNI LAMP-IV : PENG.PROFESI
7 JULI 7 JULI 7 JULI
8 AGUS LAMP-V : PENUNJANG 8 AGUS LAMP-V : PENUNJANG 8 AGUS LAMP-V : PENUNJANG
9 SEPT 9 SEPT 9 SEPT
10 OKT LAMP-VI : IKUT DIKLAT 10 OKT LAMP-VI : IKUT DIKLAT 10 OKT LAMP-VI : IKUT DIKLAT
11 NOP 11 NOP 11 NOP
12 DES LAMP-VI :DIDIK 12 DES LAMP-VI :DIDIK 12 DES LAMP-VI :DIDIK

HASIL DUPAK HASIL DUPAK HASIL DUPAK

Kegiatan Utama - Kegiatan Utama - Kegiatan Utama
Kegiatan Penunjang - Kegiatan Penunjang - Kegiatan Penunjang
TOTAL - TOTAL - TOTAL

REKAP-DUPAK 2.861
 SEMESTER

AP-SEMESTER

P-III : YAN. KEBIDANAN

P-IV : PENG.PROFESI

P-V : PENUNJANG

P-VI : IKUT DIKLAT

P-VI :DIDIK

UPAK
-
-
-
 NAMA NIP KARPEG

ALDILA IRMAYANTI 19870408 201001 2 013 -

ATMANANI ARWATI 19850409 201001 2 022 -
AULIA ANANDA DEWI 19811224 200903 2 007 P. 383221
ERWIN IKA WAHYUNI 19870626 201001 2 013 P. 470608
RIKE CANDRA PUSPITASARI, A.Md.Keb. 19850402 201001 2 017 P. 470626
YENI IRAWATI A.Md.Kep 19820604 201001 2 027 -
Andik Yuliastanto, S.Kep.Ns. 19730716 199603 1 001 -
Susi Puji Lestari 19790303 200701 2 009 -
VEVI AGUSTINA 19800816 201001 2 005 -
PATMIATI 19660403 198903 2 013 -
dr Dwi Joediastuti 19640229 199011 2 001 -
dr Kristyo S 19630601 198903 1 012 -
dr Wiji Kusbiyah 19651220 200212 2 001 -
dr Agus Dahana Sp.PD FINASIM 19670206 200904 1 001 -
dr
ANISA SURYA ASTUTI 19840616 201101 2 011 -
SRI MULYANDARI A.Md.Kep 19760325 200604 2 016 -
SRI ISMINI 19661021 198903 2 009 E. 536398

drg. WIDARBO 19530113 198111 1 003 -

SUPRATI, SST 19691011 199303 2 013 -

Trenggalek, 31 Januari
Trenggalek, 28 Pebruari
Trenggalek, 31 Maret
Trenggalek, 30 April
Trenggalek, 31 Mei
Trenggalek, 30 Juni
Trenggalek, 31 Juli
Trenggalek, 31 Agustus
Trenggalek, 30 September
Trenggalek, 31 Oktober
Trenggalek, 30 Nopember
Trenggalek, 31 Desember
 GO
TTL PENDIDIKAN P2B TMT
L.
Kediri, 08 April 1987 D III KEBIDANAN Pengatur 01 Januari 2010
Tulungagung, 09 April 1985 D III KEBIDANAN Pengatur Tk.I III-a 01 Oktober 2015
Kediri, 24 Desember 1981 D IV KEBIDANAN Penata Muda III-c 01 Oktober 2015
Trenggalek, 26 Juni 1987 D III KEBIDANAN Pengatur III-a 01 Oktober 2015
Tulungagung, 02 April 1985 D III KEBIDANAN Pengatur Tk I III-a 01 Oktober 2015
D III KEPERAWATAN Pengatur Tk I III-a 01 Oktober 2015

Trenggalek, 03 Maret 1979 D III KEPERAWATAN

Penata Tk l III-D 30 September 2009

Pembina Tk I IV-b
-
-

D III KEBIDANAN

Trenggalek, 21 Oktober 1966 D III KEBIDANAN Penata III-c

IV-c 01 April 2010

01 April 2012
III-c

2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017

Trenggalek, 29 Pebruari

#NAME?
 JBT TH BL UNIT KERJA

BIDAN PELAKSANA RUANG SAKURA

BIDAN PELAKSANA LANJUTAN 5 RUANG SAKURA
BIDAN PELAKSANA LANJUTAN 1 10 RUANG SAKURA
BIDAN PELAKSANA LANJUTAN 5 0 RUANG SAKURA
BIDAN PELAKSANA LANJUTAN 6 3 RUANG SAKURA
PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN RUANG HEMODIALISA

18 Tahun 07 Bulan
- Kepala Instalasi Rawat Inap
Kepala Instalasi Rawat Inap
Kepala Instalasi Rawat Inap

BIDAN PENYELIA RUANG SAKURA

Pembina Utama Muda

Penata
 INSTANSI

RSUD dr. SOEDOMO Gol. P2 B

RSUD dr. SOEDOMO II-a Pengatur Muda
RSUD dr. SOEDOMO II-b Pengatur Muda Tk.I
RSUD dr. SOEDOMO II-c Pengatur
RSUD dr. SOEDOMO II-d Pengatur Tk.I
III-a Penata Muda
III-b Penata Muda Tk.I
III-c Penata
III-d Penata Tk.I
IV-a Pembina
RSUD dr. SOEDOMO IV-B Pembina Tk.I
RSUD dr. SOEDOMO IV-C Pembina Utama Muda

RSUD dr. SOEDOMO

 D III Keperawatan D IV KEPERAWATAN
PERAWAT PELAKSANA PEMULA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN PERAWAT PERTAMA
PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN PERAWAT PERTAMA
PERAWAT PENYELIA PERAWAT MUDA
PERAWAT PENYELIA PERAWAT MUDA
PERAWAT MADYA
PERAWAT MADYA
PERAWAT MADYA